楊宇蝶, 賈 科

(1. 川北醫(yī)學(xué)院, 四川 南充, 637000; 2. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心胸外科, 四川 南充, 637000)

加速康復(fù)外科(ERAS)也稱快通道外科(FTS), 是指通過優(yōu)化的圍術(shù)期諸多處理措施減弱手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，主要包括術(shù)前健康教育、縮短禁食和禁飲時間、微創(chuàng)手術(shù)方式、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后理療、早期活動等。ERAS的普遍目標(biāo)是縮短術(shù)后住院時間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本并最終提高患者圍術(shù)期滿意度。ERAS理念由丹麥學(xué)者Kehlet在1997年首次提出, 2005年，黎介壽[1]將其引入中國，首次應(yīng)用于胃切除術(shù)。ERAS在結(jié)直腸手術(shù)和大關(guān)節(jié)成形術(shù)中應(yīng)用最為普遍，之后逐漸擴展到心外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等外科領(lǐng)域[2-3]。近年來，ERAS也開始被運用于胸外科圍術(shù)期患者中。2009年，國外學(xué)者描述了肺癌患者肺葉切除術(shù)的ERAS護(hù)理[4]。2019年，歐洲成立ERAS協(xié)會后發(fā)布了肺部手術(shù)后ERAS指南。浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院胡堅、華西醫(yī)院胸外科車國衛(wèi)團(tuán)隊在胸外科加速康復(fù)的臨床研究方面已有相關(guān)論述[5-6]。本文搜集了ERAS理念指導(dǎo)下的胸外科圍術(shù)期康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)，并對其應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 加速康復(fù)外科在胸外科手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

1.1 術(shù)前健康宣教和心理支持

術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教，囑咐患者做好生理和心理準(zhǔn)備，增強患者對疾病的自我管理能力。在ERAS理念指導(dǎo)下，胸外科除了常規(guī)入院宣教內(nèi)容，還需要對患者進(jìn)行ERAS具體實施方法的介紹，囑咐戒煙，鼓勵患者早期下床活動，指導(dǎo)有效咳嗽和呼吸功能鍛煉等[7]。胸外科是一個難度高、風(fēng)險大、專業(yè)性強的科室，患者病情重、變化快、護(hù)理難度大。因此，患者提前掌握疾病相關(guān)知識，了解疾病治療流程，對提高醫(yī)護(hù)工作效率顯得十分重要。吸煙會對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，更容易發(fā)生手術(shù)部位感染，因此術(shù)前戒煙可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。盡管幾乎所有外科醫(yī)生都建議患者戒煙，但很少有醫(yī)生對患者實施戒煙計劃并使用尼古丁或其藥物替代治療。國外一項關(guān)于胸外科醫(yī)生對術(shù)前戒煙實踐調(diào)查研究[9]結(jié)果顯示, 39.5%的胸外科醫(yī)生會對患者開展戒煙計劃，僅13.5%的醫(yī)生使用尼古丁替代治療, 5.5%的醫(yī)生使用其他藥物治療。患者戒煙過程中同樣需要醫(yī)務(wù)人員提供咨詢，必要時給予藥物治療。

目前，術(shù)前健康宣教已被常規(guī)應(yīng)用于臨床實踐中，但其具有盲目性、單一性，缺乏趣味性和有效監(jiān)督，且呼吸功能鍛煉往往需要持續(xù)較長時間，難以達(dá)到預(yù)期效果。與傳統(tǒng)常規(guī)健康宣教比較，ERAS倡導(dǎo)的多元化健康教育，即口頭宣教、文書宣教、動作示范、多媒體宣教、電話回訪等多種方式相結(jié)合的個體化宣教方案，可以有效提高患者對疾病的認(rèn)知度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高醫(yī)患配合度[10-11]。此外，隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床工作人員也可以通過微信平臺為患者提供信息支持，拓寬了患者了解疾病相關(guān)知識的渠道，且不受時間與空間的限制，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)[12]。此外，患者可自由保存宣教內(nèi)容，反復(fù)查看，無須支付額外費用，節(jié)約治療成本，提高患者的配合程度。

患者術(shù)前大多存在焦慮情緒，有效的心理輔導(dǎo)可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒，使其積極配合手術(shù)治療。對患者進(jìn)行有針對性的心理開導(dǎo)，邀請治療成功的患者做現(xiàn)場報告，術(shù)前提供信息支持對減輕焦慮情緒均有益[13-14]。

