楊明，李金平，熊杰鵬，丑克，何志勇，沈楓，余敏，金一，朱衛(wèi)，高曙光，李良軍

（1.南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院 骨科，湖南 長沙410000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙410008）

臀肌攣縮癥（gluteal muscle contracture，GMC）是臀部的肌肉及其筋膜組織變性、攣縮，進而影響髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋等功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)特有步態(tài)和體征的臨床癥候群[1]。在我國，隨著苯甲醇作為肌肉注射溶劑在2005年被禁用于臨床及臀部肌肉注射使用的減少，目前新發(fā)的GMC 病例越來越少，與2000年前后文獻中大量報道的兒童GMC 病例不同，現(xiàn)存病例主要為既往遺留下來的成年患者。對于成年GMC 患者的手術(shù)療效現(xiàn)少見大宗病例報道。相對傳統(tǒng)的開放手術(shù)，采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)松解術(shù)治療GMC[2]，已在臨床廣泛開展，并取得了良好的療效[3-6]。然而該術(shù)式在既往的臨床應(yīng)用中，較少見針對中重度GMC 患者關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)技巧和療效的報道。對于攣縮嚴(yán)重的患者，手術(shù)醫(yī)生普遍存在對關(guān)節(jié)鏡下松解療效及安全性的擔(dān)憂。因此，筆者回顧性分析了自2013年起采用關(guān)節(jié)鏡下改良入路治療成人GMC 的病例，共288例患者，其中中重度病例120例（240 髖），均取得良好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月－2019年12月在南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下治療GMC患者288例，參照賀西京等[7]對GMC 的等級評估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級（中度）101例，Ⅲ級（重度）19例。120例中重度患者中，男55例，女65例，全為雙側(cè)GMC，年齡18～42歲，平均28.6歲。

1.2 分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅱ級（中度）患者符合：行走時可不表現(xiàn)出“八字步”，但上下樓或跑步時“八字步”明顯；同時屈膝、屈髖90°雙膝無法并攏，不會蹺“二郎腿”；臀部外上方塌陷，有明顯“尖臀”畸形，Ober征陽性。Ⅲ級（重度）患者符合：行走時呈明顯的“八字步”，跑步困難，自己穿褲襪有困難，下蹲時髖關(guān)節(jié)被迫外展外旋，呈“蛙式腿”，Ober征強陽性，髖關(guān)節(jié)必須在強力極度外展位才能同時屈膝、屈髖達90°；臀部萎縮明顯，有嚴(yán)重的“尖臀”畸形；骨盆變窄、變長，股骨頸干角增大[7]。

1.3 關(guān)節(jié)鏡入路的改良

多數(shù)文獻中報道的關(guān)節(jié)鏡入路在大轉(zhuǎn)子及臀部外側(cè)呈縱向排列[8]，分別位于臀部近端和遠端，兩入路之間的連線大致與攣縮帶平行，手術(shù)時需先在皮下進行較大范圍的分離，以便制造出操作腔隙，并尋找攣縮帶。該入路對于攣縮嚴(yán)重、范圍較大的患者，可能會因為皮下分離范圍較廣而出現(xiàn)術(shù)后傷口積液、積血等并發(fā)癥[9]。筆者對此進行了改良，采取的兩個入路分別位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點的前方和后方，兩入路的距離約為膝關(guān)節(jié)鏡鞘管的長度，兩入路連線大致與攣縮帶垂直。見圖1。

