（揭陽市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 揭陽522000）

因可視化氣管插管工具較普通Macintosh 喉鏡具有改善咽喉部觀察視野、縮短氣管插管時間、降低氣道管理風(fēng)險和提高教學(xué)價值等優(yōu)點，可視化氣管插管技術(shù)現(xiàn)已被眾多麻醉醫(yī)生認(rèn)為是常規(guī)插管、搶救插管和困難插管的一線插管技術(shù)[1-2]。帝視內(nèi)鏡作為一種管芯類可視化氣道管理工具，其管芯具有多種規(guī)格型號，在臨床麻醉的多個領(lǐng)域取得了廣泛應(yīng)用，如：經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、雙腔氣管導(dǎo)管插管和定位等，但在小兒氣管插管中的應(yīng)用尚無公開報道。本研究探討帝視內(nèi)鏡在小兒氣管插管中的應(yīng)用效果，并與Macintosh 喉鏡作比較，旨在了解其實用性，為小兒氣管插管方式提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月－2020年3月在揭陽市人民醫(yī)院行擇期雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的小兒患者60例，隨機(jī)分為帝視內(nèi)鏡（Disposcope endoscope）行氣管插管（DE組，n=30，管芯直徑4.3 mm） 和Macintosh 喉鏡（Macintosh laryngoscope）行氣管插管（MA組，n=30）。其中，男27例，女33例，年齡6～9歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati 氣道分級Ⅰ～Ⅱ級，扁桃體腫大Ⅰ～Ⅱ度，無張口困難、頭頸活動受限、先天發(fā)育異常、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙、重要器官功能障礙和相關(guān)藥物過敏史，術(shù)前2 周內(nèi)無上呼吸道感染病史。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前氣道評估

了解患兒的甲頦間距、張口度、頭頸活動度、Mallampati 氣道分級和扁桃體腫大分度。根據(jù)患兒的基本情況，選擇合適型號的加強(qiáng)型鋼絲氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑：5.0 mm、5.5 mm和6.0 mm）。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食固體食物和牛奶至少6 h，禁飲清液2 h。手術(shù)前30 min 肌注咪達(dá)唑侖0.10 mg/kg、東莨菪堿0.01 mg/kg，入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創(chuàng)袖帶血壓（noninvasive cuff blood pressure，NIBP）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。所有患兒采用靜脈快速誘導(dǎo)：通過預(yù)先開放的靜脈通路注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，待患兒入睡后[警覺/鎮(zhèn)靜評分（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）≤1 分[3]]，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.60 mg/kg，90 s 后行氣管插管。所有患兒均采用“以鼻嗅味”的頭位，并由同一位對兩種喉鏡均熟練掌握的麻醉醫(yī)師行氣管插管，完成后連接麻醉機(jī)，予以壓力控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）和SpO2在正常范圍。術(shù)中密切關(guān)注呼吸道變化情況，謹(jǐn)防扁桃體切除術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸道梗阻、反流和誤吸等并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

①聲門暴露時間：Macintosh 喉鏡片或帝視內(nèi)鏡鏡體置入口腔至聲門暴露最佳時；②氣管插管總時間：Macintosh 喉鏡片或帝視內(nèi)鏡鏡體置入口腔至氣管導(dǎo)管套囊充氣完成時；③聲門暴露分級：采用Cormach-Lehane 分級法[4]；④氣管插管次數(shù)，并計算一次插管成功率；⑤氣管插管過程是否發(fā)生口腔軟組織損傷、牙齒松動或扁桃體擦傷出血等并發(fā)癥；⑥記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0，記為基礎(chǔ)值）、麻醉誘導(dǎo)后插管前即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣管插管后1 min（T3）、氣管插管后3 min（T4）時患兒的心率（heart rate，HR） 和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；⑦氣管插管時，采用激光測距儀測量患兒口腔至麻醉醫(yī)師鼻子（mouth to nose distance，MN）的最短距離（MN間距）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)與基礎(chǔ)值比較行配對t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒插管相關(guān)指標(biāo)比較

