黃 桃 席 強(qiáng) 李忠正 杜 凱 李 丹 翟 偉 郭 義

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中醫(yī)學(xué)“5+3”一體化在讀生，天津 301617)

擦法是一種將手指、小魚(yú)際、大魚(yú)際或全掌面置于受術(shù)部位，通過(guò)前臂與上臂的聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在施術(shù)部位體表做快速直線來(lái)回摩擦運(yùn)動(dòng)，使其局部發(fā)熱，并透入肌表深層組織的一種推拿手法，屬于摩擦類手法。擦法具有溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛之功效，廣泛用于治療消化、呼吸、運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)的實(shí)寒或虛寒性病證，臨床以“透熱”為度，其中受術(shù)局部的溫?zé)岣惺遣练ㄓ行Т碳ち康囊粋€(gè)主要指標(biāo)。因此，為達(dá)到有效刺激量，擦法手法的規(guī)范化操作尤為關(guān)鍵。而手法刺激量主要取決于手法力量、頻率、時(shí)間，除了手法本身相關(guān)參數(shù)外，操作時(shí)施術(shù)者的體位、呼吸、用力技巧、操作部位的選擇及推拿介質(zhì)的選擇都是影響擦法臨床功效的影響因素，操作時(shí)間的長(zhǎng)短又多依據(jù)患者證候、體質(zhì)、補(bǔ)瀉要求(輕手法的長(zhǎng)時(shí)間為補(bǔ)，重手法的短時(shí)間為瀉)而確定。擦法作為一種溫?zé)崛岷?、臨床應(yīng)用廣泛的刺激手法，分析其規(guī)范化操作過(guò)程中的相關(guān)影響因素，將有助于手法操作的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床推廣應(yīng)用。

1 手法以“治神”為要

“治神”一詞見(jiàn)于《素問(wèn)·寶命全形論》，言：“故針有懸布天下者五：黔首共余食，莫知之也。一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真，四曰制砭石大小，五曰知腑臟血?dú)庵\。五法俱立，各有所先……凡刺之真，必先治神?！蓖颇檬侵嗅t(yī)學(xué)治療疾病的重要手段，而“治神”是一切診療活動(dòng)的前提，與施術(shù)者和受術(shù)者都有密切的關(guān)系。治醫(yī)者之神要求醫(yī)者在推拿治療過(guò)程中，必須思想純凈，意志專一，聚精會(huì)神，感知患者經(jīng)氣往復(fù)情況，細(xì)心體會(huì)手下肌肉、韌帶的緊張度及疼痛反應(yīng)點(diǎn)，以確定操作手法及時(shí)間，同時(shí)密切觀察患者的神態(tài)變化，知力度是在皮、在肉、在筋、在骨，從而調(diào)整手法的輕重緩急。治患者之神要求醫(yī)者神情內(nèi)斂，精神專注，態(tài)度認(rèn)真，手法嫻熟，刺激強(qiáng)度適宜，從推拿手法、心理誘導(dǎo)兩方面使患者增加對(duì)醫(yī)生的信任感和治病的信心，積極配合治療，從而提高臨床療效[1]。

具體到擦法的操作過(guò)程中，“治神”涉及到正確的操作姿勢(shì)、自然的呼吸節(jié)奏及施術(shù)者的意念調(diào)節(jié)等。擦法操作過(guò)程中，首先要注意正確的姿勢(shì)和力量的運(yùn)用。一般情況下，施術(shù)者多采取站立位，選擇既能持續(xù)操作而又不容易感覺(jué)疲勞的姿勢(shì)和步態(tài)，采取大關(guān)節(jié)帶動(dòng)小關(guān)節(jié)的省力原則，以肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的聯(lián)合屈伸動(dòng)作帶動(dòng)手指或手掌在受術(shù)體表做均勻的直線往返摩擦運(yùn)動(dòng)，這種類似“拉大鋸”的操作方式保證操作距離盡量拉長(zhǎng)，既加速了整塊肌群或肌束的局部血液循環(huán)和新陳代謝，又在推擦過(guò)程中對(duì)整條肌束、韌帶產(chǎn)生了拉伸效應(yīng)。其次，還要注意操作過(guò)程中呼吸節(jié)奏的調(diào)整，擦法因操作頻率較快，施術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)屏氣，而長(zhǎng)時(shí)間屏氣大力快速操作不僅對(duì)施術(shù)者自身造成傷害，還容易影響施術(shù)者操作動(dòng)作的持久性，最終影響臨床療效。因此，施術(shù)者一定要呼吸平穩(wěn)，可以采取以鼻吸氣，用口呼氣的方式，在保證呼吸自然情況下盡量保障擦法操作的頻率。最后，“治神”的重要環(huán)節(jié)就是意念的調(diào)節(jié)，手法操作時(shí)施術(shù)者一定要“必一其神”，專注于手法操作，做到“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。

