李潔，張智龍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

0 引言

癌癥的發(fā)生率和病死率逐年上升，放、化療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤的主要手段，但抗腫瘤藥缺乏靶向性，在殺傷瘤細(xì)胞同時易累及正常細(xì)胞尤其是增值旺盛的骨髓造血細(xì)胞，造成骨髓抑制，血象異常，機體免疫力下降。據(jù)報道90%以上的化療藥物可能導(dǎo)致骨髓抑制[1]。其中白細(xì)胞減少癥在骨髓抑制中最常見，是指使用骨髓抑制性化療藥物后引發(fā)外周血白細(xì)胞絕對值的降低，即血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)小于4.0×109/L[2]。此病嚴(yán)重影響患者的后續(xù)治療及預(yù)后[3]。目前，臨床上西醫(yī)防治化療后骨髓抑制癥狀主要采用G-CSF類藥物，但價格昂貴，療效持續(xù)時間短，易出現(xiàn)骨痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)[4-5]。因此，尋找出一種安全、有效的中醫(yī)藥治療技術(shù)至關(guān)重要。張智龍教授認(rèn)為，正虛邪實夾雜貫穿該病始終?！罢摗北憩F(xiàn)為臟腑受損，精血虧虛；“標(biāo)實”表現(xiàn)為瘀毒。治療當(dāng)以顧護脾腎為主，兼祛瘀生新。

1 病因病機

1.1 毒損氣血，精血虧虛，位在脾腎.張智龍教授認(rèn)為放化療藥為大毒之品，其性峻猛，其攻伐體內(nèi)癌毒的同時，亦殺傷正常細(xì)胞，加重了五臟六腑氣血的損傷，導(dǎo)致臟腑精血虧虛。精可化血，精足則血旺，精虧則血虛。沿用大毒之品治病，攻邪同時亦傷正，故該病臨床現(xiàn)神疲氣短、倦怠自汗、面色萎黃、心悸氣短、舌淡苔薄、脈細(xì)弱等癥狀[6]。究其主要受累之臟有二。一則藥毒損傷腎精，精虧則血少?；熤分鹘?jīng)腎代謝排出體外，其性毒熱，最易損傷腎精，而精生髓，髓養(yǎng)骨，《素問。生氣通天論篇》有云：“骨髓堅固，氣血皆從?！惫誓I精充則血亦足，腎精乏則髓虧血少，血愈虛則精愈虧，形成惡性循環(huán)，臨床便見倦怠乏力，頭暈失眠，面色蒼白，腰膝酸軟，骨蒸潮熱等癥狀。二則藥毒攻伐脾胃，脾胃失健，不能化生而致氣血虧虛。脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛運化無力，水谷精微不榮于上則見面色憔悴、頭暈眼花、夜寐不安等證；脾主肌肉，水谷精微不榮于四肢，則見神疲乏力，行動無力等癥狀。此外，《素問，靈蘭秘典論》曰：“脾為諫議之官，知周出焉”。此觀點以君主諫官之職類比心脾之責(zé)，描述其可知周萬物，助心君行政，使“痛癢皆知而四肢泰然”。脾的這種防御功能與人體免疫機制亦十分相似[7-8]。正如錢藝在《慎五堂治驗錄》中所云：“蓋心為君主而主血，血不能自生也，賴飲食入胃而脾氣散精，奉心化赤，血氣周流，則猶之人君聽納諫，則奸邪不能蔽而民殷國富，外侮不能侵矣”。故脾胃安則邪不可犯，正是“百病皆由脾胃衰而生也”。故根據(jù)“脾為諫議之官”論，便知免疫相關(guān)疾病，當(dāng)求脾胃。

