周思君，諶永毅，劉華云，許湘華，朱小妹，韋迪

（1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421000；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

0 引言

慢性傷口是由于傷口感染、異物殘留等因素導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合時(shí)間超過2周的傷口，包括壓力性損傷、糖尿病足、血管性潰瘍、畸形傷口遷延不愈等[1]?，F(xiàn)階段，隨著工業(yè)、交通的快速發(fā)展及人口老齡化的加劇，慢性傷口患者發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[2]。慢性傷口對個(gè)人生活質(zhì)量[3]和社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用[4]帶來了很大的人文和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)估計(jì)其占發(fā)達(dá)國家醫(yī)療總開支的1%-3%[3-6]。我國對慢性傷口的關(guān)注始于上世紀(jì)九十年代，治療的主要場所是二、三甲醫(yī)院[7]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，在疾病管理中實(shí)現(xiàn)了“上級醫(yī)院-基層醫(yī)院-家庭”的無縫連接。通過該技術(shù)為慢性傷口患者線上復(fù)診、調(diào)整治療等提供了方便,從而使患者提高對于自身疾病認(rèn)識(shí),持續(xù)監(jiān)測自身健康,提高治療疾病的依從性，助推慢性傷口科學(xué)管理服務(wù)模式變革。質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的根本，一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)必須要對其進(jìn)行質(zhì)量管理，使其全過程有依可循，提供科學(xué)、客觀的評價(jià)，為患者及其家屬提供服務(wù)保障。由于我國尚未建立完整的傷口“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理管理的評價(jià)體系，因此，本文圍繞慢性傷口質(zhì)量管理研究現(xiàn)狀展開綜述，旨在為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)和借鑒。

1 慢性傷口相關(guān)內(nèi)容

1.1 慢性傷口的評估

慢性傷口有著發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、經(jīng)久不愈、容易繼發(fā)感染等特點(diǎn)，增加了患者的痛苦和病死率，加重了社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。評估是傷口管理的第一步，也是核心,貫穿于傷口治療的全過程。在處理任何傷口之前，都必須對傷口進(jìn)行全面且客觀的評估，如果評估不良，隨后的傷口護(hù)理將會(huì)導(dǎo)致愈合延遲和(或)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前傷口評估工具較多[8]，但不同工具的測評項(xiàng)目、所需時(shí)間、適用范圍不盡相同。主要有壓瘡愈合計(jì)分量表[9]、Bates-Jensen傷口評估工具[10]、TIME-H量表[11]、糖尿病足潰瘍評估工具[12]和腿部潰瘍測量工具[13]等。進(jìn)行完整的傷口評估需要考慮很多參數(shù)，單憑經(jīng)驗(yàn)和記憶不易操作且容易遺漏某些關(guān)鍵參數(shù)。為了醫(yī)護(hù)人員順利完成評估，一些學(xué)者發(fā)明了便于記憶的評估體系，如傷口評估三角[14]、MEASURE原則[15]、一二三四五六評估流程[16]等。

1.2 影響慢性傷口愈合的因素

1.2.1 機(jī)體方面

①年齡因素，尤其老年病人，其免疫能力會(huì)有所下降,如果營養(yǎng)狀態(tài)差，會(huì)導(dǎo)致傷口愈合的時(shí)間延長。②基礎(chǔ)疾病，由于有基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病或動(dòng)脈硬化等，會(huì)影響到傷口愈合及局部血液循環(huán)。③心理因素，心理緊張可降低人體的抗感染能力，也可影響人體免疫系統(tǒng)的功能，而且可導(dǎo)致傷口愈合延遲[17]。④營養(yǎng)素代謝，慢性傷口不愈合可能與營養(yǎng)素的代謝相關(guān),因?yàn)榈鞍踪|(zhì)、維生素以及微量元素均會(huì)對傷口的愈合產(chǎn)生影響[18]。⑤肥胖，肥胖病人脂肪豐厚, 手術(shù)后切口處易發(fā)生脂肪液化, 影響傷口愈合。

1.2.2 局部因素

①引流不暢，往往見于創(chuàng)腔較大引流口較小時(shí)，膿液及膿腔內(nèi)壞死組織不能及時(shí)引流和排出。②異物及壞死組織存留，傷口內(nèi)有術(shù)后切口感染縫線殘留，也有外傷后壞死肌腱、肌肉、脂肪組織以及軟組織損傷后的木屑、泥沙等異物及壞死組織存留[19]。③感染，慢性傷口不愈合與創(chuàng)面感染緊密相關(guān),創(chuàng)面感染是傷口不愈合最為常見的因素。④傷口性質(zhì)特殊，惡性腫瘤破潰、結(jié)核性膿腫破潰等是傷口長期不愈的原因。

