錢祎靈，郝冬林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病[1]。我國60歲以上的老年人有60%患有OA[2]。OA可累及手、膝、髖、脊柱等，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動不利為主，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此骨關(guān)節(jié)炎正逐漸引起醫(yī)者與患者的重視。

骨關(guān)節(jié)炎目前治療目的以緩解疼痛、阻止和延緩疾病進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量為主。規(guī)范的治療尤其重要。現(xiàn)將骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展分別綜述如下，為提高臨床療效提供參考。

1 中醫(yī)治療OA研究進(jìn)展

1.1 辨證論治

王承德等[3]認(rèn)為OA可分為五證，腎虛髓虧證用六味地黃丸加味，肝血不足、腎陽虧虛證用壯骨蠲痹湯，寒凝瘀阻證用陽和湯加味，氣血兩虛證用八珍湯加味，腎虛血瘀證用青蛾丸合活絡(luò)效靈丹。中華中醫(yī)藥學(xué)會將膝骨關(guān)節(jié)炎分為五型，寒濕痹阻型用蠲痹湯加減，濕熱痹阻型用四妙湯加減，氣滯血瘀型用桃紅四物湯加減，肝腎虧虛型用獨(dú)活寄生湯加減，氣血虛弱型用八珍湯加減[4]。胡蔭奇教授將膝骨關(guān)節(jié)炎分為肝腎虧虛，濕熱痹阻型及脾腎兩虛，痰瘀互阻型，分別予以四妙丸和八珍湯加減[5]。

1.2 中藥復(fù)方及中成藥

多項研究顯示獨(dú)活寄生湯對炎性細(xì)胞因子具有調(diào)控作用，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抑制軟骨細(xì)胞凋亡。治療膝骨關(guān)節(jié)炎有很好的療效[6]。譚旭儀等[7]實(shí)驗(yàn)得出，經(jīng)止痛健骨方干預(yù)之后，兔膝關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生減輕,炎癥細(xì)胞浸潤減少。楊黎黎等[8]研究發(fā)現(xiàn)通絡(luò)止痛方可以通過抑制TLRs/My D88信號通路相關(guān)原件的表達(dá),抑制膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

1.3 中藥單藥

孫海峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿中的成分淫羊藿苷可改善TDP-43介導(dǎo)的OA軟骨細(xì)胞病變，從而達(dá)到治療OA的目的。牛膝多糖可通過激活NAMPT、Sirt1來抑制P38信號通路下游的關(guān)鍵基因P53，保護(hù)軟骨細(xì)胞[10]。骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛。李東霞等[11]發(fā)現(xiàn)其能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、信號通路的表達(dá)調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞的功能，對OA起到防治作用。

1.4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法有穴位貼敷、推拿、中藥離子導(dǎo)入、中藥外敷、針灸拔罐等，臨床應(yīng)用廣泛，效果顯著。王春紅[12]將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，治療組使用穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩治療，對照組僅用穴位貼敷治療，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

1.5 吳門醫(yī)派對骨痹的認(rèn)識

OA屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，以膝骨關(guān)節(jié)炎為主的也可歸屬于“鶴膝風(fēng)”。吳門醫(yī)派代表人物葉天士治療骨痹頗有經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：

1.5.1 久病入絡(luò)學(xué)說

葉天士認(rèn)為痹證病位在經(jīng)絡(luò)，如“風(fēng)濕客邪，留于經(jīng)絡(luò)”“風(fēng)濕發(fā)熱，萃于經(jīng)絡(luò)”皆指出了風(fēng)濕之邪致痹，所侵犯的病位是經(jīng)絡(luò)[13]。對后世影響最深的是他在《臨診指南醫(yī)案》中提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等千古名論。葉氏將絡(luò)病分為兩種：一為絡(luò)實(shí)證，即氣滯血瘀，所謂痛則不通也，治宜緩攻；二為絡(luò)虛證，葉氏提出“絡(luò)虛則痛”“通補(bǔ)最宜”，用藥當(dāng)取“柔劑通藥”。邪侵是絡(luò)病致痹的必要條件，葉氏認(rèn)為“邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動藥”，他尤擅用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、地龍等，以搜風(fēng)剔絡(luò)、蠲痹除濕，對于痹證遷延日久，甚則關(guān)節(jié)變形者療效頗佳。

1.5.2 衛(wèi)氣營血辨證理論

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹證》中提出從衛(wèi)氣營血理論治療痹證，認(rèn)為痹初起在衛(wèi)分當(dāng)益氣運(yùn)脾，急散外邪，常用藥有黃芪、白術(shù)、羌活等。痹在氣分當(dāng)分消走泄、清熱利濕，常用杏仁、薏苡仁、滑石等。痹在營分當(dāng)清營涼血，宣通營絡(luò)，常用桂枝、桑枝、生地等。痹在血分當(dāng)養(yǎng)血通絡(luò)、活血通痹，常用當(dāng)歸、川芎、桃仁等。

