兼談重視尿酸

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接11月下）

血尿酸水平的增高可能是女性患者無癥狀性腦梗死及預(yù)期卒中的重要血清學指標。提示控制血尿酸水平對女性HUA患者預(yù)防卒中發(fā)生可能具有更重要的意義。高血尿酸水平與卒中后早期死亡風險呈正相關(guān)，血尿酸水平可作為急性缺血性卒中患者預(yù)后評估的一項指標，預(yù)測卒中后死亡及復發(fā)的風險。對高尿酸血癥進行長期管理，有效降低血尿酸水平可以減少缺血性卒中的發(fā)生及不良預(yù)后。

高尿酸血癥與糖尿病關(guān)系

高尿酸血癥是2型糖尿病的獨立危險因素，HUA不但可以直接損害胰島β細胞功能，影響胰島素分泌，導致糖尿病，還會加重糖尿病患者的代謝紊亂和胰島素抵抗，促進糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生。同時，糖尿病腎病和胰島素抵抗也可導致高尿酸血癥加重。血尿酸水平增高不僅增加2型糖尿病的患病風險，而且是非糖尿病人群未來發(fā)生2型糖尿病的獨立危險因素。研究顯示血尿酸水平每增加60μmol/L，糖尿病發(fā)病相對風險增加18%，HUA患者發(fā)生糖尿病的風險較血尿酸正常者增加95%。除此之外，HUA還是糖尿病腎病進展和惡化的重要預(yù)測因子。高尿酸血癥及痛風合并糖尿病患者選擇降糖藥物時，降糖藥建議優(yōu)選兼有降尿酸作用的藥物，次選不升高血尿酸的藥物。磺脲類藥物可促進尿酸的排出，a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖可減輕因蔗糖分解導致的血尿酸水平影響，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達格列凈、卡格列凈等鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑能降低血尿酸水平。

高尿酸血癥會造成腎臟損害

腎臟損害是高尿酸血癥和痛風的第二大常見共患病。血尿酸水平升高導致尿酸鹽沉積于腎臟，引起腎結(jié)石、間質(zhì)性腎炎和急慢性腎衰竭等，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險，并相互影響。一方面，尿酸鹽沉積在腎臟可直接導致慢性尿酸性腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石癥；另一方面，腎臟疾病影響尿酸的排泄，發(fā)生繼發(fā)性HUA，HUA又可導致/加重腎臟疾病。研究顯示，血尿酸每升高60μmol/L，慢性腎臟疾?。–KD）風險增加70%，腎功能惡化風險增加14%。正常血尿酸水平患者CKD患病率為11%左右，而HUA合并CKD高達32.7%。慢性腎病伴HUA患者，降尿酸治療可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病的進展。痛風合并腎臟病的患者行降尿酸治療時應(yīng)注意以下兩點：①CKD 3期以上（估算腎小球濾過率＜60ml·min-1·（1.73m2）-1）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系結(jié)石，是降尿酸治療的指征之一；②CKD 3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌醇或非布司他），不推薦促尿酸排泄藥物（如丙磺舒）。

高尿酸血癥與心衰關(guān)系

血尿酸水平增高與慢性心衰嚴重程度相關(guān)，血尿酸水平增高是慢性心衰患者預(yù)后不佳的獨立預(yù)測因子。而心衰患者長期使用排鉀利尿劑（尤其是噻嗪類利尿劑）降低腎臟尿酸清除率，又可誘發(fā)或加重HUA。因此對于合并HUA的心衰患者，首選非噻嗪類利尿劑，同時攝取適量的水分并堿化尿液。