1.2.3 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員自身因素也會(huì)對傷口的愈合產(chǎn)生一定影響，在操作過程中未嚴(yán)格遵守科室規(guī)章制度，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。此外,在血腫以及縫合口之間的皮膚對合不佳也會(huì)致使傷口難以愈合,因此需要加強(qiáng)醫(yī)生縫合技術(shù),避免出現(xiàn)此類現(xiàn)象[19]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性傷口中的質(zhì)量管理

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性傷口延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量管理需要以規(guī)范的管理流程和科學(xué)的質(zhì)量管理方法為依托，通過醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的共同努力，以促進(jìn)患者健康為目標(biāo)，在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)而進(jìn)行的活動(dòng)。質(zhì)量管理模式和方法有多種，在“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性傷口護(hù)理質(zhì)量管理的研究中，較為常用的如下。

2.1 P DCA循環(huán)

PDCA循環(huán)[20]作為質(zhì)量管理的基本方法,被廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理的各項(xiàng)工作中。劉洹穎[21]將PDCA循環(huán)運(yùn)用于0級糖尿病足病人延續(xù)護(hù)理中的質(zhì)量管理,并與常規(guī)隨訪病人進(jìn)行比較,結(jié)果表明,基于PDCA循環(huán)模式的糖尿病足病人延續(xù)護(hù)理有利于控制病人血糖、提升病人的自我效能、降低病人的再住院率, 效果優(yōu)于常規(guī)隨訪。周琴[22]分析PDCA循環(huán)在壓瘡護(hù)理管理中的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示PDCA循環(huán)可有效加快壓瘡患者創(chuàng)面恢復(fù), 每一次循環(huán)都有新的目標(biāo), 在不斷的循環(huán)中持續(xù)改進(jìn), 提高了壓瘡護(hù)理管理的效果, 保證了壓瘡護(hù)理管理的完整性與優(yōu)質(zhì)性,加快了患者創(chuàng)面的愈合,同時(shí)有效避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)或者閑置現(xiàn)象出現(xiàn)。

PDCA循環(huán)是按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)階段來進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止的一種管理工作程序。它分為四個(gè)階段八個(gè)步驟，互相銜接、互相促進(jìn)，大環(huán)套小環(huán)，且呈螺旋式上升的循環(huán)進(jìn)程[23]。每一次循環(huán)都要解決一些實(shí)際問題，也是科學(xué)的解決問題的方法和程序。將PDCA循環(huán)運(yùn)用于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)全過程的質(zhì)量管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足并及時(shí)調(diào)整，減少護(hù)理缺陷，保證患者和護(hù)士自身的安全，為慢性傷口患者提供更好的延續(xù)護(hù)理。

2.2 Donabedian質(zhì)量評價(jià)模式

Donabedian質(zhì)量三維理論[24]是一個(gè)“三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)”體系，第一級稱為基礎(chǔ)質(zhì)量，第二級稱為過程質(zhì)量即環(huán)節(jié)質(zhì)量，第三級稱為終末質(zhì)量，三者緊密相關(guān)，缺一不可。Lynne Moore等[25]對在加拿大省級傷口系統(tǒng)接受治療的患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，研究顯示Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型是一種有效的傷口護(hù)理評估模型。在結(jié)構(gòu)方面表現(xiàn)良好的傷口中心在臨床過程方面也往往表現(xiàn)良好，這反過來又對患者的預(yù)后產(chǎn)生了有利的影響。Kevin Verhoeff等[26]與Donabedian方法保持一致，共同檢查并了解傷口救護(hù)活動(dòng)遵從性差的原因，進(jìn)行根源分析，重點(diǎn)關(guān)注結(jié)構(gòu)和過程，并持續(xù)進(jìn)行審計(jì)以支持和維持變化，傷口組激活依從性在2年內(nèi)從58.8%提高到90%以上，改進(jìn)了傷口組依從性。

基于Donabedian質(zhì)量三維理論，以患者住院期間及出院后延續(xù)護(hù)理所獲得健康結(jié)局為切入點(diǎn)，對照護(hù)環(huán)境和照護(hù)工作流程進(jìn)行反復(fù)修改和完善。在過程環(huán)節(jié)基于循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，采用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備(WBP)”理論[27]和TIME原則[28]，構(gòu)建慢性傷口“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程和客觀監(jiān)控指標(biāo)，探索疾病不良事件發(fā)生的根本原因。加強(qiáng)對要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的監(jiān)管，建立預(yù)警機(jī)制和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量評價(jià)體系。最終為患者提供安全、質(zhì)量高、費(fèi)用合理的護(hù)理服務(wù)[29]。

