鄭 陽 陳 中 尹晨東 蔣盛昶

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208)

仇湘中教授，享受國務(wù)院政府特殊津貼，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學(xué)科—中醫(yī)骨傷科學(xué)科建設(shè)帶頭人。仇教授從事中醫(yī)骨傷臨床及科研工作近40年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長“從肝論治”骨傷科疑難病，總結(jié)出補肝健腰方、益腎健骨顆粒等經(jīng)驗效方，長期應(yīng)用于臨床，療效顯著。現(xiàn)將仇教授基于“肝虛絡(luò)痹”理論治療青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 低齡化現(xiàn)狀及其病機特點

1.1 低齡化現(xiàn)狀 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是股骨頭內(nèi)供血不足，骨細(xì)胞缺血、凋亡乃至骨髓受損，最終導(dǎo)致股骨頭內(nèi)部缺血性壞死，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的一種難治性骨關(guān)節(jié)病。其發(fā)病機制尚未明確闡明，主要與長期飲酒和激素類藥物的長期使用有關(guān)。有研究統(tǒng)計，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的首發(fā)年齡向低齡化發(fā)展[1]。現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，青壯年人群多聚餐、飲酒、吸煙，使得酗酒已成為我國非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要病因[2]。加上部分年輕人因特殊疾病長期使用激素，或有過長期使用激素治療的用藥史，導(dǎo)致青壯年股骨頭易發(fā)生缺血性壞死。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，青壯年群體在酗酒、激素使用等各類因素誘發(fā)股骨頭缺血后，人體有較強的自我代償能力[3]，往往掩蓋其股骨頭處疼痛及髖關(guān)節(jié)活動不利的情況，從而使患者忽略診治，延長了其缺血性壞死的進(jìn)程，進(jìn)而導(dǎo)致該病的低齡化發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)體內(nèi)氣血、陰陽失調(diào)時，若正氣充足，可通過氣血精氣整體榮養(yǎng)從而緩解局部氣血陰陽不調(diào)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。青壯年臟腑精氣旺，氣血足，男子“三八”腎氣平均，筋骨勁強，“四八”筋骨隆盛，肌肉滿壯，女子“四七”筋骨堅，身體壯。青壯年人群較中老年群體臟腑精氣充沛，氣血相對充盈，故局部氣血陰陽失調(diào)可通過經(jīng)脈疏通得以調(diào)節(jié)，因此局部起病時未能及時司外揣內(nèi)，以表知里，若耗傷過度，加之痰濕外邪入侵，痰瘀互結(jié)內(nèi)聚，濁邪痹阻血脈，可久病傷本，發(fā)展為慢性股骨頭壞死。可見，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死低齡化發(fā)病與青壯年人群氣血精氣相對充足、陰陽調(diào)節(jié)能力相對較強的特點密切相關(guān)。

1.2 低齡化治療 大多數(shù)青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死不適合直接進(jìn)行手術(shù)治療，因為青壯年患者術(shù)后仍需頻繁參與到生活、工作中，并且對手術(shù)部位的保護(hù)不及老年患者，但對手術(shù)關(guān)節(jié)的損耗又遠(yuǎn)高于老年患者，加上術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致其遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。隨著近年來影像學(xué)領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展，如核磁共振的臨床應(yīng)用為早期精確診斷非創(chuàng)傷性股骨頭壞死提供了更多可能，這也使得青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者獲得了更多避免手術(shù)的機會[5]，因此青壯年股骨頭壞死的治療應(yīng)從非手術(shù)治療著手，對于早中期患者的治療質(zhì)量優(yōu)化和生活質(zhì)量提高均有可觀效應(yīng)[6]。目前，非手術(shù)治療主要包括中醫(yī)治療、物理治療、功能鍛煉等，有研究顯示中藥可改善患者骨微循環(huán)，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)，降低骨內(nèi)壓等[7-8]。