什么是亞臨床痛風

亞臨床痛風是2019年國內(nèi)外痛風指南中第一次被提出的概念。亞臨床痛風是處于高尿酸血癥和痛風之間的一個階段。無癥狀高尿酸血癥和痛風是一連續(xù)的病理過程，如果對無癥狀高尿酸血癥患者進行關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線檢查，發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和痛風性骨侵蝕可作為亞臨床痛風的依據(jù)，亦會引起相應(yīng)的健康危害，應(yīng)啟動相應(yīng)的治療。臨床研究表明高尿酸血癥和痛風，其靶器官損害可能比現(xiàn)在認為的更早，有人對無癥狀高尿酸血癥患者進行超聲檢測，發(fā)現(xiàn)34%-42%的無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)腔存在單鈉尿酸鹽（MSU）沉積的典型聲像（雙軌征、云霧狀高回聲沉積物）。證明高尿酸血癥與痛風相互關(guān)聯(lián)，無癥狀高尿酸血癥患者有一些已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)部分的尿酸鹽結(jié)晶，需要被關(guān)注。

指南對亞臨床痛風治療建議是什么？

指南對亞臨床痛風的治療建議，當血尿酸水平≥480μmol/L時，采用藥物治療，秋水仙堿連續(xù)使用3-6個月，同時堿化尿液3-6個月，建議這部分患者血尿酸水平控制在＜360μmol/L的水平。

僅依靠飲食控制即能降低血尿酸？

尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，尿酸由飲食攝入和體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生的。從食物中攝入的外源性嘌呤占到了體內(nèi)總尿酸生成量1/3左右。大部分尿酸是體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生的。對大多數(shù)患者而言，痛風是一種尿酸轉(zhuǎn)運失衡疾病，而非傳統(tǒng)觀點認為的嘌呤代謝異常疾病。研究提示，腎小管和腸道內(nèi)的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白在血尿酸水平變化中發(fā)揮更為重要的作用。因此，“認為高尿酸血癥及痛風是一種不良生活方式引起的疾病，應(yīng)主要通過飲食調(diào)節(jié)來治療”這一觀念，已經(jīng)成為痛風臨床治療中最主要的障礙。

高尿酸血癥的治療時機是什么

2019高尿酸血癥指南對無癥狀高尿酸血癥提出干預(yù)的時機如下：①建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時起始降尿酸藥物治療（ULT）：沒有合并癥時血尿酸水平≥540μmol/L，或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）。

②對于無癥狀的高尿酸血癥患者，無合并癥者，建議血尿酸控制在＜420μmol/L；伴合并癥時，控制目標更嚴格，建議控制在＜360μmol/L。

③對于痛風患者來說，也需要根據(jù)是否有合并癥來確定啟動ULT治療的時機。沒有合并癥時，血尿酸水平≥480μmol/L時起始ULT，血尿酸控制目標為＜360μmol/L。有以下合并情況之一時（痛風發(fā)作次數(shù)每年≥2次、痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲），血尿酸水平≥420μmol/L就需要起始ULT，血尿酸控制目標為＜300μmol/L。

④盡管HUA危害大，但尿酸在人體內(nèi)并不是一無是處，研究表明血尿酸水平升高有助于減少阿爾茨海默病的發(fā)生，保護阿爾茨海默病患者的認知功能損傷。血尿酸水平過低可增加輕度認知功能障礙患者認知功能下降的風險。因此，不建議將血尿酸長期控制在＜180μmol/L的范圍。

高尿酸血癥和痛風患者降尿酸藥物的選擇

推薦別嘌醇或苯溴馬隆作為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥，單藥足量、足療程治療。國內(nèi)外痛風診療指南均建議，別嘌醇的使用需要注意超敏反應(yīng)，盡量進行基因檢測（漢族人群攜帶HLA-B*5801基因型頻率為10%-20%），尤其是eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1的高尿酸血癥和痛風患者，陽性者慎用別嘌醇。