1.2 患者評估

術(shù)前需要評估患者手術(shù)獲益與術(shù)后生存風(fēng)險以決定是否需要進(jìn)行手術(shù)治療，如進(jìn)行肺因素和非肺因素功能評估，包括心肺運動試驗、肺一氧化碳彌散量、肺功能檢查、麻醉風(fēng)險評估、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估等[15-16]?；颊叩脑u估應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期以便醫(yī)護(hù)人員動態(tài)掌握患者情況，根據(jù)患者身體狀況合理調(diào)整治療方案。低肺功能的患者術(shù)后具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，且住院時間長，醫(yī)療費用高，預(yù)后差。

1.3 圍術(shù)期呼吸功能鍛煉

胸外科手術(shù)患者尤其是行胸部大手術(shù)后肺功能低下的患者，更易發(fā)生感染，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，圍術(shù)期進(jìn)行呼吸功能鍛煉，可增強呼吸肌肌力，改善肺通氣功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。ERAS指導(dǎo)下的3孔胸腔鏡手術(shù)對呼吸功能的鍛煉效果更明顯，可以顯著減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時間，但微創(chuàng)單孔胸腔鏡手術(shù)無此方面的優(yōu)勢[17]。患者圍術(shù)期可通過腹式呼吸、咳嗽訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、激勵式肺計量器等方式進(jìn)行呼吸功能鍛煉，以改善患者身體狀況，預(yù)防術(shù)后肺功能下降。

腹式呼吸可以加深呼吸深度，使氣體交換更充分，同時減少上胸廓運動，從而減少呼吸過程中的能量消耗，緩解患者術(shù)后疼痛和焦慮，加快患者康復(fù)。

患者行胸部手術(shù)后易導(dǎo)致咳嗽困難。因此，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練，并使其掌握適當(dāng)?shù)目人苑椒?，促進(jìn)患者肺部膨脹，而且可降低患者肺部感染的概率。主動循環(huán)呼吸技術(shù)(ACBT)是一種更有效的氣道清除方法，可根據(jù)患者自身狀況彈性地調(diào)整訓(xùn)練方法?；颊咄ㄟ^主動或主動輔助完成訓(xùn)練，清除支氣管過多的分泌物，提高排痰能力，有利于低肺容積的外周分泌物排出[18-19]。

術(shù)前運動訓(xùn)練以呼吸擴張練習(xí)為主，可以改善心臟負(fù)荷，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[20]。常見的運動訓(xùn)練包括爬樓梯、功率自行車、有氧運動、抗阻訓(xùn)練等。研究[21]闡述了肺部手術(shù)患者參與術(shù)前運動訓(xùn)練對患者有氧能力、體力活動、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、生活質(zhì)量和病死率均有裨益。臨床研究[22]顯示，成人心胸手術(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)呼吸評估并治療后，呼吸相關(guān)ICU再入院率降低。國內(nèi)也有研究[23]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行嚴(yán)格呼吸功能鍛煉，實驗組術(shù)后第2天6 min步行試驗、術(shù)后第5天氧分壓、術(shù)后住院時間和胸管留置時間均優(yōu)于對照組。但術(shù)前肺康復(fù)在康復(fù)方案、介入時機、持續(xù)時間等方面尚有爭議，仍有待進(jìn)一步研究。LAI Y等[24]的一項前瞻性隨機對照試驗表明，術(shù)前7 d高強度的肺運動方案安全有效，可顯著降低手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 手術(shù)方式