1.3 病機特點 長期飲酒或應(yīng)用激素是青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的高危因素，酗酒易致濕熱內(nèi)生，痰濕困脾；激素治療所致形體腫胖更與痰濕阻絡(luò)、痰瘀濕停聚體內(nèi)所致癥狀一致。青壯年人群先天肝腎不足致筋肉不榮，骨髓不充，較老年人而言，肝虛絡(luò)痹更易成為該病的主要病機，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝血充沛，肝氣疏泄調(diào)達(dá)，則腎氣得充，腎精得滿。故筋骨之動皆與肝之虛實密不可分，肝血虛，髓不得生，骨不得榮；肝氣虛，氣血同源，氣行于血，血生于氣，氣機失調(diào)，血脈失養(yǎng)，則瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)痹阻，久之骨枯髓空，進(jìn)而導(dǎo)致其失司壞死。《素問·痿論》有言“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，《素問·長刺節(jié)論》指出“骨重不可舉，骨髓痠痛……名曰骨痹”，本病發(fā)展初始階段以骨髓失榮、關(guān)節(jié)痠痛為主[9]。《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”，青壯年患者長期感受痰濕瘀毒外邪入侵，加之長期飲食不當(dāng)、生活環(huán)境過寒過濕等不利影響，導(dǎo)致痰濕瘀毒內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血陰陽失調(diào)，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，聚傷于骨，久之骨髓失養(yǎng)、壞死，引發(fā)本病。綜上可見，青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要內(nèi)因是氣虛血瘀，筋脈痹阻失養(yǎng)，外因是長期受痰濕瘀毒外邪入侵，加之風(fēng)寒濕邪再入[10-12]。

3 “肝虛絡(luò)痹”理論

《素問·六節(jié)臟象論》載“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”，《素問·脈要精微論》曰“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，論述了骨從衰老、受損到發(fā)病均與腎關(guān)系密切，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。傷骨必傷及腎，腎虛必累及骨。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病機本虛標(biāo)實，主要以肝腎虧虛為本，痰濕瘀毒內(nèi)停、氣滯血瘀為標(biāo)。仇教授認(rèn)為，當(dāng)代年輕人作息欠規(guī)律，常熬夜耗血傷神，情緒或喜或悵，耗傷心神，而肝與心的關(guān)系主要體現(xiàn)在肝血充足，肝氣疏達(dá)，脈行充盈，心脈得以滋養(yǎng)，心神得明。“肝肺之間，左升右降”，肝肺之調(diào)和主要體現(xiàn)在氣機調(diào)達(dá)。青壯年缺乏自我約束，吸煙，缺少運動，心肺功能下降，心神不寧、肺氣宣發(fā)肅降失司均會導(dǎo)致肝、肺、心不調(diào)。肝主疏泄，脾主運化，熬夜、飲酒、夜宵均會導(dǎo)致脾失健運，中焦患病。肝疏泄調(diào)達(dá)，則脾運化健暢，脾氣健運，則肝氣舒。脾主統(tǒng)血，氣血統(tǒng)攝得當(dāng)，封藏于肝，肝脾失調(diào)，肝血失于榮養(yǎng)，外加患處氣滯血瘀，不通、不榮則痛。由此可見，青壯年人群對心、肺、脾的耗傷皆與肝形成二者皆虛的情況，即肝虛形成。根據(jù)青壯年臟腑生理特性，作為先天之本的腎常處于相對充足狀態(tài)，精血同生，乙癸同源，青壯年人群相對不易重視自身之本，肝氣足但易上逆，肝血藏但易耗傷，因此肝更易成為本虛標(biāo)實之主，并且對疾病發(fā)展、預(yù)后起主導(dǎo)作用?！端貑枴ゐ粽摗诽岬健敖铕粽撸诟问箖?nèi)也”，筋為肝所主，不良生活習(xí)慣致肝血虛、陰虛、氣虛，再遇風(fēng)、寒、濕外邪入侵，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血瘀滯，繼而發(fā)生肝虛絡(luò)痹。慢病久病耗傷先天之本，又耗肝傷血傷氣進(jìn)而傷筋，經(jīng)久未愈，入里傷骨，肝虛絡(luò)痹日久，必傷其同源，筋痹、骨痹進(jìn)展成骨蝕。

