張浩

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科， 安徽 合肥230011）

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部范圍內(nèi)的骨折， 是臨床常見損傷， 常發(fā)生于老年人，青壯年（定義為年齡＜65 歲） 股骨頸骨折的發(fā)病率較低， 但其治療一直是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。 青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)固， 通常是高能量損傷才能造成其骨折，此類骨折的斷端存在較大垂直剪切力， 骨折端錯(cuò)位程度一般較重， 為不穩(wěn)定型股骨頸骨折， 因而常伴有局部血管的損傷， 易引起骨不連、 股骨頭壞死及內(nèi)固定的失效等。 青壯年股骨頸骨折的治療目前占主流是骨折復(fù)位加內(nèi)固定， 對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)、 復(fù)位策略、 手術(shù)入路、 內(nèi)固定置入物和固定方法的選擇近年來仍存在較多爭議。 本研究對(duì)青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展進(jìn)行綜述， 旨在為臨床治療提供建議。

1 內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)

對(duì)于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前臨床上尚未達(dá)成共識(shí)。 國內(nèi)有的學(xué)者認(rèn)為在傷后24 h 內(nèi)手術(shù)可以取得良好效果， 對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和（或） 關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓， 可恢復(fù)股骨頭的血供， 降低其缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。 國外的研究結(jié)果得出早期骨折固定和延遲固定的術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分沒有明顯差異的結(jié)論［2］。 但有一點(diǎn)必須重視： 青壯年股骨頸骨折患者往往為多發(fā)傷， 必須仔細(xì)查體， 早期發(fā)現(xiàn)合并傷， 聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行會(huì)診， 全面評(píng)估直至患者生命體征平穩(wěn)， 同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)可進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方案的制定。

2 骨折復(fù)位策略的選擇

復(fù)位是行閉合還是切開一直是大家比較關(guān)注的， 一般認(rèn)為早期牽引或閉合復(fù)位可緩解關(guān)節(jié)內(nèi)高壓， 避免影響股骨頭血運(yùn)， 對(duì)于重度移位的GardenⅣ型股骨頸骨折， 宜切開復(fù)位同時(shí)骨瓣移植內(nèi)固定［3］。 嘗試閉合復(fù)位應(yīng)輕柔、 次數(shù)不宜過多，3 次以上可能增加股骨頸周圍營養(yǎng)血管的損傷， 復(fù)位后充分利用術(shù)中透視技術(shù)， 仔細(xì)觀察正側(cè)位圖像， 以保證骨折達(dá)到可接受的復(fù)位。 但是， 明顯移位的青壯年股骨頸骨折是極不穩(wěn)定的， 很難通過閉合復(fù)位獲得可接受的復(fù)位， 因此， 術(shù)前必須做好切開復(fù)位的準(zhǔn)備， 切開復(fù)位時(shí)需注意保護(hù)股骨頭血供， 特別是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈， 它是股骨頭血供的主要來源。

骨折的初始移位程度和骨折的后期復(fù)位質(zhì)量是股骨頭缺血性壞死的主要預(yù)測變量。 Wang 等［4］采用閉合復(fù)位后經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療了150 例股骨頸骨折并進(jìn)行了2 年隨訪， 發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死發(fā)生率約為18%。 Yang 等［5］評(píng)估了202 例股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定的患者， 得出同樣結(jié)論， 發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后骨不連和骨折移位。

我們不可片面追求表面上的微創(chuàng)而行暴力或反復(fù)多次閉合復(fù)位， 有時(shí)簡單的切開復(fù)位固定反而對(duì)其周圍軟組織血供損傷更小， 更有利于骨折恢復(fù)。

3 關(guān)節(jié)囊是否切開減壓

關(guān)節(jié)囊切開對(duì)于減輕囊內(nèi)壓力， 增加股骨頭周圍血流灌注有著直接的效果， 可降低缺血性壞死的發(fā)生。 正常關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力為0 ～20 mmHg， 隨著積血量的增加囊內(nèi)壓力會(huì)明顯升高， 當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高至平均動(dòng)脈壓的3／4 時(shí)股骨頭就會(huì)喪失血供［6］。 魏更生等［7］支持關(guān)節(jié)囊切開減壓， 因?yàn)榍虚_直視下操作可使骨折達(dá)理想復(fù)位， 操作簡單，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 反對(duì)關(guān)節(jié)囊切開減壓者認(rèn)為股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死取決于當(dāng)時(shí)的血管損傷而不是囊內(nèi)血腫［8］。