1.5.3 以通為用

葉天士提出“絡(luò)以通為用”原則，常用“辛溫通絡(luò)、蟲蟻通絡(luò)、活血通絡(luò)”三法。辛溫藥能發(fā)散解表，行氣行血，通絡(luò)止痛，藥如桂枝、小茴香、姜黃。痹證患者素體氣血虧虛，氣虛無力推動血行，日久則瘀血內(nèi)生，不通則痛，故應(yīng)活血通絡(luò)，常用藥如當(dāng)歸、雞血藤、玄胡等。葉天士亦推崇張仲景蟲蟻搜剔蠲痹法，認(rèn)為“久痹入絡(luò)，病位深痼，非草木之品可達(dá)”，可施以蜣螂蟲、全蝎、蜈蚣、地龍、蠶砂、穿山甲、蜂房等蟲蟻之屬[14]。但對于蟲蟻之品，葉天士喜用之也慎用之。對于一些久痹體虛的患者，不主張急攻、峻攻，宜用緩攻通絡(luò)之法，特別是對于有形積聚已成者，“更非峻攻可拔”[15]。痹證常由感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣導(dǎo)致，病因及病理因素復(fù)雜多變，病人體質(zhì)亦有虛實(shí)之分，故在病程不同階段運(yùn)用蟲類藥時皆不能一味疊加，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行加減，辨證論治。同時佐以養(yǎng)陰生津之品，如當(dāng)歸、玉竹等，以防燥熱太過。

1.5.4 其他

有學(xué)者基于數(shù)據(jù)挖掘探討《臨證指南醫(yī)案》痹證病案用藥規(guī)律，得出結(jié)論：四氣五味方面，葉天士喜用溫藥、寒藥、平藥、甘味藥、苦味藥、辛味藥來治痹。用藥歸經(jīng)方面，葉天士首先注重調(diào)肝、補(bǔ)肺,其次為調(diào)脾胃、腎、心[16]?？傊~天士在辨治痹證時，學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》，尊經(jīng)不泥。另外，葉氏常針?biāo)幉⒂茫诳诜幬锏幕A(chǔ)上佐以針刺療法、艾灸療法，提高療效。除湯劑外，亦使用丸劑、酒劑、丹劑、膏劑等不同劑型。

2 西醫(yī)治療OA研究進(jìn)展

2.1 口服藥物

2.1.1 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）

非甾體類抗炎藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、軟骨保護(hù)的作用，能緩解關(guān)節(jié)疼痛，抑制炎癥反應(yīng)。

2.1.2 軟骨保護(hù)藥

軟骨保護(hù)藥起效緩慢，主要包括氨基葡萄糖和雙醋瑞因。氨基葡萄糖是一種蛋白多糖前體物質(zhì),可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)刺激蛋白多糖的產(chǎn)生，有助于軟骨細(xì)胞的生長，保護(hù)軟骨。目前對此類藥物的療效存在爭議，對有癥狀的患者可酌情使用。將軟骨保護(hù)藥與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，可提高臨床療效。

2.2 關(guān)節(jié)腔注射

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，延緩病情發(fā)展，且全身不良反應(yīng)少。常用的有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、富血小板血漿（platelet rich plasma, PRP）及醫(yī)用臭氧。

2.3 手術(shù)治療

對于病情較重，非手術(shù)治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的OA患者，可選擇手術(shù)治療。

3 總結(jié)與展望

隨著中國老齡化日趨嚴(yán)峻，OA發(fā)病率正逐年上升，目前尚無根治方法，治療現(xiàn)狀不容樂觀，廣大醫(yī)者應(yīng)對OA給予足夠的重視?；颊咭坏┐_診，均應(yīng)對其進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者樹立健康的生活觀念；平時注意受累關(guān)節(jié)防寒保暖，防風(fēng)防潮；適當(dāng)運(yùn)動，正確的鍛煉可以使得肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動，肌力增強(qiáng)，減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀；肥胖患者通過鍛煉和控制飲食減輕體重，也可減輕負(fù)重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)；總之，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況為其制訂個體化鍛煉方案。中醫(yī)治法多樣，療效顯著且不良反應(yīng)小，但機(jī)制不明。西醫(yī)以口服藥為主，有一定療效，但不良反應(yīng)相對較多。中西醫(yī)在治療OA方面各具優(yōu)勢，故在臨床中常中西醫(yī)結(jié)合，如以西藥止痛，中藥治本，中醫(yī)外治法配合西醫(yī)激素封閉，西醫(yī)手術(shù)配合中醫(yī)推拿按摩等。根據(jù)患者的年齡、性別、受累關(guān)節(jié)、病情嚴(yán)重程度等制定不同的治療方案，以期達(dá)到最好的治療效果。相信在不久的將來，我們對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識會越來越深入，臨床療效也會更佳。