不典型急性心肌梗死的識別

近半年來，筆者所管轄的兩個社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)連續(xù)誤漏診了7例不典型急性心肌梗死，所幸發(fā)現(xiàn)及時，患者得以妥善治療。筆者對這7例患者進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其心電圖表現(xiàn)為：①進展型Q波2例；②R波逆向遞增1例；③R波振幅進行性下降2例；④小q波2例。這7例患者胸痛均類似于不穩(wěn)定性心絞痛，但是心絞痛發(fā)作歷時幾分鐘至十余分鐘不等，發(fā)作較頻繁，幾乎每天都有發(fā)作，含服硝酸甘油及硝酸甘油靜點有效。經(jīng)過系列心肌酶譜測定符合急性心肌梗死（AMI）診斷。

急性心肌梗死是內(nèi)科的急重癥之一，具有起病急、進展迅速的特點，急性心肌梗死的診斷依靠病史，心電圖檢查和血清酶學改變?nèi)叩慕Y(jié)合，其中心電圖檢查是診斷急性心肌梗死的一個重要方法，具有簡便、快速等特點，急性心肌梗死的心電圖特征是出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型ST抬高，缺血型T波倒置，一般診斷不難。但也有相當多的患者心電圖可能沒有典型表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難，認識不足，極易漏診。

筆者仔細分析誤漏診原因，考慮主要是社區(qū)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，對不典型急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)認識不足所致。為此，筆者依據(jù)這7例臨床表現(xiàn)結(jié)合文獻復習給這兩個社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員談及如何對不典型急性心肌梗死即等位性Q波的認識。

病理性Q波是確診AMI診斷的典型表現(xiàn)，一般認為異常Q波的出現(xiàn)多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，個別甚至在出現(xiàn)癥狀后1-2周才出現(xiàn)典型圖形，早期心電圖可出現(xiàn)一些不典型壞死型QRS改變，即等位性Q波。等位性Q波也稱為等同性Q波，是指急性心肌梗死發(fā)生時，因種種原因，體表心電圖沒有表現(xiàn)出典型的病理性Q波或雖未形成典型的壞死性Q波，但出現(xiàn)一些與壞死性Q波意義類似的心電圖改變。等位性Q波的發(fā)生機理同壞死性Q波，即發(fā)生心肌梗死的部位電活動消失，心室除極的前10-30ms心電向量背離該部位；不同的是，發(fā)生梗死心肌范圍小，或深度淺，或多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，僅形成q波或者QRS波群電壓改變。

等位線Q波其臨床心電圖表現(xiàn)為：（1）q波：①q波不夠壞死性Q波的診斷標準，即同導聯(lián)q波振幅＜0.1mV，但是q波的時限＞0.03s，且伴有q波內(nèi)的切跡或粗鈍；②Ⅲ導聯(lián)達壞死性Q波的診斷標準，aVF導聯(lián)q波的時限＞0.02s，Ⅱ?qū)?lián)有q波即可，aVR導聯(lián)有r波更支持陳舊性下壁心肌梗死；③V1、V2導聯(lián)呈qrS型，q波的出現(xiàn)可以排除右室肥厚（右室肥厚應(yīng)伴有電軸右偏且V3R、V4R呈qR）或左前分支阻滯（左前分支阻滯在第3肋間V1、V2部位描記，q波更加明顯，而在第5肋間V1、V2部位描記q波消失）；④V3-V6胸前導聯(lián)q波寬于或深于下一個胸前導聯(lián)，如qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞qV6。

（2）進展性Q波：同一位患者在相同體位條件下（胸前導聯(lián)安放的位置應(yīng)該做標記，每次固定在同一位置描記），24h內(nèi)Q波出現(xiàn)進行性增寬或加深；或者排除了間歇性室內(nèi)阻滯和預(yù)激等因素，在原先無Q波的導聯(lián)出現(xiàn)了q波。

（3）QRS波群改變：V4-V6導聯(lián)QRS波群R波起始部位有切跡、頓挫，出現(xiàn)大于0.5mV的負向波，提示小面積心肌梗死。①V1-V4導聯(lián)R波遞增不良，或R波逆向遞增RV1＞RV2、RV2＞RV3、RV3＞RV4、RV4＞RV5；②相鄰2個導聯(lián)的R波振幅相差大于50%，如RV3＞1/2RV4；③同一個導聯(lián)的R波在不同次的心電圖記錄中呈進行性的降低或丟失；④V1、V2導聯(lián)R波增大（正后壁心梗的鏡面像）；⑤RⅢ＜0.25mV，RaVF＜0.25mV伴QⅡ存在；或RⅡ＜0.25mV伴QⅢ、QaVF存在。以上變化同時伴有ST-T改變，診斷價值更大。

