杜麗利，李元，殷文勝

（深圳龍城醫(yī)院，廣東 深圳）

0 引言

加速康復(fù)外 科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)多科室協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過(guò)程，進(jìn)而緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)病人康復(fù)[1]。該概念于1997年，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2]首先提出，我國(guó)神經(jīng)外科ERAS快速發(fā)展，而我國(guó)有關(guān)ERAS在神經(jīng)外科領(lǐng)域的臨床研究較少。本研究通過(guò)使用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)比傳統(tǒng)的神經(jīng)外科的臨床路徑和ERAS優(yōu)化后的臨床路徑在術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、治療費(fèi)用和患者術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分的差異，為加速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年7月本院80例神經(jīng)外科患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：病史資料完整；配合手術(shù)及護(hù)理方案者；患者無(wú)手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾?。恍睦砭裾系K者；已知對(duì)該研究中某種藥物過(guò)敏者。隨機(jī)分為對(duì)照組和ERAS組，ERAS組40例，平均年齡（46.56±5.82）歲，23例男性，17例女性，對(duì)照組40例，平均年齡（47.28±3.98）歲，18例男性，22例女性，兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)其圍術(shù)期飲食并告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。ERAS組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，參考《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及臨床路徑管理指南2018版》[3]和Hagan等[4]推薦的17項(xiàng)神經(jīng)外科 ERAS 圍手術(shù)期管理措施應(yīng)，具體如下[5]：（1）術(shù)前護(hù)理。發(fā)放REAS宣教手冊(cè)，護(hù)理人員聯(lián)合主管醫(yī)生于手術(shù)前1d予以訪視，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行術(shù)前談話和宣教，并講解手術(shù)流程和前后的各種優(yōu)化措施。密切關(guān)注患者的心理情況變化，注意語(yǔ)言親切和給予心理?yè)嵛考爸С郑鑼?dǎo)不良情緒，幫助患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，必要時(shí)可酌情給予患者鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估患者的機(jī)體狀態(tài)，必要時(shí)可酌情給予靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物，維持患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前午夜前不再禁食，術(shù)前禁水時(shí)間縮短至術(shù)前2h，術(shù)前2h可以進(jìn)少量流質(zhì)食物或麻醉前給予10%葡萄糖200-250ml 緩解術(shù)前的饑渴煩躁，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間術(shù)前30min使用適量抗生素，使抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)的全過(guò)程。（2）術(shù)中護(hù)理。采用頭皮浸潤(rùn)麻醉和頭皮神經(jīng)阻滯麻醉；手術(shù)室麻醉后導(dǎo)尿，對(duì)患者溫度和生命體征變化予以密切監(jiān)測(cè)，保持手術(shù)室溫度和濕度維持在正常范圍，觀察患者輸液量，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師密切配合，嚴(yán)格按照無(wú)菌化操作，積極配合手術(shù)治療。（3）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后6h或術(shù)后盡早拔除尿管；控制液體輸入，通過(guò)靜脈輸液輸入降顱壓，抗血管痙攣的藥物，盡量液體控制在1500ml左右，落實(shí)術(shù)后疼痛管理，落實(shí)預(yù)防深靜脈血栓和術(shù)后便秘的管理；護(hù)理人員聯(lián)合管床醫(yī)生于手術(shù)后1d內(nèi)進(jìn)行訪視，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和評(píng)估，及時(shí)緩解患者術(shù)后不良情緒，評(píng)估患者身體狀況，指導(dǎo)患者做適量活動(dòng)，如翻身和四肢的活動(dòng)；經(jīng)過(guò)與臨床醫(yī)生的評(píng)估后，鼓勵(lì)患者盡快下床活動(dòng)；按照患者術(shù)后胃腸功能狀況為其制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)食。并根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯頭痛，可正常進(jìn)食，體溫正常，傷口1/甲級(jí)愈合，僅需口服抗癲癇或抗血管痙攣等藥物。記錄兩組患者的住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，使用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）[6]評(píng)判兩組患者在出院時(shí)的心理狀態(tài)（單個(gè)項(xiàng)目為1-4分，若得分≥53分，則提示有抑郁、焦慮心理存在，其中<60分為輕度，61-70分為中度，>70分為重度），記錄兩組患者在住院期間的直接醫(yī)療成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以()表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異。

2 結(jié)果

ERAS組術(shù)后住院時(shí)間（6.83±0.68）、并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%）、抑郁評(píng)分（32.86±1.29）、焦慮評(píng)分（33.68±1.74）、住院費(fèi)用（13545±6290）均低于對(duì)照組住院時(shí)間（9.96±1.25）、并發(fā)癥發(fā)生率（22.5%）、抑郁評(píng)分（53.25±1.57）、焦慮評(píng)分（54.58±1.38），住院費(fèi)用（18942±5825），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、抑郁和焦慮情況、住院費(fèi)用比較

3 討論

我國(guó)神經(jīng)外科ERAS正在進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的上升期。ERAS理念不但要治愈疾病，還要保障患者術(shù)后康復(fù)既快又好.其理想目標(biāo)是追求外科患者“無(wú)痛苦零風(fēng)險(xiǎn)”。而在實(shí)際臨床工作中，神經(jīng)外科手術(shù)往往手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)生和護(hù)理的要求也高，如何降低患者和患者家屬對(duì)于手術(shù)和住院的恐懼，如何減少患者精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力是臨床時(shí)常遇到的問(wèn)題。

本研究接受神經(jīng)外科手術(shù)的80例患者中，ERAS組40例患者在常規(guī)護(hù)理地基礎(chǔ)上，利用快速康復(fù)外科理念，優(yōu)化臨床路徑，能有效地降低患者術(shù)后的抑郁和焦慮心理評(píng)分，這與ERAS優(yōu)化臨床路徑，在術(shù)前術(shù)后積極與患者溝通，及時(shí)疏導(dǎo)其不良心理情緒，使其保持良好心態(tài)密切相關(guān)[7]；同時(shí)ERAS優(yōu)化臨床路徑使用更加規(guī)范和嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中和術(shù)后處理措施，如手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格按無(wú)菌化操作，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生概率[8]，護(hù)理人員保持手術(shù)室適宜溫度和濕度，密切關(guān)注患者輸液量及生命體征情況，術(shù)后指導(dǎo)患者開展相應(yīng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，縮短其下床活動(dòng)時(shí)間，擬定針對(duì)性飲食方案，加快其胃腸功能恢復(fù)，這些積極有效的措施降低了ERAS組的術(shù)后并發(fā)率發(fā)生率，同時(shí)縮短了患者的住院時(shí)間，住院時(shí)間的縮短降低了患者的直接治療費(fèi)用，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在神經(jīng)外科手術(shù)護(hù)理中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，能夠有效改善患者術(shù)后焦慮和抑郁情況，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少患者治療費(fèi)用。