DE 組聲門暴露時間和氣管插管總時間明顯短于MA組（P=0.000）；DE 組聲門暴露分級均達(dá)到Cormach-Lehane 分級Ⅰ級，明顯優(yōu)于MA組（P＜0.01）；DE組患兒均一次插管成功，MA組有3例患兒插管時氣管導(dǎo)管誤入食管，需二次插管；DE 組氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率低于MA組（P＜0.05）；DE組MN距離明顯大于MA組（P=0.000）。見表2。

表2 兩組患兒氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of endotracheal intubation related indicators between the two groups

2.2 兩組患兒血流動力學(xué)比較

兩組患兒T1時點的HR和MAP均低于T0時點，T2和T3時點均高于T0時點，T4時點均恢復(fù)至全麻誘導(dǎo)前水平。兩組患兒T0、T1和T4時點的HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DE組患兒在T2和T3時點的HR和MAP低于MA組（P＜0.01）。見表3、圖1和2。

表3 兩組患兒不同時點HR和MAP比較 （±s）Table 3 Comparison of heart rate and mean arterial pressure between the two groups at different time points （±s）

表3 兩組患兒不同時點HR和MAP比較 （±s）Table 3 Comparison of heart rate and mean arterial pressure between the two groups at different time points （±s）

注：?與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

HR/（次/min）組別T1 T2 T3 T0 91.4±6.0 91.1±5.6 0.20 0.842 DE組（n=30）MA組（n=30）t值P值86.3±5.4?86.7±4.9?-0.33 0.745 101.0±5.7?106.4±6.7?-3.37 0.001 96.2±4.6?100.4±4.9?-3.42 0.001 T4 89.9±6.2 91.8±5.7-1.25 0.217 MAP/mmHg組別T0 76.1±2.2 76.4±2.1-0.48 0.632 T1 T2 T3 T4 DE組（n=30）MA組（n=30）t值P值75.8±2.0 76.4±2.1-1.00 0.323 73.2±2.2?73.7±1.7?-0.92 0.361 79.0±2.1?81.0±2.1?-3.76 0.000 78.1±1.9?80.0±2.1?-3.74 0.000

圖1 兩組患兒不同時點HR比較Fig.1 Comparison of HR between the two groups at different time points

圖2 兩組患兒不同時點MAP比較Fig.2 Comparison of mean arterial pressure between the two groups at different time points

3 討論

保證呼吸道通暢是小兒扁桃體切除術(shù)麻醉管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣管內(nèi)插管能為氣道通暢、維持正常氧合、呼吸道吸引和防止反流誤吸提供良好的條件。使用普通直接喉鏡進(jìn)行聲門暴露是氣管插管的主要方式。近年來，可視化氣管插管工具因具有插管成功率高、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點，被越來越多地應(yīng)用于臨床。在使用帝視內(nèi)鏡行氣管插管時，不需喉鏡片輔助即可暴露聲門，對于張口度小和頸椎活動受限的患者有著獨特的優(yōu)勢，可在不改變頭位的情況下改善聲門的暴露分級，提高氣管插管成功率，已被廣泛應(yīng)用于成年患者的氣道管理中[5-7]。本研究將帝視內(nèi)鏡應(yīng)用于患兒扁桃體切除術(shù)的氣管插管中，結(jié)果顯示，相比Macintosh 喉鏡，使用帝視內(nèi)鏡為患兒進(jìn)行氣管插管，能改善聲門暴露分級，降低插管損傷并發(fā)癥的發(fā)生率，且聲門暴露時間和氣管插管總時間也明顯縮短，可能與下列因素有關(guān)：①Macintosh喉鏡片較大，在進(jìn)入口腔時，為盡量避免損傷口腔軟組織和牙齦，尤其是腫大的扁桃體，需耗費較長時間；②使用Macintosh喉鏡暴露聲門之后，助手需傳遞氣管導(dǎo)管，而讓氣管導(dǎo)管從口腔進(jìn)入到置入聲門，亦需耗費一定的時間；③使用Macintosh 喉鏡插管時，氣管導(dǎo)管到達(dá)聲門前將阻擋麻醉醫(yī)生觀察聲門的視線，進(jìn)一步延長了觀察時間。小兒基礎(chǔ)代謝率較成人高，組織氧消耗率高，呼吸功能儲備有限，且患兒常不能配合誘導(dǎo)前的面罩預(yù)充氧，全麻誘導(dǎo)期間容易發(fā)生低氧血癥。因此，縮短氣管插管操作時間對小兒全麻誘導(dǎo)至關(guān)重要。