等位性Q波不一定總是以一種形式單獨出現(xiàn)，可有多種表現(xiàn)形式，同一病例心電圖也可同時具有多種等位性Q波的表現(xiàn)。對可疑AMI病例，不能僅僅注意病理性Q波的出現(xiàn)，同時對不夠診斷標準的Q波及R波變化也不能忽略。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及心肌酶學檢查，盡量減少漏診、誤診。

臨床上判斷等位性Q波時，需要與一些正常變異和一些異常疾病進行鑒別。（1）正常人在肥胖、妊娠或橫隔上抬時，電軸左偏產(chǎn)生非梗塞性Q波。當QRS波起始0.04秒向量在額面指向0°- +30°時，投影在Ⅲ導聯(lián)的負側(cè)，Ⅱ、aVF導聯(lián)正側(cè)。故Ⅲ出現(xiàn)Q波，而Ⅱ、aVF不出現(xiàn)Q波。若在0°- -30°時，Ⅲ、aVF出現(xiàn)Q波，Ⅱ不出現(xiàn)Q波。若在-30°以上，則Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)均出現(xiàn)Q波。此時應(yīng)囑病人深呼吸后憋氣再做心電圖，深吸氣膈肌下降，可使QRS的向量環(huán)下移，使Ⅲ、aVF的Q波減小或消失。

（2）心室肥大：①左室肥大：左室肥大時，V1、V2導聯(lián)可出現(xiàn)QS波形，類似前間壁梗塞。但在低一肋間描記V1、V2導聯(lián)，可能出現(xiàn)rS波形。而心肌梗塞時，QS波形持續(xù)不變。②右室肥大：右室肥大時，若右心前導聯(lián)出現(xiàn)高R波，應(yīng)與正后壁梗塞相鑒別，右室肥大時V1導聯(lián)T波倒置，而正后壁梗塞T波高聳。

（3）急性心肌炎：急性心肌炎（心肌壞死型）因心肌不同程度的損傷及壞死，可出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗塞，但是不具備心肌梗塞ST-T特征性的演變規(guī)律。

（4）心肌病變：①原發(fā)性心肌病：a.肥厚性心肌病時，由于室間隔異常肥厚，引起初始向量的變化，可在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，易誤診為下壁、側(cè)壁心肌梗塞。但仔細觀察其Q波加深而不增寬，出現(xiàn)Q波導聯(lián)的T波往往直立而不倒置。當左室肥厚明顯時，異常Q波可逐漸消失。b.擴張型心肌病產(chǎn)生異常Q波的機制，多為左室某個部位心肌電活動喪失所致。與陳舊性心肌梗塞難以鑒別，需借助心電向量等檢查幫助診斷。②繼發(fā)性心肌?。豪^發(fā)性心肌病包括膠原性疾病、心肌淀粉樣變性、代謝性疾病等。發(fā)生異常Q波原因主要為心肌變性、纖維化、瘢痕形成致使心肌電活動顯著減退或消失。其心電圖變化無特征性，包括節(jié)律改變、傳導障礙及心肌缺血等表現(xiàn)。