4 手術(shù)入路的選擇

目前， 股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)常用的手術(shù)入路主要是Watson-Jones 入路和改良Smith-Petersen入路即DDA 入路。 Watson-Jones 即前外側(cè)入路通過闊筋膜張肌和臀肌間隙進(jìn)行暴露，結(jié)扎此間隙的血管神經(jīng)束， 對(duì)關(guān)節(jié)囊行“T” 形切口， 可有限暴露髖關(guān)節(jié)和股骨近端。 DDA 入路即直接前入路， 經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌之間間隙直接暴露骨折斷端， 不需剝離太多組織， 還可以保護(hù)后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈支。 國外學(xué)者解剖學(xué)研究表明， 改良Smith-Petersen 入路較Watson-Jones 入路可提供更好的股骨頸顯露［9］。 近年來， 國內(nèi)研究報(bào)道， 對(duì)于各型股骨頸骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定采用改良Smith-Petersen 入路治療， 均取得良好的療效［10-13］。

5 內(nèi)固定方法的選擇

5.1 空心螺釘固定 空心釘一般遵循滑動(dòng)加壓理論， 采用3 枚平行于股骨頸的三角形構(gòu)型， 正三角形因下方2 枚螺釘應(yīng)力集中易導(dǎo)致股骨粗隆下骨折， 現(xiàn)多主張倒三角形排列， 可提供更好的機(jī)械穩(wěn)定性［14］。 3 枚倒三角形平行空心螺釘固定的缺點(diǎn)是可發(fā)生股骨頸短縮、 螺釘松動(dòng)及退釘?shù)?，從而?dǎo)致一定的內(nèi)固定失敗率。 特別是在青壯年股骨頸骨折中， 因受傷機(jī)制不同， 骨折斷端不穩(wěn)定， 垂直剪切力大， 3 枚平行空心螺釘固定的失敗率20%～48%［15］。 這引起了國內(nèi)外學(xué)者的注意并作出了一些改良。 陳武生等［16］選用2 枚半螺紋空心釘與1 枚全螺紋釘?shù)沟妊切螛?gòu)型置入治療青壯年股骨頸骨折， 在靠近股骨頸后壁處用1 枚全螺紋釘固定， 這樣比使用3 枚半螺紋空心釘在固定效果上更加穩(wěn)定， 可減少股骨頸短縮、 退釘?shù)痊F(xiàn)象發(fā)生。 張鵬翼等［17］采用3 枚Acutrak 加壓空心釘治療43 例青壯年股骨頸骨折， 發(fā)現(xiàn)此治療方式骨折愈合率高， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。 有學(xué)者研究，治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折時(shí)， 增加1 枚橫向插入的螺釘將提高固定的穩(wěn)定性［18］。 還有學(xué)者行3 枚倒三角形空心螺釘外加1 枚與骨折線垂直的空心螺釘可以更穩(wěn)定地固定骨折［19］。 Filipov 等［20］研究了一種雙平面雙支撐的固定技術(shù)即F 技術(shù)， 在兩個(gè)平面上固定骨折， 有更好的支撐及抗壓作用，骨折斷端不易短縮， 術(shù)后可早期完全負(fù)重， 此方法遠(yuǎn)端釘進(jìn)針點(diǎn)位置在股骨干長軸的前1／3 平行線上， 大粗隆下方5～7 cm 處， 需較長的螺釘以與股骨干軸線成150°～165°角度自前下至內(nèi)上置于股骨頭軟骨下， 對(duì)股骨后部的皮質(zhì)起到支撐的作用，中位釘與上位釘進(jìn)針點(diǎn)則在股骨干長軸的后1／3平行線上， 之間相隔2～4 cm 平行置入。

有文獻(xiàn)報(bào)道， 應(yīng)用血管化的自體骨移植治療股骨頸骨折。 Li 等［21］分別應(yīng)用旋髂深動(dòng)脈植骨術(shù)聯(lián)合3 枚空心螺釘和單純3 枚空心螺釘固定對(duì)比治療青壯年股骨頸骨折患者， 發(fā)現(xiàn)骨移植術(shù)治療后骨不連與股骨頭壞死的發(fā)生率有明顯的降低。一篇Meta 分析研究表明， 帶蒂股方肌骨瓣移植聯(lián)合3 枚加壓空心螺釘和單純空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折， 在骨折愈合率、 股骨頭壞死率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及骨折愈合時(shí)間等方面前者均優(yōu)于后者［22］。

5.2 滑動(dòng)髖螺釘固定 Samsami 等［23］進(jìn)行了單純空心螺釘、 帶防旋螺釘?shù)膭?dòng)力髖螺釘和股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折的力學(xué)分析對(duì)比， 結(jié)果表明帶防旋螺釘?shù)腄HS 固定可以提供最好的穩(wěn)定性。 Siavashi 等［24］隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究58 例60 歲以下股骨頸骨折患者， 其中螺釘組28 例患者中有5例發(fā)生內(nèi)固定失敗， 而DHS 組無患者發(fā)生內(nèi)固定失敗， 2 組患者股骨頭壞死的發(fā)生率相同。 Johnson等［25］通過靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的力學(xué)試驗(yàn)比較倒三角形空心螺釘、 改進(jìn)的交叉空心螺釘結(jié)構(gòu)和加壓髖螺釘加防旋釘結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)特性， 得出的結(jié)果顯示加壓髖螺釘加防旋釘結(jié)構(gòu)在最大載荷和穩(wěn)定性上要優(yōu)于前面兩種， 加壓髖螺釘加防旋釘結(jié)構(gòu)可用于pauwels 角度較大股骨頸骨折。 所以， 恰當(dāng)?shù)氖褂没瑒?dòng)髖動(dòng)力螺釘固定裝置可能是青壯年股骨頸骨折更好的一種選擇。

