孫韜

(云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

回腸造口術(shù)是將末端回腸拖出腹壁作一個(gè)造口,以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的,是某些結(jié)腸、直腸疾病必需的手術(shù)。造口并發(fā)癥發(fā)生極為普遍，而其中發(fā)生率最高的是造口周圍皮膚并發(fā)癥。其中，刺激性皮炎又稱糞水性皮炎，是造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，由于糞便經(jīng)常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛，占造口周圍并發(fā)癥的22%，臨床上以回腸造口為多見[1,2]。腸造口手術(shù)后如出現(xiàn)造口愈合不良則會(huì)引發(fā)急性造口回縮伴皮膚黏膜分離，造口袋黏貼不牢，糞水收集困難導(dǎo)致腸液及糞水外漏。因回腸腸內(nèi)容物稀薄，且含有大量的消化液，腐蝕性較強(qiáng)，侵蝕皮膚引致皮炎的發(fā)生[3]。本個(gè)案患者為出院后12d，造口發(fā)紅及疼痛來(lái)造口門診治療。

1 一般資料

患者范某，男性，56歲，退休職工，北京醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)狀況良好。身高170cm，體重67.5kg，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為23kg/m2，體重正常[4]。 患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷血便，為鮮血混合大便，無(wú)血塊，1-2次/d，無(wú)明顯乏力、消瘦、心慌、頭暈、腹痛、腹瀉，未予重視，近1周癥狀加重，為鮮紅色稀便，5-6次/d，伴有乏力、里急后重，4月11日到門診行腸鏡檢查，可見直腸距肛門7-11cm可見一菜花狀腫物，大小約4×4cm,占腸腔1/2,考慮直腸癌。于2019年04月28日在外院全麻下行“腹腔鏡檢查+直腸癌根治術(shù)+回腸造口+腹腔引流”，手術(shù)過(guò)程順利，于2019年5月10日出院，醫(yī)囑保護(hù)造口，降糖降壓，繼續(xù)應(yīng)用抗生素一周?；颊哂?月22日造口周圍皮膚發(fā)紅伴疼痛感1d來(lái)造口門診就診，診斷為造口周圍刺激性皮炎。

既往史：高血壓、糖尿病、白塞病、痛風(fēng)、否認(rèn)過(guò)敏史。既往無(wú)吸煙史、有飲酒史，每天2兩酒，現(xiàn)已糾正。

2 原因分析

回腸造口排泄物刺激性很大，一旦與皮膚接觸，1h內(nèi)即可引起紅斑，數(shù)小時(shí)即可引發(fā)皮膚表面潰瘍。刺激性皮炎的原因：回腸造口排泄物的強(qiáng)腐蝕性；造口外露粘膜的高度：坐位時(shí)造口周圍皮膚不平整；底盤圈剪裁形狀或大小不當(dāng)：支撐棒留置的時(shí)間及移位；造口位置低，護(hù)理不當(dāng)；造口并發(fā)癥：造口回縮、皮膚黏膜分離等。

3 護(hù)理問(wèn)題

患者腸造口周圍紅斑，擔(dān)心造口并發(fā)癥問(wèn)題，較為焦慮，反復(fù)詢問(wèn)造口情況。目前存在護(hù)理問(wèn)題：（1）焦慮、擔(dān)心；（2）疼痛；（3）皮膚完整性受損；（4）知識(shí)缺乏；（5）潛在并發(fā)癥。

4 護(hù)理目標(biāo)

控制排泄物滲漏，充分保護(hù)好皮膚；心理護(hù)理，有效的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者信心；簡(jiǎn)單向病人及家屬介紹造口更換過(guò)程及相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮心理；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)造口周圍皮膚愈合；選擇合理的造口底盤，準(zhǔn)確測(cè)量造口大??；預(yù)防刺激性皮炎復(fù)發(fā)；預(yù)防造口并發(fā)癥（旁疝、凹陷)。

