鄧偉萍
(廣西浦北縣中醫(yī)醫(yī)院,廣西 浦北)
子宮動脈栓塞術(shù)( uterine arterial embolization,UAE)是指在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)的指導(dǎo)下,經(jīng)皮通過導(dǎo)絲將指引導(dǎo)管超選擇性插至子宮動脈并注入永久性栓塞劑,當(dāng)永久性栓塞劑注入雙側(cè)子宮動脈時(shí),栓子可完全栓塞末梢子宮動脈、分支和主干,阻斷血流致使供血良惡性組織缺血壞死或止血而達(dá)到治療疾病的一種技術(shù)。由于子宮還有卵巢動脈和盆腔其他動脈分支維持子宮供血,永久性栓塞劑只能栓塞到微小動脈而不損害子宮的毛細(xì)血管床,少量的血液通過其他血管供血子宮毛細(xì)血管床,因此子宮不會缺血壞死。
1995 年法國R evina 等根據(jù)其他介入學(xué)科原理,采用UAE 對子宮肌瘤進(jìn)行治療,取得良好效果?,F(xiàn)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、前置胎盤、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、瘢痕妊娠、宮頸癌等婦產(chǎn)科疾病,成為婦產(chǎn)科疾病治療的一個(gè)新領(lǐng)域?,F(xiàn)將UAE 在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。
難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出1h內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無效,出血量超過1500ml或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭。大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療或子宮切除治療都可治愈,少部分要求保留子宮的患者,選擇UAE 治療,取得良好療效。國外數(shù)據(jù),子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血成功率達(dá)到95%[1]。國內(nèi)數(shù)據(jù),張立偉[2]采用UAE治療重度產(chǎn)后出血,療效顯著。子宮切除術(shù)與超選擇子宮動脈栓塞比較: 兩組止血效果、平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對于要求保留子宮,有生育要求的優(yōu)生采用UAE。沒有具備介入條件的醫(yī)院或者短時(shí)間內(nèi)行UAE或UAE后難以止血者,及時(shí)行子宮切除術(shù),以搶救病人生命。
子宮肌瘤的常規(guī)治療方法:以手術(shù)治療為主,藥物治療為輔,手術(shù)方法是子宮切除或肌瘤剔除,子宮切除禁用于有生育要求的患者,肌瘤剔除易復(fù)發(fā)。UAE阻斷肌瘤的血液供應(yīng),肌瘤缺血、萎縮,部分壞死、完全消失,達(dá)到常規(guī)治療的療效。樊玉祥、劉穎、湯蕊嘉等[3-5]采用UAE子宮肌瘤,子宮體積明顯縮小,肌瘤體積減少更明顯,部分完全消失。與常規(guī)治療組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。少部分瘤體內(nèi)有血流信號的患者療效欠佳。UAE治療子宮肌瘤,創(chuàng)傷少,性激素水平改善,不良反應(yīng)發(fā)生率低。
藥物治療子宮腺肌病效果欠佳,療程長,不良反應(yīng)多。子宮切除不適用于要求保留子宮、有生育要求的患者,這部分患者可選擇UAE 治療。治療機(jī)制是栓子阻斷子宮動脈血流,致使異位的內(nèi)膜發(fā)生缺血壞死,子宮體積和宮腔面積縮小,痛經(jīng)緩解,月經(jīng)量減少[6]。張瑩安、李淑仙[7]采用UAE 治療50例子宮腺肌病患者。結(jié)果,月經(jīng)量明顯減少、痛經(jīng)明顯減輕、及子宮體積明顯縮小,卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,安全性明顯高于子宮全切術(shù)。還有姜星等幾位大夫采用UAE 治療子宮腺肌病,均取得相同療效。UAE治療子宮腺肌病近期療效顯著,安全性好。但遠(yuǎn)期療效仍缺少大樣本的臨床研究,且有部分患者復(fù)發(fā)和無效。但隨著介入治療技術(shù)的日益成熟,子宮動脈栓塞術(shù)在子宮腺肌病的治療中療效會明顯提高。
剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的常規(guī)治療:負(fù)壓吸刮、子宮切除、病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)、保守治療、藥物殺胚治療后再行清宮術(shù)等。這些治療措施不良反應(yīng)均較大,且影響患者生育能力。國內(nèi)外學(xué)者采用UAE治療GSP,其主要機(jī)制:通過對子宮動脈超選擇性栓塞使子宮血流減少,血栓形成,血管閉塞,出血減少或停止,同時(shí)減少胚胎血液供應(yīng),引起胚胎缺血性壞死,胚胎脫落或進(jìn)一步治療時(shí)出血減少,子宮切除的概率減少,保留患者的生育能力,療效顯著[8-13]。但UAE治療GSP仍有部分失敗病例,存在局限性[14-17]。如不能獨(dú)立應(yīng)用于治療CSP,無法修復(fù)剖宮產(chǎn)處瘢痕,使用不廣泛,子宮內(nèi)膜損傷,放射線對卵巢造成不可逆的損傷。
傳統(tǒng)采用剖宮產(chǎn)治療前置胎盤及胎盤前置狀態(tài),損傷大,部分病人術(shù)中出血多,止血困難,切除子宮。UAE 治療前置胎盤出血,具有止血確切、 損傷小、避免開腹等損傷,保留生育功能。主要機(jī)理:栓塞子宮動脈后約2 周可再通,子宮生育功能恢復(fù); 栓塞子宮動脈后妊娠子宮收縮、阻斷胎盤血流,缺血,胎兒死亡,從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。國外學(xué)者及國內(nèi)學(xué)者UAE治療胎盤前置狀態(tài)[18],均取得良好療效。但有小樣本數(shù)據(jù)顯示過早行預(yù)防性UAE 增加感染發(fā)生率、延長住院時(shí)間,特殊情況下增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
UAE+化療治療宮頸癌,療效明顯,生存率明顯提高。栓塞子宮動脈后阻斷腫瘤的血流,造成腫瘤缺血、壞死、縮小,減少淋巴轉(zhuǎn)移,同時(shí)灌注化療藥殺死腫瘤細(xì)都而達(dá)到治療目的。
綜上所述,子宮動脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷性小,操作簡單,并發(fā)癥發(fā)生率低,安全、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[19];另外UAE可保存子宮功能,提高患者生活質(zhì)量,應(yīng)用前景廣闊,有手術(shù)禁忌證患者優(yōu)先選擇。