繆春節(jié)，劉云

(南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

0 引言

兒童抽動障礙(tic disorders, TD)又稱小兒抽動癥，是一種起源于兒童時期，以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的，重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運(yùn)動抽動和(或)發(fā)聲抽動為主要特征的一組綜合征[1]。TD 嚴(yán)重影響兒童學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性以及心理健康發(fā)展，且常有注意缺陷多動障礙、品行障礙、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙等多種共患病，近年來特別受到兒科、神經(jīng)精神科、心理學(xué)等多學(xué)科的關(guān)注。到目前為止，本病病因尚不明確，考慮可能是神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、免疫、環(huán)境、遺傳和社會心理因素等多種因素共同致病的結(jié)果。目前兒童抽動障礙的西醫(yī)治療主要是藥物治療，多使用舒必利、硫必利、氟哌啶醇，以及阿立哌唑、可樂定等。在臨床應(yīng)用時，因?yàn)檫@類多巴胺受體阻滯劑和α 受體激動劑需要較長時間的強(qiáng)化及維持治療，存在一定不良反應(yīng)，比如頭暈、乏力、嗜睡、鎮(zhèn)靜、胃腸道反應(yīng)等，并且在減量過程中易復(fù)發(fā)或加重，家長多有所顧慮，依從性不佳。近年來，中醫(yī)中藥在治療兒童抽動障礙方面積累了很多經(jīng)驗(yàn)，也取得了較好的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒脾常不足，脾氣虛弱，脾虛肝旺，肝亢風(fēng)動，發(fā)為抽動。本研究運(yùn)用緩肝理脾湯治療脾虛肝旺證TD 患兒，旨在觀察其臨床療效，為中醫(yī)藥治療兒童抽動障礙提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2019 年11 月南通市中醫(yī)院兒科門診兒童抽動障礙脾虛肝旺證患兒33 例。本組患兒男25 例，女8 例；年齡最小6 歲，最大13 歲，平均(9±2.6)歲；病程最長5 年，最短6 個月。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013 年美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5 版(DSM- Ⅴ)》[2]確定兒童抽動障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。短暫性TD：(1)1 種或多種運(yùn)動性抽動和/ 或發(fā)聲性抽動；(2) 病程短于1 年；(3)18 歲以前起??；(4) 排除某些藥物或內(nèi)科疾病所致；(5) 不符合慢性TD 或TS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性TD：(1)1 種或多種運(yùn)動性抽動或發(fā)聲性抽動，病程中只有1 種抽動形式出現(xiàn)；(2) 首發(fā)抽動以來，抽動的頻率可以增多或減少，病程在1 年以上；(3)18 歲以前起?。?4)排除某些藥物或內(nèi)科疾病所致；(5) 不符合TS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。TS：(1) 具有多種運(yùn)動性抽動及1 種或多種發(fā)聲性抽動，但二者不一定同時出現(xiàn)；(2) 首發(fā)抽動后，抽動的頻率可以增多或減少，病程在1 年以上；(3)18 歲以前起??；(4) 排除某些藥物或內(nèi)科疾病所致。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)病例均被納入治療。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)主要參考《兒童抽動障礙中藥新藥臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價技術(shù)指南》[3]的證治分類。主癥：①腹部抽動明顯；②手腳多動，難于靜坐；③注意力不集中。兼癥：①性情急躁；②煩躁易怒；③睡眠不安；④多夢；⑤目赤；⑥口苦；⑦嘆息；⑧脅脹；⑨健忘；⑩食欲不振；便溏。舌脈：①舌淡紅，苔薄白；②脈細(xì)弦。具備主癥①，兼癥6 項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。

1.4 治療方法

治則：扶土抑木，調(diào)和肝脾。主方：《醫(yī)宗金鑒》緩肝理脾湯。桂枝6g 太子參9g 茯苓9g 炒白術(shù)9g 白芍6g 陳皮6g 山藥9g 白扁豆9 炙甘草3g 煨姜6g 大棗4 枚。抽動頻數(shù)，加葛根6g，天麻6g；肝氣亢旺，加鉤藤6g 牡蠣9g；腹部抽動明顯，加木瓜6g，枳殼6g，重用白芍、甘草；食欲不振，加焦山楂6g，雞內(nèi)金6g；睡眠不安，加柏子仁6g 珍珠母6g。每日一劑，水煎分服。1 個月為1 療程，共治療2 療程。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

疾病綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表(YGTSS)[4]制定。臨床控制：積分改善率≥75%；顯效：50%≤積分改善率＜75%；進(jìn)步：25%≤積分改善率＜50%：無效：積分改善率＜25%。臨床控制與顯效計(jì)為有效。

積分改善率=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%

2 結(jié)果

治療2 療程后，本組33 例患兒中，臨床控制10 例，顯效18 例，進(jìn)步4 例，無效1 例，總有效率84.85%。

3 討論

古代醫(yī)學(xué)典籍中沒有此病名的記載，其歸屬中醫(yī)“肝風(fēng)”“瘛瘲”“慢驚風(fēng)”范疇。與之表現(xiàn)相關(guān)的論述有很多，如《素問·至真要大論》曰：“風(fēng)盛則動?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·幼科》載：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土……故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復(fù)動搖不已，名曰慢驚。”