2 力量以“貼實(shí)”為度

擦法發(fā)揮療效的一個(gè)重要方面是產(chǎn)生熱效應(yīng)，因此擦法操作時(shí)除了橫向的摩擦力以外，還需要一個(gè)垂直向下的按壓力。力從“跟”來(lái)，施術(shù)者在用力時(shí)，力量是由足跟傳達(dá)至腰間，再由腰部通過(guò)脊柱傳達(dá)至雙手[1]?！锻颇脤W(xué)》相關(guān)教材中描述用力要均勻適中，但并沒(méi)有明確力量范圍和度，壓力過(guò)大皮膚會(huì)因大量產(chǎn)熱而使手法無(wú)法進(jìn)行下去，壓力過(guò)小則又由于產(chǎn)熱量過(guò)小而使熱無(wú)法透入深部組織[2]。有研究應(yīng)用三維運(yùn)動(dòng)解析系統(tǒng)和推拿手法測(cè)試系統(tǒng)，從運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)與熱效應(yīng)角度分析，掌擦法的操作參數(shù)為垂向力前擦范圍5.256～70.235 N，回擦范圍3.903～42.169 N，至于力的方向，掌擦法以垂向力和橫向力為主，垂向力可作為掌擦法力的操作參數(shù)[3]。但臨床實(shí)際操作中，由于個(gè)人姿勢(shì)不同以及受術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)的差異，不可強(qiáng)求垂向力，力的方向當(dāng)以保護(hù)施術(shù)者的關(guān)節(jié)及便于其發(fā)力，并順應(yīng)受術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)為優(yōu)。因此動(dòng)作要領(lǐng)可概括如下：下肢采用弓箭步態(tài)，上肢放松，腕關(guān)節(jié)自然伸直，用全掌或大魚(yú)際或小魚(yú)際為著力點(diǎn)，作用于受術(shù)部位，以上臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)手做上下向或左右向的直線往返摩擦移動(dòng)，不得歪斜。操作時(shí)根據(jù)受術(shù)體表的起伏形狀調(diào)整手形，指掌“貼實(shí)”體表，切勿以身體的起伏擺動(dòng)去帶動(dòng)手的運(yùn)動(dòng)，保持操作全程壓力均勻[4]，要有一定的下壓力量，又不可過(guò)大，要“貼實(shí)”以皮膚不起皺褶為宜。但是擦法是往返動(dòng)作，前擦和回擦動(dòng)作要協(xié)調(diào)連貫，為了便于操作，前擦和回擦用力上可有差異，前擦?xí)r用實(shí)力推動(dòng)，順勢(shì)帶回時(shí)用虛勁[4]，相關(guān)研究表明臨床一些專家的前擦和回擦階段垂向力之比為2∶1[3]。

3 頻率以“透熱”為優(yōu)

