徐家斌，劉紅宇，謝健

（泗陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng)）

0 引言

跟骨骨折是一種高發(fā)于青壯年人群的跗骨骨折，患者可表現(xiàn)出足跟部骨壓痛、瘀斑、腫脹、行走障礙等癥狀，并可伴腹部損傷、脊椎和骨盆骨折，且會(huì)累及距下關(guān)節(jié)面，致使愈合不良或出現(xiàn)骨刺，甚至致殘[1]。筆者將15 例跟骨骨折患者應(yīng)用跗骨竇小切口內(nèi)固定治療，并與傳統(tǒng)外側(cè)L 型切口內(nèi)固定相比，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選30 例跟骨骨折患者，均為2017 年1 月至2019 年12 月我院收治，隨機(jī)分為治療組（n=15）和對(duì)照組（n=15），男性人數(shù)分別為9 例、10 例，女性人數(shù)分別6 例、5 例，年齡分別為（43.85±8.19）歲、（44.07±7.62）歲。兩組的各項(xiàng)臨床資料均可比（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組實(shí)施跗骨竇小切口內(nèi)固定治療：患者側(cè)臥，經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉后，將腓骨尖端1 cm 處至第四跖骨基底部，于足底做一長(zhǎng)約5～7 cm 的平行切口，銳性分離軟組織，將腓骨肌腱鞘、跟骨止點(diǎn)、跟腓韌帶切斷，暴露骨折端后，將骨折面用生理鹽水反復(fù)沖洗，清除殘余的血腫、骨組織，對(duì)關(guān)節(jié)面骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，擠壓跟骨以使其恢復(fù)正常，復(fù)位滿意后，暫用克氏針固定，顯露跟骨外側(cè)的骨組織，對(duì)合各關(guān)節(jié)面。取合適的鋼板，對(duì)骨膜下的組織進(jìn)行游離，將鋼板預(yù)彎后使其緊貼跟骨外側(cè)，用螺釘將其內(nèi)固后，反復(fù)用生理鹽水沖洗，關(guān)閉創(chuàng)口。

對(duì)照組實(shí)施外側(cè)L 型切口內(nèi)固定治療：選擇足底、跟腱前緣至足背、外踝上方約5 cm 交匯處為手術(shù)入路。對(duì)軟組織銳性分離后，暴露骨折處，依次復(fù)位下關(guān)節(jié)面、Bohler 角、跟骨后關(guān)節(jié)面，以合適的鋼板內(nèi)固定后，置放引流管，關(guān)閉創(chuàng)口。

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，分析兩組療效；比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等觀察指標(biāo)；分別應(yīng)用AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)、Kofoedf 評(píng)分、Maryland 評(píng)分評(píng)估跟骨關(guān)節(jié)功能，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好；觀察Gissane 角、Bohler 角的變化；記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 療效評(píng)定

依據(jù)Maryland 評(píng)分評(píng)估療效，當(dāng)?shù)梅譃椋?0 分、介于75～89 分、介于50～74 分、＜49 分時(shí)分別為優(yōu)、良、可、差?？們?yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

于SPSS 21.0 軟件中錄入兩組數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料間的差異，應(yīng)用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料間的差異，P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

應(yīng)用跗骨竇小切口內(nèi)固定治療的治療組的總優(yōu)良率為73.33%，與對(duì)照組（33.33%）相比，差異顯著（χ2=4.8214，P＜0.05），見表1。

表1 療效分析[n(%)]

2.2 觀察指標(biāo)分析

治療組的手術(shù)時(shí)間為（61.76±4.82）min，術(shù)中出血量為（66.84±7.78）mL，骨折愈合時(shí)間為（8.61±0.59）周，比之對(duì)照組，差異均顯著（P＜0.05），見表2。

表2 觀察指標(biāo)分析（±s）

表2 觀察指標(biāo)分析（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周治療組 15 61.76±4.82 66.84±7.78 8.61±0.59對(duì)照組 15 69.05±5.93 91.35±9.24 10.83±0.76 t 3.6947 7.8587 8.9364 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05）