5 護(hù)理措施

5.1 造口周圍并發(fā)癥處理

5.1.1 第一次處理（5月22日）

（1）造口評(píng)估[6]患者進(jìn)行“直腸癌根治術(shù)”后，在右下腹行“回腸造口”，大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤(rùn)、光澤，有大量黃色腸黏液和稀便排出，排出無(wú)規(guī)律，滲漏于底盤全部，有疼痛感，疼痛評(píng)分2分，周圍皮膚不平整，有浸漬，造口周圍皮膚紅斑明顯，面積在25%-50%之間，生理鹽水清洗后發(fā)現(xiàn)患者腸造口回縮且較輕的皮膚黏膜分離情況?；颊咝睦斫箲]及擔(dān)心腸造口周圍皮膚不愈合。應(yīng)用腸造口周圍皮膚評(píng)估工具DET總評(píng)分12分。

（2）造口周圍并發(fā)癥處理：①用生理鹽水或者濕紙巾清洗造口及周圍皮膚；②使用造口粉均勻涂抹造口，保持周圍皮膚干爽，減輕滲出物對(duì)皮膚的刺激；③無(wú)酒精皮膚保護(hù)膜在皮膚表面形成保護(hù)層，免受排泄物侵蝕；④可塑貼環(huán)、防漏膏及水膠體使皮膚變平，防止?jié)B漏及消炎；⑤兩件式凸面底盤貼合皮膚，防止排出物的滲漏；⑥搭配腰帶、增加壓力糾正效果；⑦雙手捂住底盤3-5min，使其完美貼合皮膚，不易脫落[5,6]。

5.1.2 第二次處理（5月24日）

（1）造口評(píng)估 右下腹回腸造口大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤(rùn)、光澤，有中等量黃色腸黏液和稀便排出，排出無(wú)規(guī)律，少量滲漏于底盤，輕微疼痛感，疼痛評(píng)分1分，周圍皮膚不平整，少量浸漬，造口周圍皮膚紅斑變淺，面積小于25%，生理鹽水清洗后發(fā)現(xiàn)患者腸造口回縮且皮膚黏膜分離情況稍好?；颊哚t(yī)從性高，積極配合治療，應(yīng)用腸造口周圍皮膚評(píng)估工具DET總評(píng)分8分。

（2）造口周圍并發(fā)癥處理 ①用生理鹽水或者濕紙巾清洗造口及周圍皮膚；②使用造口粉均勻涂抹造口保持周圍皮膚干爽，減輕滲出物對(duì)皮膚的刺激；③無(wú)酒精皮膚保護(hù)膜在皮膚表面形成保護(hù)層，免受排泄物侵蝕；④可塑貼環(huán)使皮膚變平，防止?jié)B漏；⑤兩件式凸面底盤貼合皮膚，防止排出物的滲漏；⑥搭配腰帶、增加壓力糾正效果；⑦雙手捂住底盤3-5min，使其完美貼合皮膚，不易脫落。

5.1.3 第三次處理（5月27日）

（1）造口評(píng)估 右下腹回腸造口大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤(rùn)、光澤，有少量黃色腸黏液和稀便排出，排出無(wú)規(guī)律，稍微疼痛感，疼痛評(píng)分1分，周圍皮膚不平整，造口周圍皮膚紅斑退去，生理鹽水清洗后發(fā)現(xiàn)患者腸造口回縮且皮膚黏膜分離情況好?；颊咝睦矸潘?，自主學(xué)會(huì)動(dòng)手操作處理造口并發(fā)癥，應(yīng)用腸造口周圍皮膚評(píng)估工具DET總評(píng)分4分。

