唐倩，廖大忠，劉福蓉，李修元通信作者)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

0 引言

惡性腫瘤已成為目前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病率逐年增高，給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，全世界每年約有新發(fā)癌癥患者中發(fā)生約一千五百萬人，我國每年新發(fā)約312 萬人。其中33%-75%的惡性循環(huán)腫瘤治療患者會(huì)出現(xiàn)厭食行為表現(xiàn)，晚期疾病患者中可高達(dá)80%。癌癥相關(guān)的厭食(癌癥相關(guān)的厭食)是指癌癥患者的進(jìn)食欲望下降，導(dǎo)致降低的飲食，減肥，具有或不具有臨床疾病[2]。其主要原因包括腫瘤本身、抗腫瘤治療以及精神情志等方面引起的機(jī)體功能異常。食欲減退也是一個(gè)惡性腫瘤治療患者的常見癥狀，是引起腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)不良的主要影響因素問題之一[1]，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，貧血或低蛋白血癥，抵抗力下降，甚至繼發(fā)感染，使病情迅速惡化，晚期還會(huì)出現(xiàn)器官的衰竭。探尋腫瘤食欲減退的預(yù)防與治療方法，是當(dāng)下醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)之一。

近年來，在與癌癥相關(guān)的厭食癥中藥治療[3]，諸多中醫(yī)學(xué)者作出了很多的探索和研究，如口服中藥、中成藥制劑的研發(fā)、耳針、中藥穴位貼敷、針灸等等。其中選穴中藥穴位貼敷，因其安全無創(chuàng)，療效可觀，操作簡(jiǎn)便而備受關(guān)注。

本課題組認(rèn)為腎陽不足，脾胃虛寒是非消化道腫瘤患者食欲減退的基礎(chǔ)病機(jī)，立溫陽健脾益胃之法，自擬“醒脾開胃方”行特定穴位貼敷輔助治療腫瘤患者食欲減退。具體理論分析介紹如下。

1 非消化道腫瘤食欲減退的中醫(yī)病因病機(jī)

非消化道腫瘤患者食欲減退是指病人進(jìn)食欲望減退，不欲進(jìn)食或進(jìn)食量減少的一種癥狀。與祖國醫(yī)學(xué)的“痞”、“滿”“嘔”等證關(guān)系密切，均是由多種病因?qū)е缕⑦\(yùn)不利，胃失受納所致[4]。如《景岳全書·痞滿》中所進(jìn)行的論述：“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實(shí)滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也?！薄１疚淖髡哒J(rèn)為病因包括：(1)情志失調(diào)；(2)感受外邪；(3)癌毒傷正；(4)放化療損傷等。

筆者經(jīng)過十余年臨床觀察，總結(jié)非消化道腫瘤患者食欲減退病因病機(jī)如下，包括：1)情志失調(diào)，罹患腫瘤，心情沮喪，悲傷抑郁，悲則氣消，思則氣結(jié)，出現(xiàn)氣虛或氣郁，氣機(jī)升降失常，脾升胃降失調(diào)，出現(xiàn)納差，久則氣血功能虛弱，病及陽氣，出現(xiàn)脾腎陽虛，陳苛難愈；2)感受外邪腫瘤患者癌毒入侵，癌毒久耗氣血，損傷陽氣，耗精傷陰，氣陽虛弱，衛(wèi)外不固，外邪損傷正氣，入脾胃虛寒，運(yùn)化不足，故見食欲減退；3)癌毒傷正腫瘤患者癌毒侵及機(jī)體，癌毒損傷正氣，耗損氣陽，氣陽兩虛，慢性病腎虛，脾腎虛寒，胃納不足，故納差；4)放化療損傷筆者認(rèn)為放療屬中醫(yī)的“熱毒”，殺傷腫瘤同時(shí)，熱毒亦不可避免損傷脾陽胃陰液及陽氣，導(dǎo)致陰陽兩虛，致脾胃虛弱，以致于納差及食欲減退；化療藥物有寒熱性不同。熱性化療藥物易耗損機(jī)體氣陰，終致氣陰兩傷，氣虛運(yùn)化無力，脾運(yùn)不足。寒性化療藥物易損傷氣陽，多以脾腎之陽為主，陽損則陰無以生，脾升胃降失司以致納差[5]。

經(jīng)過多年臨證觀察，筆者發(fā)現(xiàn)非消化道腫瘤食欲減退者舌象多為淡舌，苔少，脈以細(xì)沉弦脈為主，四診合參，綜合辨證，本文作者認(rèn)為腎陽不足，脾胃虛寒是非消化道腫瘤患者食欲減退的基礎(chǔ)病機(jī)，貫穿于非消化道腫瘤患者食欲減退病程始終。

2 非消化道腫瘤食欲減退的中醫(yī)論治

關(guān)于非消化道腫瘤食欲減退的中醫(yī)治療[6]，諸多中醫(yī)學(xué)者作出了很多的探索和研究，包括口服中藥、中成藥制劑的研發(fā)、中藥浴足、耳針、中藥灌腸、中藥穴位貼敷、針灸等等。