2.3 其他

其他質(zhì)量管理方式包括臨床路徑、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、國際傷口電話會(huì)議等。Michael W等[30]創(chuàng)建了國際傷口改善項(xiàng)目，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療及國際視頻會(huì)議，旨在通過對臨床病例的多學(xué)科討論，改善傷口患者的診斷過程和管理，對創(chuàng)傷領(lǐng)域的醫(yī)療保健提供者能夠根據(jù)現(xiàn)有資源在不同環(huán)境中為此類患者提供的動(dòng)態(tài)復(fù)雜性進(jìn)行評估，最終提高慢性傷口患者的護(hù)理質(zhì)量。Saagar Walia等[31]在每個(gè)研究點(diǎn)組成一個(gè)專門的跨學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對壓瘡患者實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理，確定其標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理路徑，對全過程進(jìn)行質(zhì)量管理，并檢查如何將其與研究技術(shù)相結(jié)合。研究結(jié)果表明，患者滿意度和自信都有所提高。

3 慢性傷口患者“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用效果

隨著老齡化以及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，慢性傷口患者在出院后的護(hù)理服務(wù)的延伸問題越來越被關(guān)注，對護(hù)理工作的要求越來越高。如何更多地在居家環(huán)境中為患者提供連續(xù)性、綜合性、專業(yè)性的健康照護(hù)服務(wù)，提高患者生存質(zhì)量，緩解綜合醫(yī)院的壓力，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)療改革的重要方向?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”是互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的一部分，通過新一代信息技術(shù)，提供線上指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)測等延續(xù)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)患的線上對接，彌補(bǔ)一般延續(xù)護(hù)理的不足，滿足慢性傷口患者多樣化的護(hù)理需求[32]。目前國內(nèi)慢性傷口患者延續(xù)護(hù)理研究尚處于起步階段，開展的延續(xù)護(hù)理在服務(wù)內(nèi)容、模式上均各有差異，服務(wù)過程也有一定的隨意性，其具體方式和內(nèi)容有電話隨訪、線上健康教育、咨詢、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、網(wǎng)絡(luò)社會(huì)支持等[33]。

3.1 合理配置醫(yī)療資源,提升總體滿意度

患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種預(yù)期期望，然后對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的一種評價(jià)。滿意度是我們在進(jìn)行診療過程中必須要考慮的。趙紅等[34]在安徽某醫(yī)院以傷口造口APP及微信公眾服務(wù)號為互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，醫(yī)院為主導(dǎo)，社區(qū)為樞紐，家庭為支持，傷口造口門診聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體傷口造口智慧護(hù)理服務(wù)模式。研究結(jié)果表明，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭傷口造口智慧護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建，可實(shí)現(xiàn)資源整合、優(yōu)勢互補(bǔ)，提高患者及家屬宣教效果及自我管理能力，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高就醫(yī)獲得感。

3.2 有效管理傷口，提高病人生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是慢性傷口患者的一項(xiàng)重要評價(jià)指標(biāo)。謝萍等[35]利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)把三級醫(yī)院最新的護(hù)理理念、資訊、技術(shù)、知識(shí)快速、高效地傳達(dá)到基層醫(yī)院，使基層醫(yī)院的護(hù)士能夠就地共享三級醫(yī)院完善的教育資源。有效提高患者慢性傷口治愈率，縮短傷口愈合時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)慢性傷口的同質(zhì)化管理。Myriam Le Goff-Pronost等[36]將116例慢性創(chuàng)傷患者分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組和傳統(tǒng)隨訪組。通過比較傷口愈合的時(shí)間、創(chuàng)面達(dá)到目標(biāo)的百分比、創(chuàng)面完全愈合的百分比、傷口護(hù)理費(fèi)用等，分析與比較遠(yuǎn)程醫(yī)療對復(fù)雜的慢性傷口隨訪的臨床效果和成本。研究結(jié)果說明，遠(yuǎn)程醫(yī)療組的愈合時(shí)間比對照組短，比傳統(tǒng)的隨訪治療時(shí)間更短，節(jié)省了交通費(fèi)用，為病人提供有效傷口管理方法，提高病人生活質(zhì)量。