圖1 改良入路標(biāo)記Fig.1 The modified approach’s marking

1.4 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，兩側(cè)手術(shù)分次消毒、鋪巾和手術(shù)。術(shù)前需仔細查體，根據(jù)不同屈髖角度檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)收程度，了解攣縮帶的大致范圍和攣縮的程度。標(biāo)記臀肌攣縮帶的范圍、股骨大轉(zhuǎn)子的解剖輪廓和手術(shù)切口，將含有0.01%腎上腺素、生理鹽水、羅哌卡因的混合液約30 mL注射于臀肌攣縮帶與皮下組織之間，可減少出血，保持術(shù)中視野清晰，并減輕術(shù)后疼痛。先于股骨大轉(zhuǎn)子后方入路切開1.0 cm 切口，置入鈍性關(guān)節(jié)鏡鞘管，沿臀肌攣縮帶與皮下筋膜之間從前方入路穿出，無需向上下方進行皮下廣泛鈍性分離，以便減少出血。使用刨削刀和等離子刀清除臀肌攣縮帶表面的脂肪組織，注意及時止血，清除至僅顯露出攣縮帶上表面即可，盡量減少皮下筋膜和脂肪組織的刨削和分離，減少損傷和出血。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用等離子刀沿攣縮帶上表面的前緣至后緣做一橫向切斷（圖2A和B），前方一般松解至可見闊筋膜張肌肌纖維（圖2C），后方松解至可見臀大肌肌纖維（圖2D）。術(shù)中務(wù)必在髖關(guān)節(jié)伸直至屈髖90°范圍內(nèi)進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋活動，檢查髖關(guān)節(jié)有無任何屈髖角度的內(nèi)收受限和彈響，絕大部分患者此時髖內(nèi)收明顯改善。如果此時髖關(guān)節(jié)內(nèi)收仍有明顯受限，可在大轉(zhuǎn)子近端增加一輔助入路，探查臀中肌內(nèi)的散在攣縮帶，可選擇性切斷臀中肌內(nèi)的散在攣縮帶，但應(yīng)避免損傷臀中肌在股骨大轉(zhuǎn)子的肌腱附著，以免導(dǎo)致術(shù)后髖外展肌力下降。極少數(shù)嚴(yán)重病例的臀小肌和髖關(guān)節(jié)囊存在攣縮，此時采用鏡下松解十分困難，本組病例有2例術(shù)中改為切開松解。注意及時止血，保持視野清晰。術(shù)后放置引流，采用側(cè)臥位或冰袋壓迫止血。術(shù)后12～24 h 拔除引流管，可以下地練習(xí)走一字步、并膝下蹲和翹二郎腿等。術(shù)后注意觀察傷口滲血、滲液情況及皮下有無瘀斑。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下所見Fig.2 Arthroscopic views

1.5 評價指標(biāo)

采用劉玉杰等[10-11]制定的GMC 功能量化評分表評價手術(shù)前后療效，該表共包含15 個測量項目：走路時外八字步、蹺二郎腿、并膝下蹲活動、髖關(guān)節(jié)彈響、臀部形態(tài)、臀部皮膚是否有酒窩、凹陷和深溝、上下樓梯受限、髖關(guān)節(jié)疲勞感、髖關(guān)節(jié)摩擦感或疼痛、端坐時的姿勢、側(cè)臥位雙下肢伸直兩膝能否靠攏、仰臥位下肢伸直時兩腿相交時腳踝能否搭在一起、跑步是否受影響、立定跳遠能否完成、跨欄運動是否受影響。該評價量表較全面地涵蓋了GMC 的疾病特征，具有良好的信度和效度。記錄手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流量、神經(jīng)血管損傷、傷口并發(fā)癥。調(diào)查患者的主觀滿意度。

2 結(jié)果

本組120例（240 髖）成人中重度GMC 患者，102例得到隨訪。單側(cè)關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)時間10～30 min，平均18 min，術(shù)中單側(cè)出血約2～10 mL，術(shù)后單側(cè)引流量平均40 mL，平均住院時間4 d。2例切口皮下血腫并瘀斑，2例局部皮下積液，均經(jīng)過保守治療痊愈，無神經(jīng)血管損傷、傷口感染、髖外展肌力減弱等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～72 個月，平均36 個月。在獲得隨訪的102例患者中，所有患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動度均較術(shù)前明顯改善，100例（98.0%） 能并膝下蹲，98例（96.1%） 能翹二郎腿，末次隨訪時患者GMC 功能量化評分均較術(shù)前明顯提高，由術(shù)前的（55.0±10.0）分提高到術(shù)后的（90.0±5.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)療效非常滿意97人，滿意5人。典型病例見圖3。

