（樂清市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 樂清325600）

宮腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)（transcervical resection of myoma，TCRM）是一種廣泛應(yīng)用于治療黏膜下肌瘤和部分肌壁間肌瘤的婦科微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。TCRM 屬于經(jīng)女性生殖道的有創(chuàng)操作技術(shù)，女性生殖道與外界交聯(lián)，且容易發(fā)生陰道毛滴蟲和真菌等典型病原體感染，組織較薄弱[2]，常導(dǎo)致生殖道醫(yī)源性感染。絕經(jīng)后婦女陰道微生物和陰道生理微環(huán)境發(fā)生改變、陰道壁萎縮、上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少、局部抵抗力減弱，易發(fā)生萎縮性陰道炎[3]。絕經(jīng)后婦女雌激素減少，考慮以保守治療為主[4]，但由于絕經(jīng)后患者發(fā)生生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后發(fā)生陰道宮頸感染時(shí)應(yīng)得到更多的重視。圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期子宮肌瘤患者可能合并異常子宮出血，手術(shù)方式以TCRM為主，與絕經(jīng)前期患者有所不同[5-6]。筆者認(rèn)為，絕經(jīng)前后的子宮肌瘤患者TCRM術(shù)后感染發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素可能存在差異。本研究通過回顧性分析，分析絕經(jīng)前后期患者TCRM術(shù)后生殖道感染的發(fā)生率是否存在差異，同時(shí)探究發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床宮腔鏡有創(chuàng)操作后的抗生素治療和并發(fā)癥管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2018年6月在本院進(jìn)行經(jīng)陰道TCRM術(shù)的患者1 068例，絕經(jīng)前期747例，平均年齡（41.30±10.43） 歲，絕經(jīng)后期321例，平均年齡（56.71±7.82）歲。根據(jù)是否有月經(jīng)史分為絕經(jīng)前期患者和絕經(jīng)后期患者。兩組患者在腫瘤直徑、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、多發(fā)肌瘤和Haarlem 肌瘤類型方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。絕經(jīng)前期患者的陰道分泌物pH 值和行TCRM 聯(lián)合宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（hysteroscopic transcervical resection of endometriectomy，TCRE）的比例低于絕經(jīng)后期患者，同時(shí)合并功能性子宮出血和糖尿病的比例也均低于絕經(jīng)后期患者；但既往生殖道感染史、血清雌激素水平、術(shù)前合并貧血、宮內(nèi)節(jié)育器安置率均高于絕經(jīng)后期患者。兩組患者一般資料比較見表1。相關(guān)臨床資料和數(shù)據(jù)來源于樂清市第二人民醫(yī)院存檔電子病歷系統(tǒng)，本研究符合臨床研究赫爾辛基宣言，并已通過樂清市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有TCRM手術(shù)適應(yīng)證，包括黏膜下或肌壁間子宮肌瘤經(jīng)保守治療后無法緩解且合并貧血的患者，術(shù)后病理提示子宮平滑肌瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并外陰陰道及宮頸部位的生殖道感染、生殖內(nèi)分泌紊亂、卵巢疾病、使用免疫抑制劑藥物、合并宮頸病變、急性宮頸炎癥和宮頸息肉的子宮肌瘤患者，疑似合并子宮腺肌癥的患者。

1.3 主要終點(diǎn)事件

主要終點(diǎn)事件為TCRM術(shù)后隨訪15 d內(nèi)為生殖道部位出現(xiàn)典型的病原體感染?；颊咝栌型怅幉筷幍谰植堪Y狀，包括：瘙癢、灼痛、陰道流液增多和陰道刺激癥狀等。同時(shí)陰道分泌物檢查發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲、白色念珠菌或異常革蘭式陰性球狀桿菌（李斯特菌）等典型生殖道感染病原體。陰道分泌物標(biāo)本采集嚴(yán)格按照無菌操作，陰道分泌物取自陰道穹窿部，取材前未服用激素類藥物，也未局部外用抗生素和進(jìn)行陰道灌洗，取材后立即檢查。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以構(gòu)成比和率表示，行χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析用于檢驗(yàn)多個(gè)變量對(duì)于是否為最終臨床終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)前期與絕經(jīng)后期TCRM術(shù)后感染發(fā)生率比較

絕經(jīng)后期患者TCRM術(shù)后生殖道典型病原體感染發(fā)生率18.07%（58/321），絕經(jīng)前期患者TCRM術(shù)后生殖道典型病原體感染發(fā)生率13.12%（98/747），χ2檢驗(yàn)顯示，絕經(jīng)后期患者術(shù)后感染率明顯高于絕經(jīng)前期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.41，P=0.004）。見表2。

表2 兩組TCRM術(shù)后生殖道感染發(fā)生率比較Table 2 Comparison of incidence of genital tract infection after TCRM between the two groups