3.3 提高患者及家屬依從性，實(shí)現(xiàn)信息資源共享

病人的依從性即病人依從治療計(jì)劃的程度，提高依從性對患者的預(yù)后至關(guān)重要。諶永毅等[37]通過在本院構(gòu)建和完善造口傷口橫向與縱向網(wǎng)絡(luò)化，改變了傳統(tǒng)的造口護(hù)理模式,通過網(wǎng)絡(luò)資源與教學(xué)資源共享,提高了造口傷口臨床護(hù)理質(zhì)量,改善了造口傷口患者的生活質(zhì)量,規(guī)范了造口傷口人才培養(yǎng),造口傷口護(hù)理信息的共享和造口護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ),提升了護(hù)理人員的積極性與主動(dòng)性,提高了病人及家屬的自我護(hù)理能力,對于造口傷口護(hù)理管理的科學(xué)化、規(guī)范化有重要的意義。白燕等[38]選取本院收治的慢性傷口患者，分析與探究延續(xù)護(hù)理在慢性傷口患者出院后護(hù)理中的效果，通過建立微信、QQ群等公共信息交流平臺(tái)，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃,定期實(shí)施家庭隨訪,根據(jù)實(shí)際考察情況,及時(shí)修改護(hù)理方案。結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理可以有效促進(jìn)患者傷口愈合，減少患者傷口換藥次數(shù)，提高患者治療依從性，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性傷口質(zhì)量管理的問題與挑戰(zhàn)

互聯(lián)網(wǎng)+背景下的慢性傷口延續(xù)護(hù)理在我國是一個(gè)新興事物，沒有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，是在不斷摸索中發(fā)展起來的，在實(shí)施的過程中需要注意以下問題。①政策法規(guī)亟待突破。任何行業(yè)的發(fā)展都離不開政策的支持，對于承擔(dān)重大社會(huì)責(zé)任的醫(yī)療行業(yè)來說，更是如此。因此，政府要更好發(fā)揮行政干預(yù)作用，修訂完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)行政管理一體化和醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化[39]。②質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。參與“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性傷口延續(xù)護(hù)理的不僅有三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院，也有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而各醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，難以確?；颊呦硎艿较嗤尼t(yī)療質(zhì)量。因此，應(yīng)建立統(tǒng)一質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，明確管理流程， 搭建一體化信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享。③實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足。存在病人接受能力不一致，自我護(hù)理水平有高下，基層醫(yī)務(wù)人員疑難傷口處理經(jīng)驗(yàn)不足及傷口照片拍攝失真影響醫(yī)務(wù)人員判斷等問題。因此，需加強(qiáng)對患者有關(guān)傷口護(hù)理知識(shí)的普及，提高患者對傷口的評估和自護(hù)能力，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對傷口的精準(zhǔn)護(hù)理。④患者隱私隱患。就慢性傷口患者的延續(xù)護(hù)理而言,網(wǎng)絡(luò)傳送傷口圖片、視頻相當(dāng)普遍,但網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管難度大，患者的個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)均有可能發(fā)生泄露。對此,搭建新一代支持安全數(shù)據(jù)傳輸和管理的服務(wù)平臺(tái),確保服務(wù)提供人員資質(zhì)值得進(jìn)一步探討[40]。

5 展望

醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的能力和護(hù)理的連續(xù)性對于慢性傷口護(hù)理是至關(guān)重要的，因?yàn)樗鼈兛梢约訌?qiáng)或危及傷口護(hù)理。如果沒有這兩個(gè)因素，病人會(huì)對傷口護(hù)理過程失去信心。當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)揮最佳作用時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在治療中是一個(gè)優(yōu)勢，因?yàn)榭梢匝杆俨蹲降絺谟现械淖兓@些變化可以立即得到糾正。但現(xiàn)階段慢性傷口“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理中存在一些問題，影響著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的高效發(fā)展。在這樣的情況下，怎樣保證患者及其照顧者對慢性傷口管理同質(zhì)化是我們思考的關(guān)鍵所在。我們應(yīng)把握各方訴求，其中用戶訴求是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的核心動(dòng)力。未來可借鑒Donabedian質(zhì)量三維理論、PDCA循環(huán)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論及ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證等，對“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性傷口延續(xù)護(hù)理進(jìn)行質(zhì)量管理，以構(gòu)建一套完整的全程質(zhì)量管理體系，為患者提供參考依據(jù)和保障，提高患者的治療依從性，提升患者生活質(zhì)量,培育用戶的健康管理習(xí)慣,節(jié)約患者健康成本,達(dá)到實(shí)現(xiàn)疾病良好控制和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。同時(shí)充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、基層醫(yī)院、患者的有效銜接,增加醫(yī)療資源供給,保證傷口治療的整體性和連貫性。