1.2 精血既虛，瘀毒猶在.化療之毒易傷精血。精血已虛，但藥毒所致之瘀仍在，在其本為精血虧虛，其標(biāo)為瘀毒。瘀從何來？主因化療藥品直伐脾腎。脾虛失運，聚濕成痰，痰阻氣滯則血行不暢而致瘀；脾虛失健，氣血乏源，陰血不足，脈道不充，血流不盛而致瘀；脾氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，血逸脈外而留瘀。又腎藏元陰元陽為人體陰陽之根本，腎陽不足則溫煦無力，寒從內(nèi)生，凝血成瘀；腎陰不足則相火偏亢，虛熱內(nèi)生而煎熬精血津液，脈道澀滯而瘀。正如《讀醫(yī)隨筆·中風(fēng)有陰虛陽虛兩大綱》所云：“陽虛必血凝”，“陰虛必血滯”?！梆觥奔纫殉桑杖}，阻滯氣機，釀生成“毒”。瘀毒性烈，既無以濡養(yǎng)臟腑，反加重正氣虛損，開啟因虛致瘀，虛瘀互害的惡性循環(huán)。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血不足則血流不暢，會導(dǎo)致血液瘀滯于骨髓，影響骨髓造血[9]。故老師認(rèn)為此病“標(biāo)實”應(yīng)以瘀為要害，瘀散則邪無以依附，治療當(dāng)不忘此。

2 治法

2.1 謹(jǐn)守病機，治從脾腎.中醫(yī)認(rèn)為方隨法出，法因證立，故治病都要有者除之，無者求之。謹(jǐn)守病機治療,當(dāng)從脾腎入手。脾為氣血生化之源，其將飲食化為水谷精微，為化生精、氣、血提供充足原料，為“后天之本”。腎藏精，為人體生命之本源，故腎為“先天之本”。腎精以先天之精為的主體，后天之精為起充養(yǎng)之輔助。一方面，脾運化吸收的水谷精微可入脈化血，血液又可化生臟腑之精，以不斷充養(yǎng)腎之所藏，使腎精充足，即“血以養(yǎng)精”；另一方面，腎精在肝氣的推動下，入肝化為血，即“精可化血”。精、血的這種關(guān)系化源相同又互相滋生的關(guān)系為精血同源。由于精血同源理論，可知治療本病當(dāng)求脾腎。老師臨床主要以歸脾湯及補中益氣湯來益氣補血，以左歸丸來育陰涵陽，填精益髓。此外，孫兆有云：“補腎不如補脾。脾胃既壯，則能飲食入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血?！逼湟鉃槠⒔t精有所生而腎有所藏。又脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃升降功能協(xié)調(diào)則一身之氣調(diào)，故血行不滯，瘀毒或散而不聚，或難以新生，虛瘀難以糾葛循環(huán)，正是“流水不腐，戶樞不蠹”之意。因此老師又把“調(diào)理脾胃”作為治療此病的首要治則，意在培氣血之源，使腎中后天之精化生有源；意在順升降之機，使氣順、血暢、瘀除。重在補益后天以資先天。臨床上老師則常以施以調(diào)理脾胃針法合自擬升白湯治療該病，效如桴鼓。

2.2 師法自然，重在形色.中醫(yī)認(rèn)為天人合一，人稟天地之氣生，四時之法成，自然界能長養(yǎng)萬物，那么自古具有以形治形，以色治色，以皮達(dá)皮之經(jīng)驗。放化療之瘀毒在脈，病在血分，導(dǎo)師根據(jù)葉天士“初病在氣，久病入血”，以及“瘀血不去，新血不生”之論，注重“補而不滯”思想于治療此病的應(yīng)用，重在補益脾腎的基礎(chǔ)上，加用活血的藥物，以斷“虛瘀互害”之循環(huán)。現(xiàn)代藥理學(xué)證明：惡性腫瘤患者因原發(fā)疾病，血液往往處于高凝狀態(tài)，血流速度減慢，血小板易聚集，造成血栓栓塞概率上升[10]，在補氣益血、健脾補腎的同時，加用活血化瘀類藥物能明顯改善骨髓抑制[11]。故導(dǎo)師常于“自擬升白湯”中重用雞血藤120 g配以當(dāng)歸、生地、赤芍、川芎等活血養(yǎng)血之品以升白細(xì)胞，收效頗佳。雞血藤藥性溫和，行而不傷，補而不滯，遂可大劑量運用。其性微甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，功善補血行血，《飲片新參》謂其“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。其為藤狀，形似脈道；其內(nèi)鮮紅，色如血液，用與此，正是“以形治形，以色治色”之意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤所含兒茶素等成分一定程度上能促進(jìn)造血細(xì)胞增殖，其所含總黃酮則可促進(jìn)血虛動物模型造血功能恢復(fù)，具有良好抗貧血、升白細(xì)胞作用[12]。