究其病因，北宋錢乙在《小兒藥證直訣·五臟證治》中提出：“脾主困……脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生?！泵鞔泪t(yī)萬全發(fā)展了錢乙的脾胃學(xué)說，提出小兒“脾常不足”。《育嬰秘訣·五臟證治總論》云：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也。”萬全亦提出了小兒“肝常有余”，謂：“云肝常有余，蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也?！惫势洳∫驓w于脾虛肝旺。

究其病機(jī)，《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！惫蚀蠖嗷純簳霈F(xiàn)擠眉弄眼、咂嘴、皺鼻子等動作。而有些患兒則會出現(xiàn)清喉、頭搖、抖肩、腹部抽動等怪異的動作，甚則穢語連連，怪病多由痰作祟，清代的沈金鰲指出：“以故人之初生，以致臨死，皆有痰，皆生于脾……而其為物，則流通不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”因此說，患兒先天脾虛而生痰，后天肝旺而生風(fēng)，兩者相合即構(gòu)成了本病的主要病機(jī)。

究其治法，脾虛氣血生化之源不足，易導(dǎo)致肝氣郁滯，因肝為剛臟，體陰而用陽，肝主藏血，肝血不足則氣有余，而見肝陽偏旺之癥。脾虛不能運(yùn)化水谷精微，無以生化氣血則見面黃形瘦，精神倦??；脾虛肝亢則性急易怒，夜臥不安。故臨床用扶土抑木、調(diào)和肝脾法治之，主方為緩肝理脾湯。

緩肝理脾湯原方載于《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》，原方為主治慢驚風(fēng)脾虛肝旺證的名方，書中云“脾虛肝旺緩肝靈”，所謂緩肝，即緩肝理脾湯。原方組成如下：廣桂枝、人參、茯苓、炒白芍藥、土炒白術(shù)、陳皮、炒山藥、炒研扁豆、炙甘草，上藥加煨姜、大棗為引，水煎服。因太子參其性味甘而微苦，功擅補(bǔ)氣生津，健脾養(yǎng)胃，尤以清補(bǔ)、平補(bǔ)而見長，性味較人參更為平和，故臨床應(yīng)用時以太子參易人參。在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中這樣記載茯苓：“其味甘平，性則無毒，入手足少陰、手太陽、足太陰、陽明經(jīng)，陽中之陰也。甘能補(bǔ)中，淡而利竅，補(bǔ)中則心脾實(shí)，利竅則邪熱解，心脾實(shí)則憂恚驚邪自止……”。亦記載白術(shù)：“其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽，為除風(fēng)痹之上藥，安脾胃之神品?！惫室蕴訁⑴湟攒蜍?、白術(shù)，顧護(hù)脾胃，寓有四君子湯之意，能使脾胃之氣健旺，運(yùn)化復(fù)常，資生氣血。而桂枝辛、甘，溫，入肺、心、膀胱經(jīng)，有溫通經(jīng)脈，助陽化氣的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，其所含桂皮醛有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用。煨姜主溫中，《長沙藥解》云：“味辛，性溫。入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經(jīng)。燥濕溫中，行郁降濁，補(bǔ)益火土，消納飲食，暖脾胃而溫手足，調(diào)陰陽而定嘔吐，下沖逆而平咳嗽，提脫陷而止滑泄。”故以桂枝、煨姜助脾運(yùn)陽。關(guān)于白芍的功效，《本草綱目》載：“白芍藥益脾，能于土中瀉木?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“制肝補(bǔ)脾，陡健脾經(jīng)，脾主中焦，以其正補(bǔ)脾經(jīng)，故能緩中。”遂以炒白芍和血柔肝。據(jù)《本草匯言》載：“橘皮，味辛善散，故能開氣；胃苦開泄，故能行痰；其氣溫平，善于通達(dá)，故能止嘔、止咳，健脾和胃者也。東垣曰：夫人以脾胃為主，而治病以調(diào)氣為先，如欲調(diào)氣健脾者，橘皮之功居其首焉?！笨梢婈惼げ坏芙∑⒒瘽瘢夜ι檬崂須鈾C(jī)，調(diào)暢中焦而使之升降有序。再者扁豆性味甘平，入脾、胃經(jīng)，《本草求真》有云：“扁豆如何補(bǔ)脾？蓋脾喜甘。扁豆得味之甘，故能于脾而有益也；脾得香而能舒，扁豆稟氣芬芳，故能于脾而克舒也；脾苦濕而喜燥，扁豆得性之溫，故能于脾而克燥也。脾土既實(shí)，則水道自通，三焦不混，而太陰暑濕之邪，自爾克消，安能復(fù)藏于脾，而有渴、瀉之病乎。”因而用扁豆以健脾和中。另益以炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣，緩和藥性。諸藥共奏扶土抑木，理脾止抽之功效。

綜上，緩肝理脾湯治療兒童抽動障礙脾虛肝旺證療效明確，但其西醫(yī)作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，以期為臨床中藥新藥開發(fā)提供參考。