黃金君

（桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

0 引言

數(shù)據(jù)顯示[1]，我國大約69.6%～70.8%的腦血管疾病患者均屬于缺血性腦卒中，而缺血性腦卒中按照臨床分型后，其中一個(gè)亞型則為進(jìn)展性腦梗死，進(jìn)展性腦梗死在缺血性卒中中占比達(dá)29-37%。進(jìn)展性腦梗死指患者發(fā)生腦梗死后6 h至7 d后進(jìn)行性加重神經(jīng)功能缺損癥狀[2]，大部分報(bào)告中，在定義進(jìn)展性腦梗死疾病時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)均為NIHSS評(píng)分比基線值或入院時(shí)增加≥4分[3]。相比于一般腦梗死，此疾病致死率、致殘率均更高，臨床治療方式有限，現(xiàn)暫無有關(guān)進(jìn)展性腦梗死疾病治療指南，也無專家對(duì)此達(dá)成共識(shí)，已將其劃分至難治性卒中。急性腦梗死病灶從核心壞死部位和附近尚存在神經(jīng)元細(xì)胞存活的缺血半暗帶構(gòu)成，缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，但此類側(cè)支循環(huán)具備的代償血供存在暫時(shí)性特征，超過相應(yīng)時(shí)間，缺血半暗帶部位的神經(jīng)細(xì)胞則發(fā)生不可逆損傷，因此，有效時(shí)間內(nèi)，給予安全、有效的治療方式干預(yù)，讓缺血半暗帶部位的神經(jīng)細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間存活下來，進(jìn)而讓其神經(jīng)功能得到改善。所以，探尋一種有效、安全、可適應(yīng)大部分進(jìn)展性腦梗死患者的治療方式，其臨床意義重大。經(jīng)近年臨床實(shí)踐證實(shí)后，不少學(xué)者提出小劑量尿激酶聯(lián)合尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死疾病的效果理想[4]，且目前已有大量論著證實(shí)到此點(diǎn)[5]。但有關(guān)小劑量尿激酶聯(lián)合尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死疾病的綜述報(bào)告，現(xiàn)醫(yī)學(xué)界非常少見，本次文章則重點(diǎn)敘述此點(diǎn)。

1 進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病原因和治療現(xiàn)狀

目前臨床處理進(jìn)展性腦梗死疾病的方法存在差異。報(bào)告顯示[6]，大約有17%的患者未進(jìn)行機(jī)械取栓或靜脈溶栓，大約14%的患者單一接受靜脈溶栓治療，大約9%的患者接受機(jī)械取栓治療。除較為明確出血轉(zhuǎn)化屬于腦梗死呈進(jìn)展性病變的原因之外，無出血轉(zhuǎn)化腦梗死者發(fā)生進(jìn)展性病變的發(fā)病機(jī)制和具體原因，目前仍然無定論。有學(xué)者稱[7]，可能與發(fā)生腦梗死后，腦組織壞死部位發(fā)生水腫，壓迫到附近動(dòng)脈或正常腦組織，進(jìn)而誘發(fā)二次缺血。但國外大量研究顯示，常規(guī)給予高滲鹽水、甘露醇、白蛋白等降顱壓、脫水藥物，并無法改善疾病預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為可能與患者機(jī)體高血糖存在關(guān)系[8]。報(bào)告顯示[9]，患者入院時(shí)，其血糖越高，病情預(yù)后則更差。雖現(xiàn)疾病指南均推薦嚴(yán)格管理和監(jiān)控腦梗死患者血糖指標(biāo)，但實(shí)際上，臨床實(shí)踐中并未發(fā)現(xiàn)腦梗死者，入院后血糖管理的良好性，對(duì)患者神經(jīng)功能有改善效果。也有學(xué)者認(rèn)為[9]，進(jìn)展性腦梗死與患者腦組織低灌注存在關(guān)系，但臨床報(bào)告中單一采用晶體或膠體提升組織灌注，對(duì)其預(yù)后無改善效果?，F(xiàn)相對(duì)較為統(tǒng)一的可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)、治療進(jìn)展性腦梗死的兩種方式為：機(jī)械取栓和阿替普酶靜脈溶栓，但方式均對(duì)時(shí)間窗和適應(yīng)證有苛刻性和嚴(yán)格性，可接受此方式治療的患者非常少。同時(shí)，溶栓治療后，患者發(fā)生取栓并發(fā)癥、溶栓出血等并發(fā)癥的幾率非常高，即使部分患者取栓或溶栓治療成功，病情仍然可能會(huì)加重。因此，現(xiàn)全球范圍內(nèi)均對(duì)進(jìn)展性腦梗死疾病治療無專家共識(shí)和治療指南。所以，針對(duì)小劑量尿激酶聯(lián)合尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死疾病的效果也存在較大爭(zhēng)議性。