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)治療中。VATS具有微創(chuàng)、保持胸壁完整性、出血量少、切口疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。隨著不斷的摸索和實踐，胸腔鏡手術(shù)的方式也在不斷創(chuàng)新，由傳統(tǒng)的小切口發(fā)展為三孔中線，再到單操作孔技術(shù)。單孔胸腔鏡手術(shù)(UniVATS), 僅有1個操作孔，是一種更為微創(chuàng)的電視胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中造成的損傷較輕微，術(shù)后恢復(fù)快，因此，在胸外科手術(shù)后的加速康復(fù)中極具優(yōu)勢。2004年, ROCCO G等[25]首次將UniVATS應(yīng)用于肺葉楔形切除術(shù)中，此后UniVATS陸續(xù)被用于胸部疾病診斷和治療中。但UniVATS操作難度大、手術(shù)視野窄，僅對胸膜和縱隔活檢、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺楔形切除術(shù)等肺良性疾病和簡單胸外科手術(shù)適用，而對于肺癌、外傷性血氣胸等復(fù)雜性胸外科手術(shù)適用性較差。CHUNG J H等[26]研究發(fā)現(xiàn), UniVATS組和傳統(tǒng)VATS組手術(shù)時間、術(shù)后胸管持續(xù)時間、術(shù)后住院時間、切除淋巴結(jié)總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但32例(35.5%)患者在嘗試使用UniVATS設(shè)備過程中，由于胸膜粘連、復(fù)雜炭疽淋巴結(jié)等原因轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)VATS或開胸術(shù)治療。近年來，由于UniVATS技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)適應(yīng)證也逐步擴大。YAO J等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與VATS相比, UniVATS清掃淋巴結(jié)數(shù)量與手術(shù)時間相當(dāng)，且術(shù)中失血量和最初24 h內(nèi)總引流量更少。

1.5 術(shù)后疼痛管理

胸外科手術(shù)后患者普遍存在術(shù)后疼痛，增高并發(fā)癥的發(fā)生率，延長術(shù)后恢復(fù)時間，不利于患者康復(fù)。目前，臨床倡導(dǎo)使用多模式鎮(zhèn)痛方案，如阿片類藥物、氯胺酮、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、對乙酰氨基酚等多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，也包括多種鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用，如患者自控鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯等[28]。

ERAS提倡減少阿片類藥物的使用。目前，阿片類藥物仍是緩解疼痛的主要藥物，但有痛覺過敏、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等副作用[29]。術(shù)前預(yù)防性使用COX-2抑制劑或NSAIDs輔助藥物替代阿片類藥物可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生風(fēng)險[30-31]。KONG M等[32]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服NSAIDS類藥物如塞來昔布或局部浸潤麻醉可以維持鎮(zhèn)痛。TSENG W C等[33]研究證明，開胸手術(shù)時應(yīng)用芬太尼和低劑量氯胺酮聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案可行。

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中，可提供良好的麻醉效果，但使用TEA更易出現(xiàn)體位性低血壓、術(shù)后瘙癢、頭暈等副作用，且硬膜外導(dǎo)管插入具有侵襲性，可能產(chǎn)生硬膜外血腫、神經(jīng)受損等并發(fā)癥[34-35]。此外，導(dǎo)管插入成功與否很大程度上依賴于操作者的技能，并與患者體型和其他身體特征有關(guān)，不適用于所有患者[36]。近年來，隨著微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在胸外科的應(yīng)用和超聲技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)又回到大眾視野，其中應(yīng)用最廣泛的是胸椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯[37]。UEDA K等[38]在一項隨機試驗中發(fā)現(xiàn)，在接受VATS的肺癌患者中，肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng)，且操作時間更短。YEUNG J H等[39]研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛中可降低肺炎和譫妄的發(fā)生率。研究[40]對胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)多次胸椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛效果顯著并可減少嗎啡用量。研究[35]認(rèn)為, TEA是減輕UniVATS術(shù)后急性疼痛的最佳選擇，但由于硬膜外鎮(zhèn)痛阿片類藥使用比率更高，與神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽硐啾? TEA術(shù)后瘙癢發(fā)生率增高。研究普遍認(rèn)為，局部鎮(zhèn)痛可以減少阿片藥物用量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于操作技術(shù)難度較高以及副作用較多，胸外科醫(yī)師協(xié)會仍推薦使用靜脈自控鎮(zhèn)痛與靜脈注射或口服鎮(zhèn)痛聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛方案。目前，局部鎮(zhèn)痛技術(shù)種類眾多，但關(guān)于各局部鎮(zhèn)痛技術(shù)之間的比較研究較少，適用于VATS手術(shù)的最佳局部鎮(zhèn)痛技術(shù)仍需進(jìn)一步研究。