（2）造口周圍并發(fā)癥處理護(hù)理方法同前。

5.1.4 第四次處理（5月29日）

（1）造口評(píng)估 右下腹回腸造口大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤(rùn)、光澤，有極少量黃色腸黏液和稀便排出，排出無(wú)規(guī)律，無(wú)疼痛感，疼痛評(píng)分0分，周圍皮膚不平整，造口周圍皮膚好，生理鹽水清洗后發(fā)現(xiàn)患者腸造口回縮且皮膚黏膜分離愈合情況好?；颊咝睦碜孕?，獨(dú)自動(dòng)手操作處理造口并發(fā)癥，應(yīng)用腸造口周圍皮膚評(píng)估工具DET總評(píng)分2分。

（2）造口周圍并發(fā)癥處理 護(hù)理方法同前。

5.2 心理護(hù)理

有研究發(fā)現(xiàn)良好的心理狀態(tài)有利于激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使免疫能力增強(qiáng)，從而降低造口并發(fā)癥發(fā)生率[7]。每次處理腸造口并發(fā)癥時(shí)都與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽解答患者提出的有關(guān)護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)解除患者思想顧慮，使之能積極配合治療和護(hù)理。

6 健康指導(dǎo)

（1）進(jìn)餐要規(guī)律：恢復(fù)期和康復(fù)期的造口患者可按正常餐次用餐，進(jìn)食時(shí)應(yīng)充分咀嚼食物，做到細(xì)嚼慢咽。（2）食用適量的膳食纖維：適量的膳食纖維可以調(diào)整腸道功能狀況，減少便秘和腹瀉發(fā)生，注意將蔬菜切細(xì)即可。（3）補(bǔ)充充足的水分：可以軟化大便，防止便秘。（4）限制飲酒。（5）避免高脂肪飲食。（6）出院后由于腸道功能還未完全恢復(fù)，飲食應(yīng)以軟、爛容易消化為宜，把握少食多餐的原則，不吃生冷、油膩、辛辣的食物。隨著腸道功能恢復(fù)至完全正常，飲食均衡即可，無(wú)需特殊禁忌。（7）出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)從飲食中找原因，腹瀉嚴(yán)重者要看醫(yī)生，遵醫(yī)囑吃些收斂的藥物。（8）發(fā)生便秘時(shí)，要注意多喝水，多吃些水果、蔬菜，增加活動(dòng)，必要時(shí)要看醫(yī)生，遵醫(yī)囑吃些緩瀉藥物。（9）預(yù)防為主：選擇合適體位，及時(shí)更換造口袋，防止糞便刺激皮膚，保持造口周圍皮膚干燥。（10）教會(huì)患者及家屬更換造口袋的技巧，樹立自我檢查意識(shí)[8]。

7 護(hù)理評(píng)價(jià)

患者后期返回醫(yī)院化療，無(wú)不適主訴，通過(guò)耐心的心理護(hù)理，對(duì)造口周圍皮膚恢復(fù)較為滿意。飲食量增加，活動(dòng)耐力有所增加。腸造口回縮及皮膚黏膜分離情況較好，造口黏膜紅潤(rùn)、光澤，造口并發(fā)癥處理效果滿意。

8 討論

通過(guò)對(duì)本案患者的管理，充分認(rèn)識(shí)到在造口護(hù)理中護(hù)士所能發(fā)揮的作用，與患者的交流與有效溝通，建立互相信任，能提高患者的醫(yī)從性，對(duì)于疾病的恢復(fù)有很大的幫助。作為一名ET，通過(guò)此病例不僅充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)造口評(píng)估、造口護(hù)理產(chǎn)品合理選擇、裁剪技術(shù)等方面認(rèn)真學(xué)習(xí)和探討，提高造口處理能力。同時(shí)，全身因素的評(píng)估在造口并發(fā)癥的處理中至關(guān)重要，要結(jié)合患者全身情況、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況制定相應(yīng)的個(gè)性化措施，只有掌握并應(yīng)用大量的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，為患者提供生理及心理支持，才能幫助患者積極面對(duì)疾病，配合治療，提高生活質(zhì)量。