（5）束支傳導阻滯：①左束支傳導阻滯：左束支傳導阻滯時，室間隔除極與正常相反，因而在V1-V3導聯(lián)均出現(xiàn)QS波形，伴有ST段抬高，易誤診為前間壁梗塞。左前分支阻滯時，左后分支首先除極，起始向量指向左后下方，在V1、V2導聯(lián)可出現(xiàn)qrS型，但在低一肋間描記q波可消失，應(yīng)注意與前間壁梗塞相鑒別。②右束支傳導阻滯：右束支傳導阻滯時，右心前導聯(lián)呈典型的三相波，即rsR'型。但有時r波不明顯，只出現(xiàn)有挫折的R波，類似正后壁梗塞。右束支傳導阻滯時在V1-V2導聯(lián)也可呈qR型，也易與前間壁梗塞相混淆，但此qR型不會出現(xiàn)在V3導聯(lián)。

（6）預(yù)激綜合征：①A型預(yù)激綜合征：其房室旁道終止于心室的基底部，在右心前導聯(lián)出現(xiàn)高寬的R波，類似正后壁梗塞。②B型預(yù)激綜合征：其房室旁道終止于右室的前壁或側(cè)壁，右心前導聯(lián)出現(xiàn)QS波型，易誤診為前間壁梗塞。③C型預(yù)激綜合征：其房室旁道終止于左室的前壁或側(cè)壁，V5、V6導聯(lián)可出現(xiàn)Q波，貌似側(cè)壁梗塞。根據(jù)預(yù)激綜合征的P-R間期縮短、預(yù)激波及QRS波時間增寬的特征性改變，一般不難鑒別。

（7）肺部疾?。孩俜螝饽[：橫隔下移，整個QRS向量環(huán)下移，加之右室肥大及心臟順時針轉(zhuǎn)位，在右心前導聯(lián)、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)QS波形，貌似前間壁、下壁梗塞。如果低一肋間描記，右心前導聯(lián)便可出現(xiàn)正常的rS波形。②肺梗塞：可使肺循環(huán)負荷突然增加，右心室急劇擴張引起顯著的順時針轉(zhuǎn)位，導致Ⅰ導聯(lián)S波增寬，Ⅲ導聯(lián)Q波加深，ST段抬高、T波倒置，應(yīng)與下壁梗塞相鑒別。

（8）腦血管?。杭毙阅X血管病后一至數(shù)日，腦交感神經(jīng)中樞直接或間接受到刺激，使分布于心肌的交感神經(jīng)末梢釋放過多的兒茶酚胺，引起心肌缺血、損傷以至壞死。心電圖可出現(xiàn)ST-T改變、R波振幅降低及異常Q波，有時難以與心肌梗塞鑒別。但本病心電圖改變部位比較廣泛，且異常Q波及ST段偏移在短時間內(nèi)消失。

（9）急性胰腺炎：急性胰腺炎的劇烈疼痛，使交感神經(jīng)興奮性增高，在原冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上，反射性地引起冠狀動脈收縮，加重心肌缺血而出現(xiàn)電靜止?；蚴怯捎诰植侩娊赓|(zhì)紊亂，影響了心肌電生理的正?；顒樱剐募〖毎る娢桓淖?，導致心電動力消失，形成異常Q波。

最后筆者和社區(qū)醫(yī)生們談到，等位性Q波在臨床上的意義是很大的，臨床診斷心肌梗死依據(jù)患者的癥狀、心電圖改變和酶學的變化三方面指標，在心梗急性期患者臨床癥狀不典型、酶學檢查尚要等待，只有心電圖無創(chuàng)、簡便、可反復檢測具有不可替代的地位。在急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)后6-14h內(nèi)Q波形成，掌握了等位性Q波這些新指標有助于急性心肌梗死早期及時診斷；心梗后期遺留的心電圖改變，其中有大約30%的Q波消失，隨著治療手段的進步，最新研究證實接受再灌注治療的急性前壁心梗中，67%梗死相關(guān)血管完全閉塞者Q波消失，81%未完全閉塞者Q波消失，因此壞死性Q波大量減少，掌握等位性Q波這些新指標同樣有助陳舊性心肌梗死的心電圖分析。

聽了筆者的講解，社區(qū)醫(yī)生們表示自己收獲很大，并指出這些對急性心肌梗死的及時診斷及治療知識對工作有很大的幫助。