4 針對“肝虛絡(luò)痹”用藥特點

4.1 以肝為重，因人制宜 仇教授從肝論治骨傷疑難病癥多年，成效顯著[13-15]。仇教授治療青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死最常用的藥對是酸棗仁、木瓜，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》指出“酸棗仁，實酸平，仁則兼甘……故久服之，功能安五臟”，酸棗仁補肝斂陰養(yǎng)心，木瓜行滯除痹祛濕，活絡(luò)舒筋。青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大多為慢性病，需進(jìn)行由標(biāo)到本、局部到整體的全面調(diào)理。青壯年男性發(fā)病多與飲酒有關(guān)，長期飲酒、飲食不節(jié)致中焦脾胃痰濕困阻，中焦?jié)褡瑁\化失司，氣機郁滯，肝脾不調(diào)。“見肝之病，知肝傳脾”，此類患者中焦痰濕困阻較重，故在補肝同時用健脾化痰祛濕藥物，如法半夏、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。陽偏亢、陰偏虛患者往往子病及母，應(yīng)加滋斂陰精、平調(diào)肝腎藥物，如山藥、山茱萸、牛膝等。女性患者肝虛大多以肝血虛、肝氣虛為主[16]，治則為補肝同時要注重調(diào)補氣血，補氣行滯，溫經(jīng)散寒。若氣虛血瘀，應(yīng)祛瘀不傷正，可用三七配當(dāng)歸補血祛瘀，黃芪配黨參補氣行血；若氣機郁滯可用木香、陳皮、三棱行氣止痛。肝血虛患者則補血柔肝，養(yǎng)血斂陰，用熟地黃配白芍、當(dāng)歸。發(fā)病較早、病程較長的青壯年患者，均肝腎不足，還應(yīng)調(diào)補肝腎，可用黃精、熟地黃、續(xù)斷、杜仲平補肝腎，養(yǎng)精填髓。女性患者也應(yīng)注重腎陽調(diào)補，可取二仙之意，仙茅、淫羊藿加入方中，意在以平和之力調(diào)補腎陽，溫經(jīng)散寒，忌攻補太過。

4.2 擅用蟲類藥，標(biāo)本兼顧 仇教授認(rèn)為，青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病情穩(wěn)定后，因天氣變化、神疲、勞累等因素導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)甚至加重的情況屢見不鮮。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”，因此仇教授針對青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭復(fù)發(fā)原因加用蟲類藥，寒濕較重者以桂枝、肉桂溫經(jīng)散寒，配合威靈仙、伸筋草、萆薢祛濕通絡(luò)，加烏梢蛇、地龍祛風(fēng)通絡(luò)；若患者病勢較急，瘀毒聚結(jié)較重，加炮穿山甲、全蝎、蜈蚣加大攻伐之力化瘀伐毒，透骨通痹。蟲類藥常引起患者腸胃不適，可加黃柏、白術(shù)、薏苡仁健脾，甘草調(diào)和諸藥，減輕毒副作用，白芍緩急止痛。蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，配合止痛化瘀、通經(jīng)散寒等藥治療急癥之標(biāo)，以肝為主，辨腎之虛實，同時注重后天之脾，諸臟調(diào)和，標(biāo)本兼顧。

4.3 痰虛瘀皆辨，分主次 仇教授認(rèn)為，青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭發(fā)病患者，長期感受痰濕瘀毒外邪入侵，在攻伐解毒、補肝益腎標(biāo)本兼顧之時，內(nèi)在痰、虛、瘀三者之間的主次關(guān)系及標(biāo)本輕重亦應(yīng)作為前期辨證施治的思考重點。男性患者大多因肥胖或飲酒飲食不當(dāng)導(dǎo)致痰濕較重，脾主運化功能受礙，致中焦運化失司，脾胃較虛，治療應(yīng)注重健脾祛濕，化痰通絡(luò)；女性患者由于其特殊生理功能，大多情況下氣血相對較虛，應(yīng)考慮氣血虧虛所致血瘀阻絡(luò)可能為主要病機，治療應(yīng)調(diào)和氣血。長期感受外邪，本虛者當(dāng)先扶正求本，兼攻伐瘀毒痰濕，本弱則攻緩；本未虛者則以固本、攻毒為主，本實則攻勁。因此，仇教授認(rèn)為仔細(xì)辨別患者痰、虛、瘀三者關(guān)系及主次是本病前期制訂合理治療方案的關(guān)鍵。