2 小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦梗死的效果

目前，國內(nèi)外治療腦梗死多采用溶栓治療，而溶栓中常用藥物之一則為尿激酶。楊會(huì)杰，夏昱，程寶倉，等學(xué)者[10]曾在2020年一篇報(bào)告中共分析了進(jìn)展性腦梗死患者86例，區(qū)分兩組治療方式，對(duì)照組接受阿司匹林、氯吡格雷治療，觀察組接受小劑量尿激酶聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率88.37%高于對(duì)照組69.77%，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組NIHSS評(píng)分，BI評(píng)分高于對(duì)照組BI評(píng)分，PV，F(xiàn)ib低于對(duì)照組PV、Fib指標(biāo)，且P<0.05，表明小劑量尿激酶聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死，對(duì)其神經(jīng)功能缺損、血液流變學(xué)指標(biāo)均有明顯改善效果，增強(qiáng)治療效果，提升生活質(zhì)量。王鎣梅學(xué)者在2019年《小劑量rt-PA與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的分析》[11]中共探討了100例急性腦梗死，按照治療方案差異分組，結(jié)果顯示，治療后兩組患者NIHSS評(píng)分明顯低于治療前，組間數(shù)據(jù)差異?。≒>0.05）；同時(shí)治療后組間mRS評(píng)分、SICH概率、死亡率差異?。≒>0.05），表明在治療急性腦梗死中，小劑量尿激酶與小劑量rt-PA的療效和安全性相當(dāng)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇其中一種則可。根據(jù)以上可看出，將小劑量尿激酶用于進(jìn)展性腦梗死疾病治療中，其療效值得期待。

3 尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死的療效

2019年，黃銘娜等學(xué)者[12]曾分析了100例急性腦梗死患者，分組后，區(qū)分兩組患者治療方式，從考核患者治療總療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、血清學(xué)指標(biāo)等方面評(píng)估其治療效果，結(jié)果顯示，觀察組總療效92.16%高于對(duì)照組總療效77.55%，且觀察組IL-6、Cys-C、hs-CRP、Hcy低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明腦梗死患者接受尤瑞克林治療，對(duì)其血清學(xué)指標(biāo)有更好地降低效果，患者不良反應(yīng)更低，療效理想。林智強(qiáng)，陳海默，林勝利等學(xué)者[13]報(bào)告中，單一接受巴曲酶治療的A組患者和接受巴曲酶聯(lián)合尤瑞克林治療的C組患者相比，C組治療后血細(xì)胞比容（39.8±1.6）%、SF-36（92.0±0.8）分、纖維蛋白原（1.4±0.1）g/L、NIHSS（4.5±0.1）分、ADL（91.4±1.5）分、有效率96.7%、血漿黏度（1.2±0.2）mPa·s高于A組治療后血細(xì)胞比容（46.3±1.0）%、SF-36（80.4±4.4）分、纖維蛋白原（1.6±0.1）g/L、NIHSS（10.9±2.7）分、ADL（79.8±3.8）分、有效率73.3%、血漿黏度（1.8±0.1）mPa·s，且P<0.05，表明在巴曲酶治療基礎(chǔ)上，再給予尤瑞克林藥物治療，對(duì)進(jìn)展性腦梗死疾病的血液流變學(xué)指標(biāo)、日升生活能力、神經(jīng)功能缺損等方面均有較大的改善效果。因此，筆者認(rèn)為尤瑞克林在治療進(jìn)展性腦梗死疾病中也有著不容小視的效果和作用。

4 小劑量尿激酶聯(lián)合尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死的效果

目前治療進(jìn)展性腦梗死主要包含促側(cè)支循環(huán)形成和開通阻塞動(dòng)脈，進(jìn)而達(dá)到改善缺血部位供血，讓缺血半暗帶部位血流得到恢復(fù)，將不可逆腦損傷降至最低范圍，避免進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死面積，逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)程。從病理學(xué)上來看，組織缺血后14 d內(nèi)，仍然存在缺血半暗帶神經(jīng)元，多分布于正常組織和梗死腦組織移行部位，恢復(fù)此類神經(jīng)元供血后，其正常細(xì)胞功能則可恢復(fù)。所以，針對(duì)未接受機(jī)械取栓或靜脈溶栓治療的進(jìn)展性腦梗死患者，治療的關(guān)鍵錯(cuò)失則為促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)、阻止出現(xiàn)新血栓、促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能等。蔡智立等[14]曾分析了102例進(jìn)展性腦梗死患者，結(jié)果顯示，治療組患者治療1周NIHSS評(píng)分（9.42±3.72）分、治療2周NIHSS評(píng)分（7.18±2.64）分均低于對(duì)照組（11.55±3.91）分、（9.82±2.63）分，治療組總療效86.27%高于對(duì)照組66.67%，且P<0.05，而在不良反應(yīng)上，治療組19.61%比對(duì)照組15.69%，P>0.05，提示小劑量尿激酶聯(lián)合尤瑞克林治療進(jìn)展期腦梗死效果理想。尿激酶屬于與胰蛋白酶有一定類似的比氨酸蛋白酶，采用相應(yīng)技術(shù)，從人體新鮮尿液中提煉而出的，可催化和裂解纖溶酶原，讓其轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白凝塊和凝血因子發(fā)揮降解效果，進(jìn)而溶解新鮮血栓。我國2018年急性缺血性腦卒中診治指南指出[15]，可用100～150萬U尿激酶實(shí)施靜脈溶栓治療急性腦梗死，但與阿替普酶相比，在價(jià)格上存在較大優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)我國大部分醫(yī)院仍然在治療腦梗死疾病時(shí)采用尿激酶，但患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較大[16]。尤瑞克林用于進(jìn)展期腦梗死疾病治療中，發(fā)揮了從基層調(diào)控的效果，誘導(dǎo)缺血部位生成新生血管，對(duì)腦血管形成側(cè)支循環(huán)有促進(jìn)效果，進(jìn)而恢復(fù)梗死部位血流灌注，降低神經(jīng)損傷，促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能，尤其是恢復(fù)肢體功能方面，效果理想，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。因此，以上兩種藥物聯(lián)合治療，效果更理想，此為臨床治療進(jìn)展期腦梗死疾病提供了新的方向。