2.3 跟骨關(guān)節(jié)功能分析

治療后，治療組的AOFAS 評(píng)分為（90.58±4.71）分，Kofoedf 評(píng)分為（92.23±5.74） 分，Maryland 評(píng)分為（91.78±6.05）分，比之對(duì)照組，差異均顯著（P＜0.05），見表3。

表3 跟骨關(guān)節(jié)功能分析（±s, 分）

表3 跟骨關(guān)節(jié)功能分析（±s, 分）

組別AOFAS 評(píng)分 Kofoedf 評(píng)分 Maryland 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 56.93±1.86 90.58±4.71 57.36±2.08 92.23±5.74 55.02±1.24 91.78±6.05對(duì)照組 57.02±2.47 85.62±3.05 58.17±2.33 87.04±3.49 54.18±1.35 83.77±4.02 t 0.1127 3.4234 1.0044 2.9922 1.7748 4.2708 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 Gissane 角、Bohler 角分析

治療后，治療組的Gissane 角為（29.85±1.96）°，Bohler角為（119.73±3.54）°，比之對(duì)照組，差異均顯著（P＜0.05），見表4。

表4 Gissane 角、Bohler 角分析（±s, °）

表4 Gissane 角、Bohler 角分析（±s, °）

組別 Gissane 角 Bohler 角治療前 治療后 治療前 治療后治療組 9.03±0.72 29.85±1.96 98.59±1.16 119.73±3.54對(duì)照組 9.15±0.84 26.31±1.57 99.26±1.35 115.36±2.81 t 0.4201 5.4595 1.4579 3.7447 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥分析

術(shù)后，治療組出現(xiàn)感染1 例（6.67%）；對(duì)照組出現(xiàn)感染3 例（20.00%），神經(jīng)損傷1 例（6.67%），固定失敗2例（13.33%），共計(jì)6 例（40.00%）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異顯著（χ2=4.6584，P＜0.05）。

3 討論

跟骨為人類足部主要的跗骨，主要作用承受源自體重的軸向壓縮力，劇烈運(yùn)動(dòng)、交通碰撞、高處墜落等均會(huì)導(dǎo)致跟骨角度畸形，加之壓力負(fù)荷過(guò)大，從而易發(fā)生跟骨骨折[2]。因跟骨屬于松質(zhì)骨，血供豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，保守療法效果差，難度大，故主要療法為手術(shù)治療，原則為盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面、Bohler 角以及重建跟骨解剖關(guān)系[3]。常用術(shù)式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法，傳統(tǒng)的外側(cè)L 型切口內(nèi)固定療法雖可充分暴露術(shù)野，有效復(fù)位骨折部位，內(nèi)固定牢固；但需大范圍剝離附近軟組織，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫和牽拉也會(huì)影響跟骨外側(cè)軟組織血供，誘發(fā)皮瓣壞死，且可能破壞根骨外側(cè)，出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)撞擊鋼板而致疼痛等情況[4]。

本研究比較了跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L 型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果。跗骨竇小切口內(nèi)固定具如下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)微創(chuàng)入路，不用植骨，術(shù)后骨折部位可良好愈合[5]；（2）基本不會(huì)損傷跟外側(cè)動(dòng)脈而影響足外側(cè)皮瓣血供，跗骨竇附近富含血管，軟組織并發(fā)癥少[6]；（3）術(shù)中鈍性分離軟組織，有效防止出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，并可充分暴露創(chuàng)面，直視下可對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，增加了復(fù)位準(zhǔn)確性，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]；（4）螺釘置入高骨質(zhì)密度的部位而不易松動(dòng)，固定牢固，降低了內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組的總優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及治療后的AOFAS 評(píng)分、Kofoedf 評(píng)分、Maryland 評(píng)分、Gissane 角、Bohler 角、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比之對(duì)照組，差異均顯著（P＜0.05）。說(shuō)明跗骨竇小切口內(nèi)固定的效果頗優(yōu)。

綜上，跗骨竇小切口內(nèi)固定可有效治療跟骨骨折，可縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折愈合，改善跟骨關(guān)節(jié)功能，增大Gissane 角和Bohler 角，減小術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。