聶曉靜，劉玉芬，郭苗，楊玉鳳

（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心綜四病區(qū)，北京）

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的重要方法，適用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等情況的患者，能夠使患者的膝關(guān)節(jié)功能得到改善，畸形情況得到矯正，顯著降低患者疼痛程度，提升生活質(zhì)量[1]。2012年美國(guó)的調(diào)查結(jié)果顯示，全年有超過60萬(wàn)例的患者行TKA，且人數(shù)持續(xù)升高，預(yù)計(jì)到2030年每年接受TKA的患者可達(dá)348萬(wàn)例，比2012年增長(zhǎng)6.73倍，我國(guó)按照該研究進(jìn)行推算，預(yù)計(jì)2030接受TKA治療的患者可達(dá)到100-150萬(wàn)例[2]。加強(qiáng)對(duì)TKA患者圍術(shù)期的護(hù)理管理，對(duì)于手術(shù)安全順利開展至關(guān)重要，而減少術(shù)后出血量、減輕患者疼痛程度、開展快速康復(fù)訓(xùn)練是提升手術(shù)成功率，促進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵。從理論上來說，術(shù)后下肢體位有利于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低失血量和輸血率，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。也有文獻(xiàn)[3]研究表明，膝關(guān)節(jié)屈曲位會(huì)增加腘窩處血管屈曲度，使術(shù)后失血量減少，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大等。近年來關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢體位的擺放存在較大的爭(zhēng)議。本文旨在通過對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直位和膝關(guān)節(jié)屈曲位對(duì)TKA患者預(yù)后的影響進(jìn)行綜述，為此類患者的術(shù)后護(hù)理提供相應(yīng)的參考。

1 膝關(guān)節(jié)伸直位在TKA術(shù)后的應(yīng)用

1.1 TKA術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)伸直位的優(yōu)點(diǎn)

為了使關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，很多患者在術(shù)前常保持屈膝位，因而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形的情況，即便術(shù)中給予充分矯正，術(shù)后仍無法完全恢復(fù)正常狀態(tài)，導(dǎo)致正常行走、日常生活等受到一定程度的影響，并可能對(duì)假體產(chǎn)生異常應(yīng)力刺激，使膝關(guān)節(jié)假體的壽命縮短。目前我們臨床上術(shù)后常規(guī)應(yīng)用膝關(guān)節(jié)伸直位放置，通過膝關(guān)節(jié)上方放置沙袋加壓，使膝關(guān)節(jié)屈曲畸形情況得到糾正，促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直功能的改善。丁小麗[4]的研究表明,術(shù)后1-3d將軟枕墊在患者的小腿足端下1/3的位置，讓患肢處于中立位，并抬高20-30cm，將1-2kg重的鹽袋或砂袋壓迫在膝關(guān)節(jié)，使其患肢保持伸膝位，1h/次，3次/d，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)；術(shù)后3-5d將引流管拔除之后，在護(hù)理人員的協(xié)助下，對(duì)患膝進(jìn)行壓迫，實(shí)施伸膝位壓腿鍛煉，該鍛煉有助于改善患者的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形情況，最大限度恢復(fù)患者的膝功能至正常狀態(tài)。

TKA手術(shù)是否成功，主要通過術(shù)后膝功能恢復(fù)效果進(jìn)行判斷，包括膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直功能，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)情況等。徐麗等[5]認(rèn)為將軟枕墊在患者踝關(guān)節(jié)，使患肢適當(dāng)抬高，通過重力作用下壓膝關(guān)節(jié)，或是將床尾搖高，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能位的重建。

1.2 TKA術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)伸直位的缺點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)疾病患者在接受手術(shù)之前，由于疾病的影響，多存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形情況，而隨著屈膝畸形存在時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織、韌帶等的機(jī)能退化。此外，膝關(guān)節(jié)囊后隱窩消失，后關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失等，使得伸直范圍顯著縮小。術(shù)中對(duì)于膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生不能強(qiáng)行進(jìn)行伸直矯正，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲空間、伸直空間仍存在一定差距，術(shù)中伸直差通常為10°-15°，術(shù)中不能強(qiáng)行使膝關(guān)節(jié)伸直的原因是為了防止損傷膝關(guān)節(jié)后側(cè)血管、神經(jīng)[4]。因此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位會(huì)加劇患者的疼痛，造成不適感。疼痛產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)免疫功能產(chǎn)生抑制，誘導(dǎo)體內(nèi)高凝狀態(tài)，使患者發(fā)生深靜脈血栓的概率升高，也限制了患者術(shù)后功能鍛煉。

李彬等[6]研究顯示，初次單側(cè)TKA術(shù)后在患肢保持完全伸直位時(shí)，會(huì)增加膝關(guān)節(jié)后方張力和腘靜脈張力，對(duì)下肢靜脈回流產(chǎn)生阻礙作用，升高靜脈血壓力，從而增加外滲，使隱性失血量增多。

