杜 欣，尹慧明

(沂南縣人民醫(yī)院，山東 沂南 276300)

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起老年男性排尿困難的一種常見疾病，治療期間往往留置尿管以利排尿，但易導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫、漏尿[1]。2017年本科BPH患者留置尿管舒適度僅為30.12%，因此，提高患者舒適度是一個(gè)急需要解決的問題。護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目旨在以患者身心健康為中心，以循證為依據(jù)，不斷探究臨床工作中存在的不足，運(yùn)用科學(xué)的思維方法，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，通過科學(xué)的測(cè)量方法，用充分的證據(jù)證明改善項(xiàng)目取得的實(shí)際效果。本研究將其應(yīng)用于留置尿管患者，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—11月本科收治的364例BPH留置尿管患者，年齡60～90歲，平均(74.12±15.87)歲。

1.2方法

1.2.1成立護(hù)理改善項(xiàng)目小組 小組成員11人，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人，護(hù)師3人，護(hù)士4人，通過選舉產(chǎn)生組長一名，負(fù)責(zé)護(hù)理改善項(xiàng)目的整體統(tǒng)籌安排，其余各組員負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，特聘請(qǐng)護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督把控，選取記錄員1名，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的記錄工作。

1.2.2活動(dòng)計(jì)劃的擬定 根據(jù)護(hù)理改善項(xiàng)目活動(dòng)步驟，擬定活動(dòng)計(jì)劃表。每個(gè)步驟指派專人負(fù)責(zé)，按照PDCA循環(huán)的4個(gè)步驟分別計(jì)算各步驟預(yù)計(jì)時(shí)間。計(jì)劃階段(Plan)占活動(dòng)時(shí)間的30%，實(shí)施階段(Do)占40%，確認(rèn)階段(Check)占20%，處置階段(Action)占10%。并定于每周四下午為護(hù)理改善項(xiàng)目活動(dòng)時(shí)間。

1.2.3現(xiàn)狀分析 2018年10月15日至11月10日，根據(jù)舒適度界定標(biāo)準(zhǔn)[2]，查檢364例患者，舒適度0度為120例，舒適度為32.97%。根據(jù)查檢結(jié)果繪制改善前柏拉圖，根據(jù)80/20原則，累計(jì)百分比78.68%的影響因素為改善重點(diǎn)，確定“護(hù)士健康宣教不到位”和“患者依從性低”是導(dǎo)致患者不舒適的主要因素。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)柏拉圖得出改善重點(diǎn)為78.68%，組能力經(jīng)全體組員打分66.6%。應(yīng)用護(hù)理改善項(xiàng)目目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×組能力×改善重點(diǎn))=32.97%+(0.6703×0.666×0.8182)×100%=68.09%。

1.2.5解析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法共同繪制魚骨圖進(jìn)行分析，在對(duì)人、料、環(huán)、法4個(gè)方面的原因進(jìn)行討論分析，全體人員以“531打分法”進(jìn)行打分，根據(jù)80/20原則，選定前面的6個(gè)為要因：不經(jīng)常巡視、理解能力差、引流袋連接管短、尿液滲漏、未反復(fù)宣教、拔管時(shí)疼痛。根據(jù)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證查檢，繪制真因驗(yàn)證柏拉圖，根據(jù)80/20原則，選定3條主要因素：未反復(fù)宣教、拔管時(shí)疼痛、尿液滲漏。

