王耀正

(河南省中醫(yī)院介入科，河南 鄭州）

0 引言

醫(yī)用數(shù)字化設(shè)備在不斷的發(fā)展與升級(jí)，檢查技術(shù)也在得以拓展，尤其在下肢動(dòng)脈造影中新的技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的造影技術(shù)，即步進(jìn)式血管數(shù)字減影（digital subtraction angiography，DSA），其在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。而DSA技術(shù)在下肢靜脈造影中的應(yīng)用并不是很多，筆者嘗試將該技術(shù)應(yīng)用在下肢順行靜脈造影中，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行具體的探究。選取了120例行下肢靜脈造影的患者作為研究對(duì)象，并以分組對(duì)照的方式進(jìn)行詳細(xì)的分析與研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集臨床120例要求行下肢靜脈造影病房患者,男95例,女25例,年齡32-86歲,平均59歲,有急性或慢性單側(cè)下肢腫脹的患者60例，進(jìn)行彩超檢查擬診為下肢深靜脈血栓，有20例患者在術(shù)前進(jìn)行檢查提示為多年下肢靜脈曲張。將所有患者在隨機(jī)的原則下進(jìn)行分組，其中的60例納入到對(duì)照組（行傳統(tǒng)的DSA造影）中，另外的60例納入到研究組（行步進(jìn)式DSA造影），兩組患者的性別、年齡進(jìn)行對(duì)比，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 設(shè)備與材料

PHILIPS UNIQ FD20系統(tǒng);拜耳Mark-7高壓注射器;止血帶;留置針;非離子型對(duì)比劑碘佛醇（50ml∶33.9g）。

1.3 方法與步驟

指導(dǎo)患者以平臥的狀態(tài)躺于導(dǎo)管床上，詳細(xì)地向患者介紹檢查的過(guò)程，消除其緊張害怕的心理，并贏得患者的配合，促進(jìn)檢查的順利進(jìn)行。之后對(duì)足背前半部淺靜脈使用留置針進(jìn)行穿刺，接受檢查的下肢內(nèi)旋角度為10°-15°，同時(shí)使用約束帶將肢體進(jìn)行固定，并在踝部上方的5cm處使用止血帶，以將對(duì)比劑在包扎的壓力下充填深靜脈并顯影。將機(jī)架進(jìn)行移動(dòng)，使其安置在合適的位置，將床升高到最高的位置，并將探測(cè)器調(diào)節(jié)到最低的位置，目的是減少放大失真，保證FOV最大。步進(jìn)式DSA造影時(shí)選擇程序 BLous Chase,設(shè)置足背為起點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)附近為終點(diǎn),將高壓注射器進(jìn)行連接，設(shè)置聯(lián)動(dòng)，并將參數(shù)調(diào)節(jié)到3-4ml/s,總量15-25 ml,壓力限值 PSI 150。將曝光手閘按下，對(duì)監(jiān)測(cè)器上的圖像進(jìn)行觀察，對(duì)床面移動(dòng)速度通過(guò)速度控制器進(jìn)行很好的控制，對(duì)動(dòng)態(tài)靜脈血流圖像進(jìn)行連續(xù)的觀察，將導(dǎo)管床的移動(dòng)速度與對(duì)比劑上行流動(dòng)速度控制在同步的狀態(tài)，將對(duì)比劑的位置控制在圖像的下1/3處。完成曝光后將床面進(jìn)行移動(dòng)直至恢復(fù)到原始的狀態(tài)，對(duì)蒙片進(jìn)行采集。此時(shí)曝光床會(huì)按照原來(lái)的運(yùn)行速度移動(dòng)。兩序列減影,形成的動(dòng)態(tài)靜脈減影圖像是清晰的。傳統(tǒng)分段式DSA造影時(shí)連接高壓注射器,并設(shè)置聯(lián)動(dòng),設(shè)置參數(shù)3-4ml/ s,總量12-20ml/次,壓力限值PSI 150。由下而上分段多次分別采集足背靜脈、小腿靜脈、腘靜脈、股靜脈、髂靜脈圖像。

2 結(jié)果

由周圍血管科主治以上醫(yī)生及技師共同將圖像滿意率,造影耗時(shí),患者照射劑量,對(duì)比劑用量等進(jìn)行比較評(píng)價(jià)兩種方法造影圖像質(zhì)量相仿,但步進(jìn)式DSA造影對(duì)觀察由下而上血流的連續(xù)性,血流動(dòng)態(tài)流向,判斷靜脈的解剖形態(tài)及病理血管血流狀況,能動(dòng)態(tài)顯示下肢靜脈全程[2,3]，圖像更加富有整體性,一次性成功率90%(54/60);其次DSA造影用時(shí)更短,吸收輻射劑量更低，圖像整體觀及清晰度更高。