2 膝關(guān)節(jié)屈曲在TKA術(shù)后的應(yīng)用

2.1 TKA術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)屈曲位的優(yōu)點(diǎn)

在2017年發(fā)表的《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期血液管理專家共識(shí)》中明確指出，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血（包括顯性、隱性失血），可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)貧血或是加重原有貧血程度，還可能導(dǎo)致低血容量性休克，因此術(shù)后血液管理尤為重要[7]。而加強(qiáng)患者的術(shù)后患肢體位管理，是比較簡(jiǎn)便有效的改善預(yù)后效果的方法。潘定權(quán)等[8]的臨床研究顯示，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)縫合關(guān)節(jié)囊、松止血帶之后，若保持患膝伸直位，會(huì)明顯增快引流，屈膝屈髖位會(huì)明顯減慢引流。這是因?yàn)楫?dāng)患者患肢處于屈膝位時(shí)腘靜脈張力下降，靜脈回流增加，靜脈壓減小，因此滲出血液減少，導(dǎo)致減少了引流量和隱性失血量。高福強(qiáng)等[9]發(fā)現(xiàn)初次TKA患者的術(shù)后隱性失血量和下肢腫脹程度存在明顯相關(guān)性，會(huì)對(duì)肢體腫脹程度產(chǎn)生影響，導(dǎo)致腫脹加重。童彬浚等將初次TKA患者90例隨機(jī)分組，屈曲組45例，伸直組45例。前者術(shù)后通過下肢墊使患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲30°，小腿抬高15cm；伸直組術(shù)后采用伸直位放置患肢，比較兩組患肢術(shù)后48h的隱性失血量和總失血量、術(shù)后第3d腫脹情況、術(shù)后第5d活動(dòng)度、術(shù)后不良反應(yīng)。研究顯示相比于伸直組患者，屈曲組患者的以上各項(xiàng)指標(biāo)均更優(yōu)(均P＜0.05)，在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。該研究提示，微屈抬高患膝的體位能夠使初次TKA術(shù)后失血量減少，患肢腫脹程度緩解，且安全性好，亦不影響患肢功能活動(dòng)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

蘇艷齊[10]的對(duì)照研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后保持屈曲體位，能夠使不良反應(yīng)減少，使患者舒適度提升，促使膝關(guān)節(jié)功能得到更快恢復(fù)。

2.2 TKA術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)屈曲位的缺點(diǎn)

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)過度的屈曲狀態(tài)會(huì)使伸膝肌群和傷口的牽張,從而加劇患者的痛苦，且屈曲角度較大時(shí)會(huì)增加傷口皮膚張力，使傷口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。王海洋等[11]的Meta分析指出只有當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)彎曲（≤60°），長(zhǎng)期（＞24h）屈曲時(shí)，才能夠減少患者術(shù)后總失血量、隱性失血量，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短住院時(shí)間。但膝關(guān)節(jié)的屈曲角度是不可控因素，目前臨床上并沒有患肢抬高裝置可以精確的控制患者患肢的抬高度數(shù)，這也為我們臨床護(hù)理增加了難度。

當(dāng)TKA術(shù)后患膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，我們便無法使用膝關(guān)節(jié)上方壓沙袋這一物理治療來預(yù)防TKA術(shù)后的伸直障礙。伸直障礙與術(shù)后物理治療較差、伸展練習(xí)缺乏等因素有關(guān)。但目前國(guó)內(nèi)因康復(fù)治療師嚴(yán)重不足,治療師對(duì)自己職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)榮譽(yù)感較低等多種因素導(dǎo)致臨床上治療師比例不協(xié)調(diào)，限制了TKA患者術(shù)后功能的早期恢復(fù)[12]。在TKA術(shù)后的第2天就已經(jīng)開始出現(xiàn)新膠原組織，只有早期的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)才可將瘢痕對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的限制降到最低限度，從而防止TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。而膝關(guān)節(jié)伸直位上方壓沙袋這一物理療法作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、便捷的方式，在患者術(shù)后采取膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)并不能得到很好的應(yīng)用。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，患肢伸直位雖然可以預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸直障礙，但與此同時(shí)也會(huì)加劇患者的痛苦，造成不適，使得患者不愿配合功能鍛煉，從而影響康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。而患肢膝關(guān)節(jié)屈曲位可以減少患者術(shù)后總失血量、隱性失血量、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者舒適度，促進(jìn)患者的康復(fù)，但是需要滿足合適屈曲角度和屈曲的時(shí)間?；贾熘蔽缓突贾ノ桓饔懈鞯睦?。因膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)受到不同程度的阻礙，為此，應(yīng)當(dāng)做好術(shù)后康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確掌握患者病情、康復(fù)情況，進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案的制定和實(shí)施，以緩解術(shù)后疼痛，降低切口張力，使患膝關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)。

在2019年發(fā)布的《全髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的共識(shí)聲明》中并未明確指出TKA術(shù)后患肢體位的護(hù)理要求。在臨床中各位學(xué)者對(duì)于TKA術(shù)后患肢體位的擺放眾說風(fēng)云，未有統(tǒng)一意見，希望有大量數(shù)據(jù)和臨床研究可以根據(jù)疾病類型、患者康復(fù)情況制定不同的體位方案，為臨床護(hù)理提供可行性的依據(jù)。