圖3 典型病例（28歲男患者）Fig.3 Typical case（A 28-year-old male patient）

3 討論

劉玉杰等[12]2003年首先報道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻汽化治療注射性GMC，被認為是GMC 手術(shù)治療史上的一次革命性變化。相對于傳統(tǒng)切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下進行GMC的微創(chuàng)松解具有以下優(yōu)勢[4，6，13-14]：①關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下手術(shù)，視野清晰，可以清晰地辨認血管和神經(jīng)，且工作區(qū)遠離坐骨神經(jīng)、臀上和臀下神經(jīng)的解剖部位，可避免損傷；②不廣泛剝離肌肉組織，創(chuàng)傷小，不干擾無攣縮帶的肌纖維組織，鏡下可精確止血，可有效地防止局部血腫形成；③術(shù)后組織反應(yīng)輕，疼痛輕，有利于早期功能鍛煉和康復(fù)；④切口小，符合審美要求。

既往關(guān)于GMC 手術(shù)療效的報道中，以兒童和青少年患者多見。劉玉杰等[12]2003年最先對關(guān)節(jié)鏡下GMC 松解術(shù)進行報道，18例手術(shù)患者的平均年齡為14.00 歲。袁平等[15]報道的病例平均年齡為9.45 歲。崔俊成等[16]報道的病例平均年齡16.32 歲。而國內(nèi)隨著苯甲醇作為肌注溶媒退出歷史舞臺和臀部肌肉注射的減少，目前GMC患者大多為既往遺留的成年患者。而多數(shù)GMC 患者隨著年齡的增長和病程的延長，會導(dǎo)致一定程度的骨性發(fā)育異常，如：骨盆傾斜、骨盆致密帶[17]及髂骨走形方向改變呈矢狀[18]、骨盆變窄、變長、股骨頸干角增大等[7]。臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)，有部分成年患者存在假性長短腿、脊柱代償性側(cè)彎等改變，導(dǎo)致步態(tài)異常。成年患者術(shù)前也普遍對年齡較大時行手術(shù)治療的效果表示擔(dān)憂。本組患者全部為成年患者，年齡最小18 歲，最大42 歲，平均28.6 歲。隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均取得了良好的療效，其中3例年齡超過40 歲的患者，術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收功能基本恢復(fù)正常。因此，筆者認為，成年GMC 患者行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)也可以取得良好療效。

不同患者的臀肌攣縮部位、范圍、深度等有所不同。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對關(guān)節(jié)鏡下松解療效影響最大的是攣縮嚴(yán)重程度。國內(nèi)很多學(xué)者對GMC 的分型和嚴(yán)重程度進行過研究和探討，但是觀點不一，并沒有哪一種分型方法在臨床上得到了廣泛接受和應(yīng)用[19]。劉國輝等[20]對1 280例行開放手術(shù)的GMC患者進行了總結(jié)，分為兩型（典型類型和特殊類型）和三度（輕度、中度和重度）。賀西京等[7]對210例GMC 患者行切開手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)GMC患者嚴(yán)重程度有較大差異，應(yīng)根據(jù)不同的嚴(yán)重程度采用不同的治療方法，該學(xué)者根據(jù)患者病變嚴(yán)重程度將GMC 分為三度，并進行了詳細描述。賀西京等[7]分度描述詳細，概括較為全面，被引用相對較多，本文的嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)采用的即是該分度。劉玉杰等[21]根據(jù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療GMC 的需要，將攣縮帶分為三型：I 型索條狀攣縮，Ⅱ型扇形攣縮，Ⅲ型混合型攣縮。李智勇等[19]也報道了GMC 的關(guān)節(jié)鏡下分型，并分析了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療各型的療效，分型為：闊筋膜張肌攣縮型，闊筋膜張肌合并臀大肌攣縮型、混合型。筆者發(fā)現(xiàn)，中重度GMC大多為闊筋膜張肌合并臀大肌攣縮型或混合型，此時松解的范圍和深度相對較大，手術(shù)難度增加。既往的關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)報道中，大部分未將輕度攣縮和中重度攣縮病例分開，對于手術(shù)療效的判斷可能存在偏倚。筆者對102例中重度GMC患者采用改良入路關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮帶治療，并結(jié)合術(shù)后積極康復(fù)鍛煉，也可取得良好療效。