3 討論

步進(jìn)技術(shù)又稱 BLous Chase技術(shù)，其屬于一種DSA技術(shù)，是在近幾年不斷發(fā)展升級(jí)出的新技術(shù)。對(duì)于大范圍的血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及病變情況能夠進(jìn)行有效的觀察，尤其是在主動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈的檢查中比較適用[4,5]。本院在不斷的研究中將該技術(shù)應(yīng)用在了血管造影檢查中，為下肢血管造影檢查提供了更好的選擇。而對(duì)于下肢血管行程較長(zhǎng)，盡管我們使用的PHILIPSUNIQFD20是大平板DSA機(jī),平板尺寸30cm×40cm,采用傳統(tǒng)的DSA造影時(shí)需要分段進(jìn)行，同時(shí)在注射對(duì)比劑時(shí)也需要多次，并需要多次采集圖像。對(duì)照組的患者采用的是傳統(tǒng)的DSA造影，每側(cè)平均的采集圖像次數(shù)為3.5次，且圖像并沒有較強(qiáng)的連續(xù)性，尤其是在關(guān)鍵的部位在拼接處有不足之處，臨床醫(yī)生也會(huì)提出質(zhì)疑并需要重新檢查[6]。下肢靜脈血流與動(dòng)脈血流相比較，其速度要慢很多。當(dāng)主干處有血栓形成發(fā)生阻塞后對(duì)比劑無(wú)法上行，充填途徑僅為分支和側(cè)支，應(yīng)將導(dǎo)管床的移動(dòng)速度進(jìn)行很好的控制，并對(duì)對(duì)比劑的流向進(jìn)行認(rèn)真的觀察，觀察充盈缺損的部位、范圍及形態(tài)等。在具體的檢查中若想著重觀察某段血管圖像可在步進(jìn)式DSA造影之后采取傳統(tǒng)分段式的造影方法。研究組中一次性造影成功率為90%，共有6例出現(xiàn)失敗，其中1例患者是年齡較大，在造影過(guò)程中不能堅(jiān)持，1例患者由于止血帶較松導(dǎo)致大部分對(duì)比劑流向淺靜脈，1例患者是由于操作者的技術(shù)不夠熟練，使得導(dǎo)管床的移動(dòng)速度與對(duì)比劑流動(dòng)速度不匹配。

通過(guò)以上分析得出，在下肢靜脈造影中應(yīng)用步進(jìn)式DSA造影有很大的優(yōu)勢(shì)，但在具體的操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：（1）在步進(jìn)式DSA造影操作中在設(shè)計(jì)導(dǎo)管床的移動(dòng)方向時(shí)是由上而下的。因此，在進(jìn)行造影操作時(shí)應(yīng)將頭部放置于導(dǎo)管床的尾部，使得導(dǎo)管床的移動(dòng)與對(duì)比劑的流向呈現(xiàn)為相反的方向,顯示器顯示實(shí)時(shí)造影圖像。（2）造影檢查的患肢應(yīng)處于伸直的狀態(tài)并進(jìn)行有效的制動(dòng)，足部?jī)?nèi)旋的角度為10°-15°,將踝部結(jié)構(gòu)和脛腓骨處于分開的狀態(tài),避免帶本底圖像的骨質(zhì)影對(duì)血管圖像的干擾,同時(shí),此位置在減影圖像上對(duì)交通支的流向觀察亦較滿意。有的患者耐受性較差，可在檢查的過(guò)程中在對(duì)比劑中注入2%利多卡因2-3ml，能夠有效地減輕疼痛，防止出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。（3）在對(duì)患者進(jìn)行造影之前應(yīng)確認(rèn)留置針是否處于通暢狀態(tài)[7]。（4）對(duì)比劑在選擇上應(yīng)引起注意，應(yīng)使用非離子型對(duì)比劑碘佛醇（50ml∶33.9g）,可有效減少對(duì)血管的刺激，也會(huì)降低毒副反應(yīng)的發(fā)生率。設(shè)置好參數(shù)：流量3ml/s,總量15-20ml,壓力限值PSI 150。（5）造影操作技師應(yīng)提高自身的操作技術(shù)，同時(shí)需要掌握較為全面的解剖知識(shí)及病理知識(shí)，充分了解患者檢查的目的。在減退的操作中控制好床面的移動(dòng)速度，從而獲得更為滿意的圖像[8]。