1.6 胸腔引流

留置胸管對患者術(shù)后恢復(fù)不利，容易引起疼痛和傷口感染，但是對于一些術(shù)后有大量胸腔積氣、積液的患者來說，留置胸腔引流管是必要的。因此，應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流裝置，減少引流管數(shù)量，縮短引流時間等管理方式對于優(yōu)化胸腔引流顯得尤為重要[28]。與傳統(tǒng)水封式引流系統(tǒng)比較，數(shù)字化胸腔引流可以提供實時漏氣監(jiān)測并穩(wěn)定負(fù)壓，不妨礙患者活動。同時，該裝置可有效防止胸管堵塞、意外滑脫等不良事件的發(fā)生，為拔管時機提供客觀參考依據(jù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為單管引流效果較雙引流管效果差，但也無證據(jù)表明雙引流管效果優(yōu)于單管引流。事實證明，術(shù)后患者應(yīng)用單胸腔引流管可以縮短引流時間，并提升舒適度，有利于術(shù)后咳嗽排痰和物理康復(fù)訓(xùn)練，不增高并發(fā)癥發(fā)生率或病死率。引流時間過長是胸外科手術(shù)部位感染的危險因素之一，對于術(shù)中無漏氣、無出血的患者可以選擇性不留置胸管引流。當(dāng)前對于具體拔管時機尚無定論，研究普遍認(rèn)為，胸腔引流量≤100 mL/d才能拔管[40]。

1.7 肺通氣

氣管插管是臨床常使用的胸腔鏡手術(shù)通氣方式，然而氣管插管容易導(dǎo)致氣管損傷，引起術(shù)中機械性肺損傷、咳嗽、呼吸困難等并發(fā)癥，與ERAS倡導(dǎo)理念不符。臨床上已有學(xué)者在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用非氣管插管技術(shù)，如改用氧氣面罩、喉罩氣道或高流量鼻插管通氣等方式。但非插管技術(shù)的一個主要問題是術(shù)中可能需要轉(zhuǎn)為氣管插管，這要求治療團(tuán)隊擁有豐富的術(shù)中插管經(jīng)驗，并在術(shù)前制訂完善的應(yīng)對方案。

胸外科手術(shù)的術(shù)中氣道管理多使用單肺通氣方式，以避免術(shù)側(cè)肺膨脹和交叉感染。但該技術(shù)易使未通氣一側(cè)肺的血液未經(jīng)氧合便進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，且因肺組織缺氧、牽張造成肺損傷。因此，術(shù)中應(yīng)加強單肺通氣管理，如應(yīng)用低潮氣量、肺泡復(fù)張、呼氣末正壓通氣的方式增加吸入氧濃度，或在非通氣側(cè)給予肺持續(xù)氣道正壓供氧等措施以避免單肺通氣時間過長造成的肺損傷。

1.8 術(shù)后早期活動

患者行胸科手術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，患者術(shù)后早期活動可減輕疼痛，增強肌力，擴張肺容量，減少胸腔積液，并降低肺部感染的發(fā)生率。ERAS提倡早期活動，逐漸延長下床活動時間及距離，活動過程中應(yīng)注意穩(wěn)定胸管，并盡量減少活動引起的疼痛。胸部術(shù)后早期活動主要包括運動訓(xùn)練、體位變化和呼吸訓(xùn)練。加速康復(fù)外科協(xié)會和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會建議術(shù)后第 1天即可進(jìn)行上下肢被動活動、翻身等呼吸功能鍛煉，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[41]。目前，研究普遍認(rèn)為，手術(shù)患者可以從早期活動中受益，但早期活動對行胸科手術(shù)后的患者活動能力的影響還需進(jìn)一步證實，臨床對于如何制訂有效的早期活動方案尚未達(dá)成共識。

2 小 結(jié)

目前, UniVATS是較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方案，可有效減少氣胸、肺楔形切除術(shù)或肺癌術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間。ERAS的實施強調(diào)多部門、多科室、多專業(yè)的協(xié)同合作，同時需要根據(jù)患者身體素質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、個人訴求制訂加速康復(fù)方案。呼吸功能訓(xùn)練能夠改善肺功能，但目前有關(guān)肺康復(fù)、優(yōu)化肺通氣的研究較少，且缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前和術(shù)后呼吸治療計劃及肺功能評估方案。

綜上所述, ERAS倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛在胸外科圍術(shù)期疼痛管理中應(yīng)用廣泛，能夠減少阿片類藥物用量和副反應(yīng)，加速術(shù)后恢復(fù)。ERAS可通過術(shù)前改善患者身體狀況，改善患者肺功能，從而使患者順利接受手術(shù)。但ERAS對患者結(jié)局的影響需要更大規(guī)模的研究進(jìn)行評估。隨著胸外科ERAS國際指南的推出及ERAS理想方案的不斷改進(jìn)，胸外科患者術(shù)后應(yīng)用ERAS的獲益將日益顯著。