（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州215000）

輸尿管內(nèi)支架有通暢引流和內(nèi)支撐的作用，在泌尿系手術(shù)和輸尿管毗鄰臟器的腫瘤外科手術(shù)中被廣泛使用，能預(yù)防輸尿管狹窄、緩解黏膜水腫、解除尿路梗阻和避免輸尿管意外損傷[1-3]。手術(shù)室中實(shí)施輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)，需依賴操作醫(yī)師的術(shù)中主觀判斷來確定內(nèi)支架位置是否滿意。因此，常出現(xiàn)不同類型內(nèi)支架置入術(shù)后內(nèi)支架的位置異常[4-5]。本研究將本科發(fā)現(xiàn)和治療的不同類型輸尿管內(nèi)支架位置異常患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2020年1月36例在本院治療期間發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)支架位置異?；颊叩呐R床資料。其中，男15例，女21例，年齡28～82歲，中位年齡56 歲。所有患者均及時(shí)實(shí)施手術(shù)取出異位的內(nèi)支架，并置入位置良好的內(nèi)支架。

1.2 方法

根據(jù)置入內(nèi)支架的方式不同，分為順行置入內(nèi)支架位置異常、逆行置入內(nèi)支架位置異常和特殊類型內(nèi)支架位置異常，并分析不同類型異位內(nèi)支架的取出方式。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)支架位置異常的特征

2.1.1 順行置管出現(xiàn)內(nèi)支架位置異常順行置管所致位置異常者15例，占總內(nèi)支架位置異常的41.67%（15/36）。其中，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)置管導(dǎo)致位置異常11例（30.56%），腹腔鏡下腎盂輸尿管成型術(shù)置管導(dǎo)致異常1例（2.78%），腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)置管導(dǎo)致異常3例（8.33%）。

順行置管出現(xiàn)內(nèi)支架異位的特點(diǎn)：下端異位可發(fā)生于輸尿管下段（圖1A）、輸尿管中段（圖1B）、膀胱壁內(nèi)段（圖1C）、尿道（圖1D）或輸尿管腔外（圖2）。下端異位發(fā)生于腹腔內(nèi)的患者，為實(shí)施腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)所致，術(shù)后患者漸進(jìn)性腹脹加重，CT 檢查提示內(nèi)支架上端位置正常（圖2B），支架自輸尿管壁切口縫合間隙穿出至輸尿管外（圖2C和圖2D），下端位于膀胱前方（圖2E）。

2.1.2 逆行置管出現(xiàn)內(nèi)支架位置異常逆行置管導(dǎo)致的內(nèi)支架位置異常20例，占總內(nèi)支架位置異常的55.55%（20/36）。其中，膀胱鏡下逆行置管導(dǎo)致位置異常16例（44.44%），輸尿管鏡下逆行置管導(dǎo)致位置異常4例（11.11%）。

逆行置管患者下端支架管常位于膀胱內(nèi)，并且僅上端異位，如：上端內(nèi)支架未進(jìn)入腎盂即返折（圖3A）、上端卷曲但未達(dá)到腎盂（圖3B）、上端未進(jìn)入腎盂便返折但頂端卷曲（圖3C）、上端被結(jié)石堵塞未進(jìn)入腎盂（圖3D）和婦科手術(shù)中損傷輸尿管致內(nèi)支架返折于輸尿管膀胱壁內(nèi)段（圖3E）等。有1例結(jié)直腸惡性腫瘤晚期患者，因逆行置管，不慎將支架送入左腎盂輸尿管內(nèi)（圖3F）。

圖1 順行置管出現(xiàn)的不同類型內(nèi)支架位置異常Fig.1 Abnormal position of different types of stents caused by antegrade catheterization

圖2 順行置管導(dǎo)致的特殊類型內(nèi)支架位置異常Fig.2 Special type of internal stent position abnormal caused by antegrade catheterization

圖3 逆行置管導(dǎo)致不同類型的內(nèi)支架位置異常Fig.3 Internal stent position abnormal of different types caused by retrograde catheterization

2.1.3 特殊類型的內(nèi)支架位置異常本組1例（2.78%）輸尿管內(nèi)支架置入時(shí)位置良好，但腎造瘺外引流管腎盂內(nèi)卷曲段與內(nèi)支架腎盂卷曲段交叉纏繞（圖4A），在拔除腎造瘺管過程中因向上牽拉引起內(nèi)支架上移，使支架下端自膀胱回縮至輸尿管下段（圖4B）。

圖4 特殊類型的內(nèi)支架異位Fig.4 Special type of internal stent ectopic

2.2 內(nèi)支架取出方法

2.2.1 上端內(nèi)支架位置異常本組21例上端內(nèi)支架位置異常中，20例（55.55%）下端內(nèi)支架位于膀胱和尿道內(nèi)，均經(jīng)尿道膀胱鏡下取出異位內(nèi)支架；1例（2.78%）上端位置異常且下端位于輸尿管內(nèi)，嘗試輸尿管鏡下取出失敗，進(jìn)一步上推了下端內(nèi)支架，故選擇經(jīng)皮腎造瘺取出異位內(nèi)支架管。

2.2.2 下端內(nèi)支架位置異常本組15例下端內(nèi)支架位置異?；颊?，14例（38.89%）異位下端位于輸尿管管腔內(nèi)，均于輸尿管鏡下取出異位支架；1例（2.78%）下段異位于輸尿管腔外，經(jīng)開放手術(shù)取出異位內(nèi)支架，并重新置入正常位置內(nèi)支架。