筆者采用的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路有所不同。大多數(shù)文獻中報道的關(guān)節(jié)鏡兩入路在大轉(zhuǎn)子及臀部外側(cè)呈縱向排列[6，8-9]，分別位于臀部近端和遠端，兩入路之間的連線大致與攣縮帶平行，手術(shù)時需先進行較大范圍的皮下組織游離，以便制造出足夠的操作腔隙。且文獻報道，需要游離的腔隙范圍至少在5 cm×6 cm 范圍以上[4，6，12]。對于攣縮嚴(yán)重、范圍較大的患者，游離范圍更大，可能會因為皮下分離范圍較廣而出現(xiàn)術(shù)后傷口積液、積血等并發(fā)癥[4，6，12]，同時大范圍的術(shù)中皮下游離，容易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，從而影響術(shù)中操作視野，增加手術(shù)時間。筆者進行了改良，采取的兩個入路分別位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點的前方和后方，切口長約0.5～1.0 cm，兩入路之間的距離常規(guī)約為膝關(guān)節(jié)鏡鞘管的長度，兩入路連線大致與攣縮帶垂直。筆者在手術(shù)時，無需進行廣泛的皮下組織游離，僅使用關(guān)節(jié)鏡鞘管從后側(cè)入路沿著攣縮帶上表面穿刺，并從前方入路穿出，皮下游離的范圍大至為一個關(guān)節(jié)鏡鞘管的長度和寬度。通過前后方入路交換入鏡和操作器械，可橫向切斷闊筋膜、髂脛束和臀大肌前部等攣縮結(jié)構(gòu)，少數(shù)患者需加做大轉(zhuǎn)子頂點近端入路，探查松解臀中肌內(nèi)的攣縮帶。術(shù)中通過不同屈髖角度，醫(yī)師可檢查髖內(nèi)收內(nèi)旋功能的改善程度和辨別彈響是否消失，從而對攣縮組織和部位做出準(zhǔn)確判斷。少數(shù)患者除了闊筋膜、臀大肌、臀中肌存在攣縮外，臀小肌和髖關(guān)節(jié)囊也存在攣縮，此時進行關(guān)節(jié)鏡下松解將存在困難，必要時術(shù)中可能需要加做小切口進行開放松解。本組病例中有2例術(shù)中鏡下松解闊筋膜、臀大肌和臀中肌淺層攣縮帶后，內(nèi)收仍有明顯受限，改為切開手術(shù)，選擇性松解了臀中肌深層、臀小肌攣縮帶和部分攣縮的髖關(guān)節(jié)囊后，取得了滿意療效。

綜上所述，本文通過對102例雙側(cè)中重度GMC病例的隨訪，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下改良入路治療GMC 在成年中重度患者中能取得良好的療效。改良關(guān)節(jié)鏡入路具有皮下游離少、傷口并發(fā)癥少、松解范圍廣、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕、恢復(fù)快和切口美觀等優(yōu)點。術(shù)前術(shù)中通過體格檢查明確攣縮帶的部位和深度，在術(shù)中切斷攣縮帶時，需避免傷及正常肌纖維，徹底止血，松解后保證髖內(nèi)收內(nèi)旋功能基本正?；虼蠓纳?，術(shù)后需積極康復(fù)鍛煉，以上是治療成功的關(guān)鍵。