3 典型案例

高某，女，54歲，2019年6月13日初診。

主訴：頭暈伴周身乏力2月余。

現(xiàn)病史：患者2月前于天津市腫瘤醫(yī)院被診斷為胃角印戒細(xì)胞癌，并接受靜脈藥物化療保守治療?；熀蟪霈F(xiàn)頭暈，乏力。曾打升白針1次，但白細(xì)胞水平升高后又出現(xiàn)降低?；颊呔驮\時，已行化療3次?，F(xiàn)癥：頭暈、周身乏力，面色萎黃，語聲低微。納呆，食后腹脹，無嘔惡、返酸。夜寐差，大便溏瀉，小便可。舌淡齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：PLT：44×109/L，WBC：3.5×109/L，HGB：115 G/L。

中醫(yī)診斷：胃癌（氣血兩虛證）。

治則：補益氣血，解毒散瘀。

方用：自擬升白湯加減。

方藥：黨參20 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸20 g，升麻10 g，柴胡10 g，熟地20 g，山藥15 g，茯苓20 g，砂仁15 g，鹿角霜15 g，補骨脂15 g，貓爪草30 g，山慈菇10 g，雞血藤120 g，炙甘草10 g。

二診，2019年6月27日?；颊呓?jīng)治療兩周后，納呆，腹脹之癥消失。周身乏力，寐差之癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡暗苔薄白，脈沉澀。復(fù)查血常規(guī)顯示PLT：88×109/L，WBC：4.2×109/L，HGB：120 G/L。方改：前方去砂仁，加川芎15 g，赤芍15 g，黃芪改40 g。

三診，2019年7月11日。患者又經(jīng)治兩周后，復(fù)查血常規(guī)各項指標(biāo)均正常。后患者在此基礎(chǔ)上隨癥加減用藥，又服藥3個月后，體重增加約4 kg，精神體力均明顯進(jìn)步，余無不適。

按析：自擬升白湯是在補中益氣湯的基礎(chǔ)上化裁而來。患者化療后易生熱毒傷人體陰精，損耗氣血，故周身乏力，面色萎黃；氣血虧虛，腦失所養(yǎng)，故頭暈。遂用熟地、山藥以補其陰血。熟地甘溫質(zhì)潤，能補陰益精生血，為養(yǎng)血補虛之要藥；山藥性味甘平，能補脾益氣，滋養(yǎng)脾陰；茯苓味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，藥性平和，能健脾滲濕止瀉。上三藥合用，益精健脾，扶正祛邪。加砂仁以助其開胃消食之功，利于藥食吸收。砂仁辛散溫通，氣味芳香，為醒脾調(diào)胃之藥，且能佐熟地、山藥之滋膩。陰血不足，陰不斂陽則不得眠，陰血足則寐自安。雞血藤活血，補血，祛瘀，以生新血。《素問·痿論》亦云：“腎主身之骨髓?！蹦I藏精，精生髓，故導(dǎo)師加用鹿角霜、補骨脂，其意一在補腎陽及生精補髓；二在壯腎火以益脾土。加用山慈菇、貓爪草意在化痰散結(jié)以治療白細(xì)胞減少癥的原發(fā)病，二藥合用，消癥散痞，意在扶正不忘祛邪。二珍據(jù)患者舌脈考慮瘀象漸顯，遂用赤芍、川芎加大化瘀力度。同時加大黃芪用量，增強健脾益氣之功。