3 討論

輸尿管內(nèi)支架已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、普外科和婦科手術(shù)中。內(nèi)支架置入后可擴(kuò)張輸尿管、解除上尿路梗阻和緩解腎積水，在保護(hù)腎功能的同時(shí)，可以預(yù)防術(shù)中誤傷輸尿管[1，3，6-10]。輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)常規(guī)在手術(shù)室進(jìn)行，無X線實(shí)時(shí)評(píng)估的支架置入時(shí)，其位置狀態(tài)常依賴手術(shù)醫(yī)師術(shù)中的主觀判斷。不論是順行還是逆行內(nèi)支架置入術(shù)，操作者能觀察到的僅為操作視野中內(nèi)支架的長(zhǎng)度，而支架的另一端不可見，在術(shù)中只能依靠醫(yī)師的術(shù)中手感來判斷，被置入的不可見端支架管位置是否理想無法及時(shí)得知，導(dǎo)致內(nèi)支架異位時(shí)有發(fā)生[4，11]。異位的內(nèi)支架不僅無治療作用，且會(huì)加重局部梗阻，導(dǎo)致尿外滲、感染和出血等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

本研究回顧性分析本院36例內(nèi)支架異位患者的腹部平片資料，其中15例為順行置管所致，20例為逆行置管所致，另1例為后續(xù)操作所致。這些異位類型幾乎涵蓋了臨床上最可能發(fā)生的支架位置異常，筆者發(fā)現(xiàn)不論何種途徑置管，均有可能出現(xiàn)內(nèi)支架異位。

順行置管時(shí)，需評(píng)估患者輸尿管全長(zhǎng)和是否存在扭曲等因素，并選擇合適的內(nèi)支架，置入斑馬導(dǎo)絲時(shí)不宜過短或過長(zhǎng)。過短易出現(xiàn)下端支架留在輸尿管內(nèi)，過長(zhǎng)則有可能將下端植入后尿道。順導(dǎo)絲推入內(nèi)支架時(shí)，若存在一定程度的阻力，則需要及時(shí)判斷是否有支架下端異位于輸尿管腔外，尤其是實(shí)施腹腔鏡下輸尿管切開取石手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能全方位觀察輸尿管壁切開縫合口處的情況。本組有1例腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的患者，醫(yī)師在術(shù)中不慎將內(nèi)支架下段置入輸尿管腔外，導(dǎo)致大量尿外滲。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于行內(nèi)支架置入術(shù)的患者，若術(shù)后出現(xiàn)與預(yù)期治療不符的臨床表現(xiàn)，應(yīng)盡早尋找可能存在的原因。當(dāng)內(nèi)支架下端異位于輸尿管腔內(nèi)時(shí)，部分患者可無任何臨床表現(xiàn)，或僅輕度腰區(qū)不適，此類異位無法及時(shí)診斷。因此，建議順行置管者術(shù)后2 d內(nèi)復(fù)查腹部平片，以明確內(nèi)支架位置。當(dāng)內(nèi)支架下端異位于后尿道時(shí)，通常會(huì)早期出現(xiàn)漏尿或尿路刺激征；當(dāng)下端異位于輸尿管腔外時(shí)，則會(huì)表現(xiàn)出尿少以及腹脹，建議早期復(fù)查腹部平片或CT，及時(shí)診斷。

逆行置管常導(dǎo)致上端支架異位，以支架管返折未能達(dá)到腎盂最為常見。筆者認(rèn)為，這可能與置入斑馬導(dǎo)絲的長(zhǎng)短和置入的順暢度有關(guān)。逆行置管時(shí)，醫(yī)師常習(xí)慣于將導(dǎo)絲推入過長(zhǎng)，甚至推送至不能動(dòng)為止，此時(shí)，過長(zhǎng)的導(dǎo)絲上端將盤旋于腎盂內(nèi)或直接返折，而置入的內(nèi)支架亦會(huì)隨導(dǎo)絲一并返折。本組有1例腫瘤晚期患者，醫(yī)師在置入內(nèi)支架時(shí)，不慎將內(nèi)支架推入輸尿管內(nèi)，因下方輸尿管狹窄，先嘗試輸尿管鏡下取出，反而導(dǎo)致內(nèi)支架上移，最終實(shí)施經(jīng)皮腎造瘺術(shù)取出異位支架管，并留置外引流保護(hù)腎功能。

對(duì)于內(nèi)支架置入時(shí)位置正常但因后續(xù)操作引起的支架異位，在拔除內(nèi)支架前，所有患者均應(yīng)常規(guī)行腹部平片檢查，以明確內(nèi)支架的位置，再選擇合適的麻醉方式和取內(nèi)支架的手術(shù)方式，避免因取管方式的不妥，給患者帶來不必要的痛苦[11]。

綜述所述，順行和逆行置管均有出現(xiàn)內(nèi)支架位置異常的可能，輸尿管內(nèi)支架異位時(shí)治療方式的選擇，應(yīng)依據(jù)異位特征進(jìn)行早期診斷。筆者推薦所有置入內(nèi)支架的患者，術(shù)后盡早行腹部平片檢查；對(duì)所有擬取出內(nèi)支架的患者，術(shù)前常規(guī)復(fù)查腹部平片，以避免不合適的手術(shù)方式。