《景岳全書·痞滿》“……實(shí)痞、實(shí)滿者可散可消；虛痞、虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可。”。具體治法包括：消食導(dǎo)滯、除濕化痰、疏肝解郁、益氣健脾、養(yǎng)陰益胃、辛開苦降等等。

程傳剛[7]臨床研究表明針灸療法能夠改善腫瘤患者食欲狀態(tài)。賴義勤[8]觀察參苓白術(shù)散加味在治療方案化療藥物所致食欲不振導(dǎo)致患者，治療組改善食欲不振，惡心的損失和嘔吐上有一個(gè)顯著的差異。樸成日[9]在小柴胡湯治療食欲不振驗(yàn)案22 例，認(rèn)為治療情緒低落與食欲不振同時(shí)存在，符合小柴胡湯證之默默不欲飲食。

筆者認(rèn)為選穴中藥穴位貼敷，安全無創(chuàng)，療效可觀，操作簡(jiǎn)便，適合臨床推廣。本文作者主張腎陽不足，脾胃虛寒是非消化道腫瘤患者食欲減退的基礎(chǔ)病機(jī)，貫穿于非消化道腫瘤患者食欲減退病程始終。因此，益氣健脾，溫陽益陰，激發(fā)社會(huì)正氣，提升臟腑進(jìn)行功能，使陰陽氣血生化有源為主要治法。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)食欲減退的腫瘤患者對(duì)中藥內(nèi)服存在天然抵觸，而對(duì)外治法情有獨(dú)鐘。筆者研究團(tuán)隊(duì)自擬“醒脾開胃方”選穴敷貼治療非消化道腫瘤食欲減退患者療效可靠，安全，操作簡(jiǎn)單，易被醫(yī)護(hù)人員采納，同時(shí)備受患者青睞。

3 中藥穴位貼敷治療

中藥穴位貼敷根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，選取特定穴位進(jìn)行藥物貼敷，起到舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑、扶正祛邪的作用。具體如下：

(1)中藥穴位敷貼是將中藥飲片制作成膏狀，用醫(yī)用膠布等將藥膏敷貼到相應(yīng)的穴位，藥物通過給皮部以弱而長時(shí)間的刺激達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑的功能，達(dá)到提高防病治病研究目的的外治法[10]?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！?。隨著內(nèi)服治療藥物化學(xué)療法進(jìn)行不良反應(yīng)和耐藥性的增加及化療所帶來的殺傷性損害，中藥穴位貼敷療法發(fā)展日益增長受到影響人們的重視。近年來，穴位敷貼在防治腫瘤患者化療不良反應(yīng)中應(yīng)用取得明顯的進(jìn)展。

(2)中藥貼敷穴位能夠經(jīng)局部吸收，減少肝臟的首過效應(yīng)，可不通過胃腸吸收，不損害脾胃，能夠更好的發(fā)揮藥物的效應(yīng)[11]。中醫(yī)外治療法不良作用較小，對(duì)于病重、胃腸吸收功能差的患者，內(nèi)服中藥湯劑口感不佳、可能加重胃腸腫瘤化療患者的惡心、呃逆、嘔吐等消化道癥狀，而穴位貼敷中醫(yī)外治療法可以有效避免中藥湯劑內(nèi)服引起的不良反應(yīng)。

(3)穴位貼敷可以通過穴位局部的物理刺激和藥物吸收發(fā)揮藥物和腧穴的雙重作用，有疏經(jīng)通絡(luò)，扶正祛邪，調(diào)整臟腑的作用。貼敷藥物接觸穴位，可以通過真皮毛細(xì)血管吸收，進(jìn)入機(jī)體，有效的減少胃腸滅活和肝臟的首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度[12]。

(4)穴位貼敷治療因具有補(bǔ)脾益腎，扶正固本之效且毒副作用小而備受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[13]穴位敷貼具有提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，同時(shí)還能夠改善胃腸功能，從而可以緩解惡性腫瘤治療患者食欲減退癥狀。劉崢鄭[14]配合中藥貼敷中脘，足三里，內(nèi)關(guān)，神闕穴厭食化療后，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷不僅能減少化療后胃腸反應(yīng)，還能預(yù)防和減少骨髓抑制的發(fā)生，效果顯著。有研究[15]發(fā)現(xiàn)對(duì)行化療治療的惡性腫瘤患者給予穴位敷貼治療，可有效預(yù)防嘔吐發(fā)生，療效顯著。

4 “醒脾開胃方”敷貼治療的組方及辨證選穴

4.1 “醒脾開胃方”的組方

本文作者臨證中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人飲食減退的基本病機(jī)為腎陽不足，脾胃虛寒，貫穿于非消化道腫瘤患者食欲減退病程始終，或有患者雖表現(xiàn)為痰濕瘀等實(shí)證，但根本病機(jī)亦以腎陽不足脾胃虛寒為主。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)和借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)，自擬“醒脾開胃”方，由砂仁、白蔻仁、丁香、檀香、谷芽、麥芽、肉桂、干姜組成。