擦法要求局部達(dá)到較高的溫度，這種熱是由于施術(shù)者的手和受術(shù)者的皮膚相互摩擦所致。頻率過(guò)快，皮膚溫度會(huì)很快升高，體表產(chǎn)生過(guò)熱現(xiàn)象，而深層組織溫度卻未升高，且患者難以耐受；頻率太慢，則熱量不易積聚，溫度達(dá)不到要求。關(guān)于擦法的頻率，不同教材的建議有所區(qū)別，大致在80～120次/min范圍內(nèi)。在有關(guān)擦法操作頻率與產(chǎn)熱相應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)，擦法頻率在100～120次/min時(shí)的產(chǎn)熱效應(yīng)優(yōu)于160～180次/min[5]。掌擦法運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)特征與熱效應(yīng)研究表明，隨著垂向力的增大、頻率的增快，測(cè)力儀表面溫度差值也增大，但掌擦法的力量和頻率是有一定范圍的，其表面溫度的升高也在一定范圍之內(nèi)，最優(yōu)效應(yīng)的頻率范圍是1.27～1.81 Hz，即76～109次/min[3]。至于“透熱”效果的評(píng)價(jià)，主觀上取決于患者自身感覺(jué)，如局部熱感及熱度持續(xù)時(shí)間，客觀評(píng)價(jià)則主要通過(guò)定位測(cè)量手法前后深部溫度的變化。有研究表明，擦法作用80次后，皮下1 cm處的溫度升高(1.25±0.35)℃，表層較深層溫度升高的幅度大，深層溫度的升高隨手法作用時(shí)間的增加而增加，但5 min以后不再有明顯增加[6]。用紅外熱像圖比較分析高年資醫(yī)師組與學(xué)生組施行大魚(yú)際擦法的即刻透熱效果的研究表明，施術(shù)前2組受術(shù)局部皮膚溫度與施術(shù)后2組受術(shù)局部皮膚溫度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高年資醫(yī)師組在操作擦法20 s后溫度明顯高于學(xué)生組[7]。該研究還發(fā)現(xiàn)，在紅外熱像圖顏色變化方面，高年資醫(yī)師組在操作20 s后均有高溫區(qū)，而學(xué)生組基本沒(méi)有高溫區(qū)存在，研究結(jié)果與患者自覺(jué)高年資醫(yī)師組行擦法后熱度較學(xué)生組高、手臂內(nèi)保持熱度時(shí)間長(zhǎng)的主觀感覺(jué)相一致[7]。臨床實(shí)踐證實(shí)，手法熟練的推拿醫(yī)師在操作時(shí)，患者能夠感覺(jué)到手法力度的效應(yīng)不是浮于體表，而是傳入到了身體組織深層，即有一種“得氣感”。

