穆杰 彭靜 白羽

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州450000

手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）方法之一，但患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)激障礙表現(xiàn)明顯，術(shù)后腰椎功能和生活質(zhì)量恢復(fù)并不理想?？焖倏祻?fù)外科亦稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS），其起源于胃癌、直腸癌擇期手術(shù)，旨在促進(jìn)患者快速康復(fù)［1］。而隨著ERAS理念的推行和使用，其缺乏多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)及提升的弊端逐漸顯露，不能合理優(yōu)化各學(xué)科資源，導(dǎo)致其應(yīng)用效果不佳［2］。本文旨在探討“MDT+ERAS”模式在改善LDH患者術(shù)后Oswestry功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月至2019年2月收治的102例LDH術(shù)后患者，隨機(jī)分為觀察組（n=52）和對(duì)照組（n=50）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30~60歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）等級(jí)≤3級(jí)；③患者經(jīng)3個(gè)月藥物正規(guī)治療后無效，行腰椎髓核摘除者；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往長(zhǎng)期使用抗凝藥物者；②骨質(zhì)疏松及其他嚴(yán)重骨類疾病者；③合并焦慮癥、抑郁癥者；④心肺功能異常者；⑤不愿意與醫(yī)務(wù)人員交流溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用ERAS康復(fù)模式。術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士與患者面對(duì)面溝通交流，實(shí)施硬膜外麻醉前12h使用低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥廠，注冊(cè)證號(hào)H20140280，規(guī)格：0.4mL：4250IUa），術(shù)后12h開始使用低分子肝素至術(shù)后4周。術(shù)后正常飲食，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。

1.3.2 觀察組采用“MDT+ERAS”康復(fù)模式。建立“MDT+ERAS”康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)生、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理療師、康復(fù)師組成，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、患者評(píng)估和分工，主管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師和麻醉師負(fù)責(zé)身體評(píng)估及診療，包括手術(shù)方案和術(shù)后注意事項(xiàng)等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理評(píng)估、術(shù)前宣教及健康教育；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)支持；心理醫(yī)生評(píng)估患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度，并采取干預(yù)措施降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；康復(fù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況和功能評(píng)估制定康復(fù)計(jì)劃。兩組患者均連續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及生活質(zhì)量情況。（1）Oswestry功能障礙指數(shù)有10個(gè)條目，每個(gè)條目總分5分，若10個(gè)條目都回答了，則積分為：實(shí)際得分/50×100%，若回答了9個(gè)條目，則積分為：實(shí)際得分/45×100%，得分越高患者功能障礙越明顯［3］。（2）使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表評(píng)估患者回避/麻木癥狀、再體驗(yàn)癥狀、警覺性增高癥狀3個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高患者應(yīng)激障礙越明顯［4］。（3）使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI-74）通過評(píng)估患者心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和軀體功能評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)比較 術(shù)前，兩組Oswestry功能障礙指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)均降低，且觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)比較（%，±s）

表2 兩組患者術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)比較（%，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 52 71.28±6.68 19.89±2.52* 11.87±1.01*對(duì)照組 50 71.65±6.12 22.10±1.38* 13.78±1.36*t 0.292 5.521 8.028 P 0.771 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分比較 觀察組回避/麻木癥狀、再體驗(yàn)癥狀、警覺性增高癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分比較（分，±s）

組別 n回避/麻木癥狀 再體驗(yàn)癥狀 警覺性增高癥狀 總分觀察組52 14.50±3.15 8.41±2.62 7.58±2.04 30.62±6.73對(duì)照組50 17.66±5.28 11.84±3.67 10.60±2.21 40.45±10.74 t 3.653 5.414 7.164 5.514 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74量表評(píng)分比較 治療后，兩組患者心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和軀體功能評(píng)分與治療前比較均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。療前，兩組患者心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和軀體功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治

表4 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74量表評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

組別 n 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài) 軀體功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 43.00±5.43 62.52±8.20* 35.42±5.05 49.64±7.06* 46.51±8.24 53.42±8.25* 38.48±5.56 59.31±7.68*對(duì)照組 50 43.41±5.62 55.65±7.67* 36.06±5.20 44.12±6.31* 46.46±7.68 47.35±8.64* 39.00±5.26 51.65±7.14*t 0.374 4.372 0.630 4.167 0.032 3.626 0.485 5.219 P 0.709 <0.001 0.530 <0.001 0.975 0.001 0.628 <0.001

3 討論

ERAS是在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下為減輕術(shù)后應(yīng)激創(chuàng)傷促進(jìn)患者快速康復(fù)的外科康復(fù)理念。近年來，隨著康復(fù)理念的增強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于胃腸外科、泌尿外科等并取得顯著效果，但同時(shí)也存在不能整合多學(xué)科資源，不能高效配制資源等不足。MDT模式可促進(jìn)臨床各學(xué)科間診療技術(shù)優(yōu)勢(shì)的提升和互補(bǔ)，提高干預(yù)效率，實(shí)現(xiàn)可利用資源最大化，從而為患者提供高質(zhì)量、高效、連續(xù)、便捷的服務(wù)。

“MDT+ERAS”康復(fù)模式能促進(jìn)臨床各專科之間、臨床與醫(yī)技科室之間交流與合作，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)資源最大化利用，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源利用率，節(jié)約醫(yī)療成本，達(dá)到全院術(shù)后加速康復(fù)系統(tǒng)化，資源配置高效化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量利于促進(jìn)患者恢復(fù)。Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)量表是評(píng)價(jià)腰椎功能的特異性評(píng)分系統(tǒng)，其通過評(píng)價(jià)患者步行、提物、干擾睡眠等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，被視為評(píng)價(jià)腰椎功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其得分越高患者腰椎功能越差［6］。本研究結(jié)果顯示，“MDT+ERAS”康復(fù)模式的觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)低于對(duì)照組，說明“MDT+ERAS”康復(fù)模式能夠改善LDH患者術(shù)后Oswestry功能障礙，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)?！癕DT+ERAS”康復(fù)模式通過整合醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、心理醫(yī)生等資源，優(yōu)化各環(huán)節(jié)評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施，根據(jù)患者實(shí)際情況予以相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、麻醉方式、康復(fù)措施及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等，促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。

LDH患者由于手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等因素增加患者的心理負(fù)擔(dān)，早期患者活動(dòng)能力、生活自理能力等顯著下降，加重其心理負(fù)擔(dān)及創(chuàng)傷，惡化其心理創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，過度的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響患者多個(gè)生理系統(tǒng)，從影響患者功能恢復(fù)，而恢復(fù)不良又加重患者不良情緒，影響患者生活質(zhì)量［7］。本研究顯示，觀察組回避/麻木癥狀、再體驗(yàn)癥狀、警覺性增高癥狀評(píng)分低于對(duì)照組；GQOLI-74量表中心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和軀體功能評(píng)分均高于對(duì)照組，說明“MDT+ERAS”康復(fù)模式能夠降低LDH患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者樹立信心，正確面對(duì)疾病及壓力，給予正向的心理干預(yù)及心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者生活質(zhì)量恢復(fù)［8］。

綜上所述，“MDT+ERAS”模式改善LDH患者術(shù)后Oswestry功能障礙效果確切，能有效改善患者腰椎功能，改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，提高生活質(zhì)量，建議采用大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證效果。