方中砂仁，味辛溫，歸脾胃腎經(jīng)，有行氣調(diào)中、和胃、醒脾之功，是治療患者腹痛痞脹，胃呆食滯，噎膈嘔吐的良藥；白蔻仁，有消痞除濕，溫中行氣，消食開胃的作用。《丹溪心法》曰：“如食后感寒，飲食不化，心下痞，宜藿香、草豆蔻、吳茱萸、砂仁?！倍∠?，辛溫，歸脾胃肺腎經(jīng)，可降逆溫中，止痛散寒，助陽溫腎。檀香，辛溫，入脾胃肺經(jīng)。理氣和胃。治嘔吐噎膈，胸膈不舒?！侗静菥V目》：“治噎膈吐食。又面生黑子，每夜以漿水洗拭令赤，磨汁涂之?！惫妊?，甘溫，麥芽，甘平。均歸脾胃經(jīng)。和中消食，開胃醒脾。肉桂，味辛甘，性熱，歸腎心脾肝經(jīng)，可醒脾胃，除積寒，通血脈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“味辛溫，主百病，養(yǎng)精神，和顏色，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣……”；干姜，味辛性熱，歸脾胃腎心肺經(jīng)，溫中散寒用于治療中焦虛寒、脘腹冷痛，寒嘔，冷瀉等。諸藥配伍，共奏溫陽通絡(luò)，開胃醒脾。

4.2 “醒脾開胃方”的辨證選穴

根據(jù)《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”注重以中焦為本，腫瘤患者久病，正氣不足，邪氣入里，以本虛標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)。結(jié)合前期研究基礎(chǔ)，根據(jù)補(bǔ)中益氣，健脾扶正治法，選用足三里、中脘穴、神闕。

1)中脘穴，又名太倉、胃脘，屬任脈，胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“中脘穴，主治內(nèi)傷脾胃，心脾痛，瘧疾痰暈，痞滿翻胃等證?！薄肚Ы鹨矸健罚骸爸须?、建里二穴，皆主霍亂腸鳴，腹痛脹滿?！?。中脘為足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣滿溢之處，能夠輔助胃之腐熟消化，促胃之通降，脾之升清，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，以治療由內(nèi)傷脾胃引起的痞滿、翻胃等病癥[16]。

2)足三里穴，屬足陽明胃經(jīng)，胃下合穴?！鹅`樞，邪氣臟腑病形》云“胃病者，腹脹，胃脫當(dāng)心而痛，上支兩脅，隔咽不通，食飲不下，取之三里也?！薄镀⑽刚摗罚骸拔笟獠恍校瑒谝蒿嬍巢粷嵗^之，則元?dú)饽藗?。?dāng)從胃合三里穴中推而揚(yáng)之，以伸元?dú)?，故曰從陰引陽?！?。足三里有補(bǔ)虛，生發(fā)胃氣，調(diào)節(jié)脾胃升降之功用。研究報(bào)道針刺足三里穴可引起與內(nèi)臟功能進(jìn)行有關(guān)的皮質(zhì)下植物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中樞葡萄糖代謝增加，為足三里穴治療胃腸功能性疾病的中樞調(diào)節(jié)機(jī)制提供了理論支持[17]。

3)神闕穴，在“外臺(tái)秘要”中，又稱氣舌、氣和，屬任脈。為沖脈、任脈、督脈三經(jīng)經(jīng)氣聚集之所，能夠貫通上下、溝通表里。有培元固本、回陽救脫、和胃理腸等功效。神闕穴是任脈上的陽穴，而任脈是“陰脈之海”，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，統(tǒng)領(lǐng)一身氣血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明[18]，在胚胎發(fā)育過程中，肚臍為腹壁最后閉合的部位，角質(zhì)層薄，屏障功能弱，因此藥物通過神闕穴容易滲透和擴(kuò)散進(jìn)入腹膜。臍下腹膜分布有豐富的血管網(wǎng)，匯集于門脈，使藥物直達(dá)肝臟，避免影響胃腸道。

以上諸穴相配具有升清降濁，調(diào)節(jié)脾胃升降之功。穴位敷貼的藥物通過皮膚吸收，其作用不單是刺激穴位加藥物吸收，而是相互激發(fā)與協(xié)調(diào)，最終產(chǎn)生綜合治療效應(yīng)，超過單純用藥或單純穴位敷貼的效果。

總結(jié)，辨證中藥選穴貼敷治療非消化道道腫瘤食欲減退，以豐富的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢(shì)，是一種綠色、簡(jiǎn)便、副反應(yīng)小的治療方法。經(jīng)過大量臨證驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，其操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無明顯不良作用，患者容易接受、便于臨床推廣，可以改善癌癥患者食欲不振癥狀，提高治療效果。