《素問(wèn)·舉痛論》有言:“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”擦法“透熱”是起效的關(guān)鍵，氣至而有效，“透熱”就是一種得氣，表現(xiàn)為操作之后有熱感微微自外向里滲透或循經(jīng)遠(yuǎn)傳，并不是單純的使皮膚表面溫度升高甚至使皮膚發(fā)燙，或許這便是現(xiàn)代紅外線理療、烤燈等現(xiàn)代設(shè)備無(wú)法替代擦法的原因。有學(xué)者觀察對(duì)比掌擦法與特定電磁波治療器治療寒濕型腰痛的臨床效果，結(jié)果顯示掌擦法的臨床效果優(yōu)于特定電磁波治療器(P<0.05)，臨床中掌擦法的作用暫不能被特定電磁波治療器所替代[8]。從物理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，擦法的透熱是受迫振動(dòng)和共振效應(yīng)(包括組織的機(jī)械振動(dòng)和生物電磁場(chǎng)的共振效應(yīng))的結(jié)果，即當(dāng)擦法的頻率等于受術(shù)部位組織本身的固有頻率時(shí)，就會(huì)發(fā)生共振，可產(chǎn)生很大的能量[9]。擦法的施術(shù)者和受術(shù)者都是人，且施術(shù)者在追求“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”(清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》)的境界時(shí)，也蘊(yùn)含著將手法頻率合乎受術(shù)部位固有頻率的意思。共振效應(yīng)使得擦法產(chǎn)生的機(jī)械波傳遞、深透到受術(shù)者體內(nèi)，進(jìn)而轉(zhuǎn)換成可被人體吸收、利用的動(dòng)能或生物電等各種能力形式，以補(bǔ)充、激發(fā)人體相關(guān)的系統(tǒng)內(nèi)能，或發(fā)出一定的生物信息，對(duì)失常臟腑的生物信息加以調(diào)整，從而調(diào)整臟腑功能，起到治療疾病的作用。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，通過(guò)控制擦法操作的頻率、摩擦的力度和深度不同，可以達(dá)到溫補(bǔ)或清瀉2種不同的作用[10]。緩摩為補(bǔ)，急摩為瀉，局部采用頻率高、時(shí)間短、刺激重的擦法，皮膚感受器有多個(gè)刺激信號(hào)快速傳入人體，形成一個(gè)較強(qiáng)的刺激信號(hào)，對(duì)病變部位起到抑制作用，使亢進(jìn)的組織器官功能得到抑制，瀉邪氣之有余。反之，采取時(shí)間較長(zhǎng)、刺激輕、頻率緩慢的擦法，區(qū)域皮膚上的信號(hào)就會(huì)緩慢地輸入人體，這樣就會(huì)形成一個(gè)較弱的刺激信號(hào)傳入大腦，大腦就會(huì)發(fā)出活躍興奮臟器的信號(hào)，增強(qiáng)人體某一臟腑功能，或補(bǔ)充人體物質(zhì)的不足，從而達(dá)到補(bǔ)虛的效果。對(duì)手法滲透性的實(shí)驗(yàn)研究表明，手法的動(dòng)力形式是影響手法滲透性的力學(xué)因素，低頻振動(dòng)的手法力更有利于滲透到較深的組織[11]。由此可見(jiàn)，擦法頻率不宜太快，也不宜太慢，可根據(jù)病情補(bǔ)瀉需要控制在80～120次/min范圍內(nèi)，以達(dá)到最佳的“透熱”效果，并靈活掌握，巧妙根據(jù)頻率的變化，施以補(bǔ)瀉，對(duì)疾病的治療具有非常重要的意義。

4 操作部位的選擇

操作部位的選擇其實(shí)包含2個(gè)意思，一個(gè)就是施術(shù)者選擇適宜的部位進(jìn)行擦法操作，另一個(gè)就是選擇受術(shù)者適宜的施術(shù)部位進(jìn)行擦法治療。擦法的刺激強(qiáng)度除與摩擦的速度有關(guān)，還與受力面積的大小相關(guān)，摩擦的速度越快、受力面積越小，產(chǎn)生的熱量也就越大，反之則越小。因此擦法在臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)施術(shù)者用手的何處部位操作有嚴(yán)格要求，應(yīng)根據(jù)受力面積的大小和疾病的不同選用相應(yīng)的擦法以治之。掌擦法的熱量較低而接觸面積大，適用于肩背、胸腹等面積大而又較平坦的部位，具有寬胸理氣、健脾和胃等作用，常用于哮喘、胸痹、氣郁、寒性腹痛、泄瀉等疾病。大魚(yú)際擦法的熱量中等，接觸面積較掌擦法小，且由于施術(shù)手與治療部位的弧度能很好的鑲嵌在一起，在摩擦生熱的同時(shí)對(duì)治療部位肌肉產(chǎn)生較好的伸展拉伸作用，能有效地解除肌肉的緊張痙攣狀態(tài)，溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀消腫的作用較強(qiáng)，適用于四肢部，尤以上肢部為多見(jiàn)，治療四肢筋傷、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)不利等疾患。小魚(yú)際擦法熱量最大，接觸面積小，適用于肩背、腰骶部及下肢部，其行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)功能更強(qiáng)，常用于治療腰背風(fēng)濕痹痛、筋脈拘急，以及由脾腎陽(yáng)虛引起的五更泄、陽(yáng)痿、早泄、遺精及婦女痛經(jīng)、不孕等疾患。合掌擦法大多適用在有弧度的關(guān)節(jié)部位或者頸后，產(chǎn)熱效應(yīng)不如前者，必須讓患者充分配合才能進(jìn)行操作。此外，還有指擦(示指、中指、無(wú)名指、小指的羅紋面)與掌擦結(jié)合，適用于少腹部，主要起到疏理氣機(jī)的作用，常用于婦科疾病和一些消化系統(tǒng)疾病。再者，在操作中除了合掌擦法，需要注意施術(shù)時(shí)線路要盡量拉長(zhǎng)，以對(duì)整體肌群產(chǎn)生牽拉作用，促使痙攣的肌肉放松，發(fā)揮止痛作用。并且，操作手法時(shí)4種擦法要相互配合，例如小魚(yú)際熱大而不深入，臨床應(yīng)用時(shí)一般先用掌擦法使受術(shù)部位預(yù)熱，再用小魚(yú)際擦法使熱量迅速滲透到較深的層次，達(dá)到深層肌肉組織[12]。