5 典型病例

趙某，女，28歲。2018-02-06初診。主訴：右下肢乏力，間斷疼痛發(fā)作5年，加重3 d?，F(xiàn)病史：患者5年前因長期熬夜、聚餐飲酒后開始自覺臀部及髖部痠脹疼痛不適，右側(cè)較為嚴(yán)重，右髖部脹痛顯著，勞累后明顯，并伴乏力，偶有刺痛感。自行休息后疼痛緩解，未予重視。3 d前因氣溫驟降，自覺感寒后開始再次出現(xiàn)上述癥狀，且較前加重，臀部、髖部痠脹疼痛感持續(xù)，休息不得緩解。MRI示：右股骨頭壞死。遂求中藥保守治療。刻診：患者精神一般，易疲倦，活動乏力。右臀部、髖部痠脹疼痛不適，輕微體力勞累后加重，偶有頭暈，目睛干澀，視物輕微模糊，久坐后脅肋兩側(cè)常感滿悶不舒，休息后可緩解，常口干，偶有口苦，食納可，夜寐正常，小便正常，大便偶干，2日1次。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查體：右側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字征誘發(fā)髖部輕度疼痛，雙下肢肌力正常，足背伸、趾前屈正常；屈膝屈髖試驗正常。西醫(yī)診斷：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。中醫(yī)診斷：骨痹。證屬肝虛絡(luò)痹。治宜疏肝理氣，通痹止痛。予補肝健腰方。藥物組成：生黃芪15 g，三棱10 g，白芷10 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，淫羊藿10 g，熟地黃30 g，全蝎4 g，炮穿山甲2 g，鱉甲10 g，知母10 g，炒白術(shù)15 g，酸棗仁15 g，黨參15 g，杜仲15 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用15劑。2018-02-21二診，患者訴乏力較前減輕，仍右髖部疼痛，舌脈大致同前。藥物組成：生黃芪15 g，三棱10 g，阿膠10 g，澤瀉10 g，延胡索15 g，仙茅10 g，熟地黃30 g，鱉甲10 g，酸棗仁15 g，珍珠母30 g，全蝎4 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，炮穿山甲1 g，獨活10 g，牛膝15 g，薏苡仁15 g，生甘草5 g。服用30劑。2018-03-23三診，訴乏力基本緩解，勞累后右髖偶有疼痛。予補肝健腰方合桃紅四物湯加減。藥物組成：生黃芪15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黨參15 g，木香10 g，砂仁5 g，茯苓10 g，白芷10 g，徐長卿15 g，熟地黃30 g，淫羊藿10 g，白芍30 g，杜仲12 g，酸棗仁10 g，生甘草5 g。服用30劑鞏固療效。隨訪2年，患者自訴日常生活基本正常，患處無明顯疼痛、乏力不適。2020-01-08四診，患者受涼后自覺右髖疼痛不適。予補肝健腰方加減。藥物組成：生黃芪25 g，丹參15 g，熟地黃30 g，肉桂3 g，黨參15 g，砂仁6 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，炒白術(shù)30 g，炮穿山甲3 g，牛膝15 g，獨活10 g，補骨脂10 g，薏苡仁25 g，杜仲12 g，酸棗仁15 g，木瓜15 g，白芷10 g，白芍25 g，生甘草5 g。服用30劑，未復(fù)診。隨訪6個月，患者訴右側(cè)髖部疼痛感逐漸消失，活動情況正常。