2.2 Logistic多因素回歸分析絕經(jīng)前期TCRM術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

納入腫瘤直徑（T：直徑≤6 cm，n=1；直徑＞6 cm，n=2）、手術(shù)方式（O：?jiǎn)渭僒CRM，n=1；TCRM 聯(lián)合TCRE，n=2）、Haarlem 肌瘤類型（M：Haarlem 0至2型，黏膜下肌瘤，n=1；Haarlem 3至4型，肌壁間肌瘤，n=2）、是否合并糖尿?。―：合并糖尿病，n=1；不合并糖尿病，n=2）、術(shù)前有無合并貧血（A：血紅蛋白＜120 g/L，n=1；血紅蛋白≥120 g/L，n=2）、宮頸分泌物pH 值（P：pH 值＜5，n=1；pH值≥5，n=2）、術(shù)后抗生素使用情況（Anti：術(shù)后使用抗生素，n=1；術(shù)后未使用抗生素，n=2）、既往生殖道感染炎癥史（HI：無，n=1；有，n=2）等二分類變量，進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，提示：術(shù)前陰道分泌物pH 值和手術(shù)方式是絕經(jīng)前期TCRM 術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.3 Logistic多因素回歸分析絕經(jīng)后期TCRM術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

納入上述二分類變量，對(duì)絕經(jīng)后期TRCM術(shù)后感染臨床終點(diǎn)事件進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，提示：腫瘤直徑、術(shù)前合并貧血、術(shù)前合并糖尿病和術(shù)后抗生素使用是絕經(jīng)后期TRCM 術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表3 Logistic回歸分析絕經(jīng)前期TCRM術(shù)后生殖道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 3 Regression analysis of independent risk factors for genital tract infection after TCRM in premenopausal patients

表4 Logistic回歸分析絕經(jīng)后期TCRM術(shù)后生殖道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 4 Regression analysis of independent risk factors for genital tract infection after TCRM in postmenopausal patients

3 討論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖道良性腫瘤。約四分之一的育齡期婦女在婦科經(jīng)腹或經(jīng)陰道多普勒超聲檢查中被檢查出存在單個(gè)或多發(fā)子宮肌瘤[7]。子宮肌瘤會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血、下腹部疼痛不適、不孕和各種產(chǎn)科并發(fā)癥。近年來，隨著宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TCRM 作為一種成熟、安全、微創(chuàng)的婦科手術(shù)，已廣泛用于黏膜下和部分肌壁間子宮肌瘤患者的外科治療。宮腔鏡外科手術(shù)也存在如子宮穿孔、出血、術(shù)后宮腔粘連和生殖道感染等臨床并發(fā)癥，導(dǎo)致患者醫(yī)源性損害[8]。其中生殖道感染最為常見，宮頸感染和宮內(nèi)感染如果處理不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致慢性宮頸炎、慢性盆腔炎和宮腔粘連加重[9]。因此，辨別宮腔鏡手術(shù)后引起生殖道感染的高危因素并及時(shí)干預(yù)，在TCRM術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防中顯得尤為重要。

國外有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，子宮腔鏡手術(shù)和有創(chuàng)操作的發(fā)生率約為1.42%，其中包括診斷性刮宮等宮腔鏡下有創(chuàng)操作，但尚缺乏關(guān)于腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)后感染發(fā)生率的報(bào)道。本研究回顧性分析單中心5年內(nèi)TCRM術(shù)后發(fā)生生殖道感染患者的臨床資料，系統(tǒng)評(píng)價(jià)絕經(jīng)前期和絕經(jīng)后期患者接受宮腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果提示：絕經(jīng)后期患者術(shù)后生殖道感染率明顯高于絕經(jīng)前期患者，絕經(jīng)后期患者術(shù)后使用抗生素與術(shù)后感染率降低相關(guān)。可見，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素可能有助于預(yù)防術(shù)后感染。絕經(jīng)后期患者術(shù)后感染率較高的主要原因可能為：絕經(jīng)后期患者體內(nèi)激素水平改變，宮頸和陰道組織細(xì)胞在內(nèi)分泌環(huán)境改變下會(huì)出現(xiàn)一些特性，包括上皮糖原含量減少、生殖道分泌物pH值增加、易患老年性陰道炎和生殖道易感染等，同時(shí)絕經(jīng)后期患者隨著年齡增長，糖尿病等全身性疾病發(fā)病率逐漸增高[10-11]。因此，對(duì)絕經(jīng)后期患者更應(yīng)該推薦術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。本研究還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后期患者術(shù)前的全身狀態(tài)與術(shù)后感染相關(guān)，術(shù)前應(yīng)該糾正貧血和血糖過高等全身問題，這對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染可能有所幫助。而對(duì)于絕經(jīng)前期接受TCRM的患者，術(shù)后是否預(yù)防性使用抗生素與感染風(fēng)險(xiǎn)的降低無關(guān)，主要與生殖道分泌物生理pH值和手術(shù)方式有關(guān)。生殖道的偏堿性環(huán)境可能反映了術(shù)前生殖道的微生物菌群失衡，從而手術(shù)成為生殖道感染的誘因[12]。雖然對(duì)于絕經(jīng)前期患者，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素并不會(huì)明顯降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于這些絕經(jīng)前期存在術(shù)后高危感染因素的患者，預(yù)防性使用抗生素是否會(huì)降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該是下一步考慮和研究的問題。

綜上所述，本研究分析了單中心TCRM術(shù)后感染的發(fā)生率，同時(shí)表明絕經(jīng)前期和絕經(jīng)后期在術(shù)后生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素上存在差異，這對(duì)于指導(dǎo)臨床TCRM術(shù)后感染的防控、規(guī)范合理的預(yù)防性抗菌藥物使用，具有一定的指導(dǎo)意義。