5 介質(zhì)運(yùn)用及選擇

擦法是快速往返動(dòng)作，摩擦在體表產(chǎn)生熱量，臨床為防止擦破皮膚，往往配合使用一些推拿介質(zhì)。推拿介質(zhì)最早名為“膏摩”，其運(yùn)用可追溯到《金匱要略》，“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引，吐納，針灸，膏摩，勿令九竅閉塞”。臨床常用的推拿介質(zhì)有滑石粉、冬青膏、凡士林、紅花油等，劑型多樣，種類繁多，成分復(fù)雜，其作用主要包括2個(gè)方面，一是增加潤(rùn)滑保護(hù)皮膚，一是可發(fā)揮介質(zhì)中所含物質(zhì)的藥效作用。但是臨床上針對(duì)介質(zhì)醫(yī)療價(jià)值開(kāi)展具體科學(xué)論證的研究還較少，除滑石粉外，目前臨床所用各種介質(zhì)往往非單一成分，加強(qiáng)其在擦法施術(shù)過(guò)程中物理特性和化學(xué)作用的科學(xué)研究，將有助于“膏摩”臨床的推廣應(yīng)用。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，冬青膏相對(duì)于凡士林，更能增加體表摩擦力，使體表溫度升高更快，且有藥物組成成分，加大了“透熱”，體表降溫速率也更慢[5]。以紅花、乳香、沒(méi)藥等活血化瘀藥為主的按摩介質(zhì)(包括膏、乳劑、油等劑型)涂上后局部本身會(huì)有一種溫?zé)岣校林畡t藥性加快釋放，有活血化瘀作用，局部溫?zé)岣懈黠@。因此，在治療一些畏寒明顯的腰腿疼痛患者時(shí)，在其他手法結(jié)束后，涂上以活血化瘀藥為主的按摩介質(zhì)，再施以擦法，可使局部溫度立即劇烈升高，緩解疼痛。以麝香、冰片、薄荷腦等開(kāi)竅藥為主的按摩介質(zhì)能夠起到開(kāi)腠理、通毛竅、透筋骨的作用，再配以擦法使藥物充分滲透，引藥物直達(dá)病所，開(kāi)竅通經(jīng)。

6 小結(jié)

總之，擦法易學(xué)難精，對(duì)該手法形態(tài)特點(diǎn)、頻率、力度、方向等客觀參數(shù)的量化研究，有助于更明確地解釋擦法操作要領(lǐng)及其基本要求，幫助施術(shù)者精進(jìn)手法，控制手法的質(zhì)量水平。同時(shí)，治神、操作部位的正確選擇及介質(zhì)的運(yùn)用對(duì)提高推拿手法的臨床療效亦大有裨益。擦法是一種施術(shù)者與受術(shù)者之間的機(jī)械能轉(zhuǎn)換及生物信息傳遞，施術(shù)者思想純凈、志意專一，方能感受到失常臟腑的信息并予以調(diào)整，再以嫻熟的手法、適宜的刺激強(qiáng)度治患者之神，則陰陽(yáng)復(fù)，臟腑調(diào)，疾病自愈。