LI 等[8]研究表明，帝視內(nèi)鏡插管時置管時間較Macintosh 喉鏡短，血流動力學(xué)穩(wěn)定性較Macintosh 喉鏡好。本文使用帝視內(nèi)鏡行氣管插管過程中，患兒HR和MAP的變化較Macintosh喉鏡組穩(wěn)定，與LI等[8]報道相符合。從已有研究[9-12]來看，因氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，其嚴(yán)重程度主要有4 個影響因素：①氣道工具顯露聲門時對舌根、會厭和咽部周圍組織的刺激；②氣管導(dǎo)管置入氣管時對氣管壁的刺激；③氣管插管持續(xù)的時間；④氣管插管次數(shù)。帝視內(nèi)鏡進(jìn)行氣管插管時不需喉鏡輔助上挑會厭，可以大幅度減少對舌根和會厭周圍組織的刺激，從而減輕血流動力學(xué)的波動，亦可縮短氣管插管操作時間，這也減輕了心血管的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究探討了氣管插管時MN間距的大小，結(jié)果表明，使用帝視內(nèi)鏡進(jìn)行插管時，DE 組MN 間距明顯大于MA組。這是因為使用帝視內(nèi)鏡插管時，麻醉醫(yī)師只需在顯示屏引導(dǎo)下明視聲門并進(jìn)行插管，無需俯身使用喉鏡片挑起會厭并觀察聲門。CHEN等[13]研究表明，使用視頻喉鏡行氣管插管時，較大的MN間距和較短的氣管插管操作時間，可減輕麻醉醫(yī)師腰肩的不適，也能增強(qiáng)麻醉醫(yī)師對患者口腔異味的感知?？梢?，較大的MN 間距有利于麻醉醫(yī)師的身心健康。近日，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情已在世界范圍大流行，麻醉醫(yī)師與危重患者密切接觸，加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的防護(hù)非常重要。HALL 等[14]研究表明，視頻喉鏡較Macintosh 喉鏡增大了麻醉醫(yī)師與患者的口對口距離（mouth-to-mouth distance），可避免麻醉醫(yī)師臉部直接暴露在患者口咽直線上，使麻醉醫(yī)師的面部遠(yuǎn)離飛沫，降低飛沫與黏膜直接接觸時的濃度，對個人防護(hù)起到了重要作用。本文使用帝視內(nèi)鏡進(jìn)行插管時，MN 間距稍大于CHEN 等[13]得出的MN 間距和HALL 等[14]得出的口對口距離，其原因可能有兩個方面：①視頻喉鏡操作時需俯身挑起會厭，無法保持身體直立；②帝視內(nèi)鏡的屏幕大于一般視頻喉鏡（如McGrath MAC 3 可視喉鏡的屏幕大小為2.5 寸，SMT-Ⅱ視頻喉鏡屏幕大小為3.5寸）。帝視內(nèi)鏡對聲門具有更好的放大作用，即使放置在離麻醉醫(yī)師較遠(yuǎn)的位置，依然能清楚窺見聲門結(jié)構(gòu)，較大的MN間距能提高對麻醉醫(yī)師的防護(hù)效果。

綜上所述，在小兒扁桃體切除術(shù)中，氣管插管時使用帝視內(nèi)鏡較Macintosh 喉鏡能明顯改善聲門顯露效果、縮短氣管插管操作時間、減少插管并發(fā)癥發(fā)生和減輕血流動力學(xué)波動，并增大MN間距。