按：本例患者問診得知既往有熬夜、飲酒史，長期大量飲酒是股骨頭缺血性壞死的主要發(fā)病因素。該女性患者素體偏虛，長期飲酒所致痰濕瘀毒體內(nèi)停滯，痹阻經(jīng)脈致其不通，氣不通，血不榮，熬夜日久致氣血陰陽失調(diào)，從而導(dǎo)致股骨氣滯血瘀，久之骨髓失養(yǎng)、壞死，加之勞累，正氣漸衰，風(fēng)、寒、濕等外邪入侵后，痠脹疼痛等不適癥狀得以加重。患者初診時考慮寒邪侵襲，凝聚于髖，寒凝經(jīng)脈，氣血瘀滯，不通不榮，疼痛明顯，病情相對較急，結(jié)合痰虛瘀辨證。患者長期熬夜，耗氣傷神，心神俱虛；長期飲酒致痰濕內(nèi)聚中焦，耗傷脾胃，脾胃運化失司，兩臟傷久皆會形成肝虛，進(jìn)而形成絡(luò)痹，結(jié)合舌脈，患者當(dāng)時除急癥外伴有氣血兩虛，氣虛較甚，經(jīng)氣難行，血瘀停滯。故方中黃芪、黨參補氣；配合三棱、白芷、延胡索破血行氣，消瘀止痛，兼散寒解表；重用蟲類藥全蝎、炮穿山甲攻伐解毒；威靈仙助其攻伐之時通經(jīng)活絡(luò)；再配合酸棗仁、白芍、生甘草斂陰柔肝，緩急止痛，進(jìn)一步減輕患者疼痛不適；鱉甲、淫羊藿、杜仲、熟地黃扶助肝腎，調(diào)節(jié)氣血陰陽；少佐知母涼潤平衡行氣攻毒藥物之溫燥。全方內(nèi)外標(biāo)本兼顧，著重攻瘀伐毒，緩解癥狀。二診時患者髖關(guān)節(jié)痠脹刺痛、乏力癥狀較前減輕，表明氣滯血瘀情況緩解，故炮穿山甲減半，降低了蟲類藥攻伐絡(luò)痹之勁，繼以黃芪調(diào)正補氣，予三棱、防風(fēng)、獨活、延胡索行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，消積止痛，薏苡仁、炒白術(shù)、澤瀉健運脾胃，酸棗仁、珍珠母入肝養(yǎng)陰配合牛膝、熟地黃、鱉甲、仙茅、阿膠滋陰養(yǎng)陽，益腎扶正，以生甘草調(diào)和諸藥，助肝腎調(diào)和。此診雖標(biāo)本共治，但較前方加強了補益肝腎之功，以促進(jìn)患者自身恢復(fù)。三診時患者髖部不適基本緩解，但考慮其病程較久，耗傷正氣于內(nèi)，氣血仍虧虛不足，故用酸棗仁、熟地黃、淫羊藿、杜仲補肝腎之本，黃芪、黨參共奏補氣之效，佐桃仁、紅花、赤芍補氣活血，補血養(yǎng)肝，白芷、白芍、甘草緩和藥效，消腫止痛，鞏固療效，加用砂仁、茯苓和胃健脾，徐長卿配合木香行氣通絡(luò)，絡(luò)痹得通則不痛。三診方較二診方在滋補肝腎基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強對患者素體氣血之本的重視，加強補益氣血，同時祛痹止痛。后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，之后2年未再就診。四診時考慮患者外感寒濕，冬季肝腎所藏不足，疼痛再發(fā)，病機以肝虛為主，伴脾腎陽氣不足。故加大黃芪、黨參補氣之力，酸棗仁、木瓜、熟地黃、白芍柔肝斂陰，養(yǎng)血柔筋，仙茅、淫羊藿二仙之意平順溫和，調(diào)補腎陽，配杜仲、牛膝、獨活、補骨脂益腎溫陽，通痹解痛，少量肉桂引火歸元，散寒止痛，薏苡仁、白術(shù)、砂仁、丹參行氣化瘀，健運中焦，少佐炮穿山甲加強搜剔通絡(luò)之效，攻伐余毒，再配合白芷消腫止痛，解表散寒，甘草調(diào)和諸藥同時配合白芍緩急止痛。全方平補肝腎，溫陽散寒止痛，辨證精準(zhǔn)，方藥配伍消補均衡，療效滿意。

6 結(jié)語

青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病程較長，非手術(shù)治療為主要治療手段。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展，中醫(yī)藥治療青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床療效得到普遍認(rèn)可。仇教授認(rèn)為，“肝虛絡(luò)痹”為本病重要病機，根據(jù)感受外邪痰濕瘀毒情況，辨其體內(nèi)正氣虛實，邪毒輕重，進(jìn)而治療上扶正治本，固本攻邪，輕重緩急，標(biāo)本兼治。中醫(yī)藥治療雖不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的骨壞死，但能延緩病程和改善預(yù)后，因此從肝論治青壯年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，其效果顯而易見。

(指導(dǎo)老師：仇湘中)