5.3 股骨近端鎖定鋼板固定 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折的臨床結(jié)果是令人失望的。 Berkes 等［26］回顧性分析18 例股骨頸骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板治療的結(jié)果， 經(jīng)1 年隨訪， 有7 例患者發(fā)生了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥， 作者認(rèn)為治療股骨頸骨折利用這種鎖定鋼板的剛度防止任何斷裂部位微動(dòng)的同時(shí)導(dǎo)致骨折端不能滑動(dòng)加壓固定和長期的疲勞固定可引起內(nèi)固定斷裂。Zderic 等［27］觀察到股骨近端鎖定鋼板治療失敗，出現(xiàn)了股骨近端螺釘切出、 股骨頭內(nèi)螺釘彎曲、螺釘松動(dòng)和螺釘折斷等現(xiàn)象； 在解剖復(fù)位骨折中，正確放置近端螺釘可顯著提高結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性， 研究結(jié)果還表明， 一旦螺釘放置離軸（＞5°）， 解剖復(fù)位的好處就會(huì)喪失。

5.4 股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定 Mir等［28］提出內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術(shù)可有效地抵抗骨折斷端的垂直剪切力， 支撐鋼板可將剪切力轉(zhuǎn)換為斷面間的壓力， 用于治療pauwels 角度較大股骨頸骨折。 直接前入路可簡單有效地暴露股骨頸骨折端，從而可在直視下達(dá)到解剖復(fù)位， 后將1 枚3-4 孔的管型板置于骨折斷端處， 用雙皮質(zhì)螺釘將鋼板固定于骨折近端， 同時(shí)股骨近端外側(cè)放置內(nèi)固定物進(jìn)行活動(dòng)加壓， 改良的Smith-Petersen 入路不會(huì)損傷股骨頭的主要血供動(dòng)脈即旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。 Ku?napuli 等［29］通過試驗(yàn)對(duì)空心釘內(nèi)固定、 DHS 內(nèi)固定及有無內(nèi)側(cè)支撐鋼板分別進(jìn)行了載荷-破壞試驗(yàn)， 發(fā)現(xiàn)有內(nèi)側(cè)支撐鋼板組比內(nèi)側(cè)無支撐鋼板組在最大載荷量上要高出平均約83%， 另外其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性上要高出35%。 因此認(rèn)為用內(nèi)側(cè)支撐鋼板對(duì)于治療pauwels 角度較大的股骨頸骨折是一種較理想的治療方案。 近兩年來國內(nèi)數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道比較了空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板與單純空心釘治療pauwels 角度較大股骨頸骨折的臨床療效， 得出空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板較單純空心釘內(nèi)固定在骨折復(fù)位質(zhì)量、 愈合時(shí)間、 內(nèi)固定失敗率和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面均占優(yōu)勢(shì)［30-32］。 雖然股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘或DHS 固定治療青壯年股骨頸骨折， 在力學(xué)上證實(shí)是有優(yōu)勢(shì)的， 近期隨訪結(jié)果亦較好， 但隨著時(shí)間的推移， 3 ～5 年或更長時(shí)間后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率是否會(huì)降低仍需進(jìn)一步隨訪。

6 小結(jié)與展望

青壯年股骨頸骨折患者的治療在骨科領(lǐng)域仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。 對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 不宜只關(guān)注時(shí)間節(jié)點(diǎn)， 手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)完善術(shù)前方案的制定， 使患者獲得良好的骨折復(fù)位和固定才是最重要的。對(duì)于復(fù)位策略的選擇， 無論是切開復(fù)位還是閉合復(fù)位， 目標(biāo)應(yīng)該是一致的， 即在減少創(chuàng)傷同時(shí)盡最大努力獲得解剖的復(fù)位。 可以首先在術(shù)中嘗試閉合復(fù)位， 但是一定要做好切開復(fù)位的準(zhǔn)備。 關(guān)于內(nèi)固定的選擇， 多枚空心螺釘固定和DHS 固定一直被廣泛應(yīng)用于臨床。 為了改善骨折預(yù)后， 降低股骨頭壞死的發(fā)生率， 自體骨移植技術(shù)也被應(yīng)用于臨床。 股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。 但是， 無論是自體骨移植技術(shù)還是股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術(shù)， 目前尚沒有在世界范圍內(nèi)得到廣泛的普及和大樣本的驗(yàn)證，還需進(jìn)一步的高質(zhì)量研究來驗(yàn)證。