1.2.6對(duì)策擬定及實(shí)施 根據(jù)真因進(jìn)行對(duì)策擬定，采用5W1H方法選出對(duì)策，根據(jù)80/20原則，整合歸類為四個(gè)對(duì)策：(1)根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]結(jié)合實(shí)際情況，全科共同確定留置氣囊尿管氣囊內(nèi)注10 ml水加注5 ml空氣預(yù)防尿液滲漏。本科所使用的導(dǎo)尿包內(nèi)自帶10 ml生理鹽水，不需要準(zhǔn)備其它材料，只需要再注入5 ml空氣即可，操作方便節(jié)時(shí)。對(duì)策效果確認(rèn)：改善后尿液滲漏發(fā)生率為8%，比改善前的24%降低了16%。(2)建立多種形式宣教。創(chuàng)建泌尿外科微信公眾號(hào)及護(hù)理小程序，制作能看視頻的宣傳頁，患者或家屬掃碼關(guān)注，即可觀看尿管護(hù)理健康教育視頻。由科室醫(yī)護(hù)人員利用休息時(shí)間回復(fù)相關(guān)的問題(包括在院及患者出院后)，微信公眾賬號(hào)定期推送留置尿管護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：改善后患者依從性差發(fā)生率為4%，比改善前的32%降低了28%。(3)設(shè)計(jì)新型舒適病員服。①材料[4]：選用柔軟、吸水性好的純棉布；②新型舒適病員服的制作：新型病員褲子設(shè)計(jì)松緊扣可調(diào)控腰帶；褲子一側(cè)由病員服褲腰帶處向下沿直縫裁開約30 cm，并做成活開口縫(以尼龍粘扣粘合固定)[5]；褲腿以側(cè)面開口縫為界向下做一個(gè)大小約20 cm×20 cm(以本科室使用的尿袋為標(biāo)準(zhǔn))的外置口袋，口袋頂部有24 cm×5 cm袋蓋，袋蓋與外置口袋以尼龍粘扣黏合定，袋口內(nèi)側(cè)頂設(shè)計(jì)隱形開口約10 cm，隱形開口下約3 cm處以棉布繩固定，在外置口袋底部中點(diǎn)開口約5cm；③使用方法及優(yōu)點(diǎn)：松緊扣可調(diào)控腰帶，有效預(yù)防松緊帶過緊或過松帶來的問題；側(cè)面活開口：引流管可從開口縫中引出，無需繞道從褲腰帶引出，減少因引流管從褲腰帶引出而產(chǎn)生的打折問題，利于引流管的通暢；護(hù)士為患者操作會(huì)陰護(hù)理時(shí)，可打開活開口縫，即能暴露操作部位，無需患者脫褲；外置口袋：留置導(dǎo)尿的患者活動(dòng)時(shí)可將尿袋放入褲子的外側(cè)引流袋安置袋中，可以有效降低因引流袋放置位置不對(duì)導(dǎo)致的尿液返流；患者從引流袋排尿時(shí)，無需取出引流袋，只需從底部開口處排尿即可，方便患者離床活動(dòng)、保護(hù)患者的隱私、保證了管路安全。對(duì)策效果確認(rèn)：改善后舒適度為73.08%，比改善前的32.97%提高了40.11%。(4)利用利多卡因局部麻醉，無痛拔出尿管。①拔出留置導(dǎo)尿管前放盡膀胱中尿液；②按照無菌操作原則將濃度為2%利多卡因10 ml稀釋至20 ml；③經(jīng)導(dǎo)尿管將稀釋后的利多卡因緩慢注入膀胱；④緩慢拔出導(dǎo)尿管。注意事項(xiàng)：對(duì)局麻醉藥過敏及伴心律失常的心臟病患者不宜使用。利多卡因?yàn)榫致樗帲?jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱后作用于尿道括約肌及膀胱平滑肌，可抑制神經(jīng)末梢和纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)，解除尿道括約肌及膀胱平滑肌的痙攣狀態(tài)，促進(jìn)尿管無痛拔出，還可以有效降低拔除尿管后的尿潴留發(fā)生率。對(duì)策效果確認(rèn)：改善后拔除尿管時(shí)疼痛率由24%降至4%。

2 效果評(píng)價(jià)

護(hù)理改善項(xiàng)目實(shí)施后，2019年3月15日至4月12日，查檢前列腺增生癥留置尿管患者364例，舒適度0度266例，舒適度為73.08%。

3 討論

3.1調(diào)動(dòng)組員們的主觀能動(dòng)性，提高BPH患者留置尿管舒適度。通過護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目活動(dòng)，使護(hù)士對(duì)于尿管的護(hù)理操作更加規(guī)范、健康宣教更加具體有針對(duì)性，提高了BPH患者留置尿管期間的舒適度，拉近了醫(yī)護(hù)患之間的距離，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2團(tuán)隊(duì)凝聚力增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目的開展，使護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠積極進(jìn)行換位思考，設(shè)身處地為患者解決問題，積極主動(dòng)按計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，集思廣益并制定整改措施，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

3.3本輪護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目不足之處。通過護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目活動(dòng)的順利開展，BPH患者留置尿管舒適度雖然得到提高，但在活動(dòng)過程中，對(duì)工具運(yùn)用還不是非常熟練，仍有部分患者存在膀胱刺激癥狀。下階段將繼續(xù)追蹤觀察，在鞏固現(xiàn)有成果的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目活動(dòng)，解決患者留置尿管期間的不適癥狀，不斷提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。