楊彩燕

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530000）

0 引言

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論中，普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（Cesaren Scar Pregnancy，CSP）是一類臨床限時(shí)性定義，僅限于早孕期確診者（孕周≤12周者），且歸屬于臨床異位妊娠范疇[1]。近年，受我國(guó)人口生育政策調(diào)整影響，二胎生育率的提升，使得子宮瘢痕妊娠臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且隨著醫(yī)學(xué)研究對(duì)CSP危險(xiǎn)性及預(yù)后兇險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)的不斷提升，CSP已成為與孕期主要篩查項(xiàng)目之一[2]，但對(duì)于此類疾病的臨床診斷及治療尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[3]，故本文將在對(duì)現(xiàn)有CSP診斷、治療研究文獻(xiàn)檢閱后，就相關(guān)診療思路綜述如下，為此疾病患者的臨床有效診療提供參考依據(jù)。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)性誘因及預(yù)后安全性

病理研究指出，剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)受精卵在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位著床是主要發(fā)病誘因，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高與患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)因素及切口愈合情況存在顯著相關(guān)性[4]。發(fā)病后，由于子宮瘢痕處肌層厚度較薄，且存在較多增生結(jié)締組織與血管，故可在胚胎發(fā)育期間由胎盤植入、胎兒發(fā)育等因素影響，誘發(fā)子宮破裂、前置胎盤及植入性胎盤等不良預(yù)后情況，威脅患者生命安全，且臨床治療中同樣存在較高預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)性，需合理選擇治療方案，控制患者臨床預(yù)后治療安全性[5]。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診斷

2.1 血清檢驗(yàn)。血清檢驗(yàn)以血清β-HCG（人絨毛促性腺激素）指標(biāo)為參考性診斷指標(biāo)之一，可在經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)患者血清標(biāo)記物表達(dá)水平后，確認(rèn)有無(wú)妊娠，但對(duì)于子宮瘢痕妊娠無(wú)直接診斷參考價(jià)值，僅具備初步篩查作用，需配合影像學(xué)診斷技術(shù)，發(fā)揮臨床早期診斷及治療以后評(píng)估價(jià)值[6]。

2.2 超聲檢查。超聲檢查是產(chǎn)科主要影像學(xué)診斷技術(shù)類型，具有安全、重復(fù)性強(qiáng)及操作便利性特點(diǎn)，在孕期檢查中具有廣泛應(yīng)用。在CSP臨床診斷中，主要采取經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲聯(lián)合診斷模式進(jìn)行篩查，可在經(jīng)分析患者子宮肌層厚度、孕囊著床位置、子宮瘢痕切口與孕囊位置結(jié)構(gòu)關(guān)系后，發(fā)揮CSP臨床診斷價(jià)值。易曉芹[7]臨床研究指出，超聲診斷對(duì)單純陰囊性CSP診斷符合率（85.71%）及不均質(zhì)包塊型診斷符合率（82.14%）均達(dá)80%以上，具備診斷應(yīng)用價(jià)值。且隨現(xiàn)階段超聲成像技術(shù)發(fā)展，多維超聲技術(shù)的應(yīng)用，使得超聲CSP診斷效果進(jìn)一步提升，具備臨床發(fā)展前景。

2.3 MRI影像檢查。MRI影像檢查是CSP臨床診斷另一重要影像學(xué)診斷技術(shù)，成像質(zhì)量顯著，且可在經(jīng)影像后期處理后，實(shí)現(xiàn)多維成像，并可在軟組織高對(duì)比度、空間分辨率基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確分析子宮瘢痕與孕囊結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，明確瘢痕厚度、位置情況，為患者病情的診斷提供完善資料支持。在CSP磁共振影像診斷中依據(jù)影像特征可將CSP分類為外生型（子宮瘢痕處局部可見囊狀信號(hào)影）、內(nèi)生型（宮腔內(nèi)可見變形囊狀信號(hào)影，影像邊緣與子宮瘢痕分解不清）及腫塊型CSP（子宮瘢痕處可見團(tuán)狀混雜信號(hào)影，無(wú)妊娠囊結(jié)構(gòu)影像）三類，為后續(xù)臨床開放式或閉合式手術(shù)方案的合理選擇提供影像基礎(chǔ)[8]。王幫宣[9]等研究中指出，MRI診斷CSP臨床診斷符合率高于常規(guī)超聲及三維超聲診斷，差異顯著，P＜0.05，可進(jìn)一步明確MRI診斷臨床價(jià)值及診斷參考性。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床治療

現(xiàn)階段對(duì)于CSP的臨床治療尚未提出明確統(tǒng)一治療指南，故針對(duì)此類患者應(yīng)在臨床確診后及時(shí)采取終止妊娠措施，清除宮內(nèi)妊娠囊，做到早診斷、早終止、早清除治療原則，且在臨床治療中需結(jié)合患者CSP進(jìn)展情況、子宮瘢痕厚度、年齡、基礎(chǔ)病等因素制定個(gè)體化治療方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的安全、有效治療[10]。

3.1 藥物治療。藥物治療是一類適用于孕周較短、血清β-HCG及生命體征平穩(wěn)、無(wú)臟器功能疾病患者的保守治療方案，以甲氨蝶呤為主要治療藥物類型，用藥方式主要采取局部用藥，全身藥物治療成功率較低，故不作為一線治療方案實(shí)施。但局部藥物治療起效相對(duì)較慢，患者仍存在一定子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)，故在現(xiàn)階段治療中，多與手術(shù)治療方案聯(lián)合應(yīng)用，提升治療效果[11]。莫翠新[12]等人臨床研究指出，治療組患者入院后先行甲氨蝶呤局部肌注3～5后實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后患者血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后失血量均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明，甲氨蝶呤在CSP臨床治療中的應(yīng)用，可提升患者手術(shù)治療安全性及治療效果。

3.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是CSP手術(shù)治療中重要預(yù)前處理手段，且具備一定治療價(jià)值，臨床效果優(yōu)于藥物治療。劉小靜[13]研究中指出，依據(jù)患者術(shù)前超聲診斷結(jié)果予以觀察組選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)前處理后，觀察組瘢痕妊娠清除術(shù)后住院時(shí)間縮短，且觀察組術(shù)中孕囊最大徑線大于對(duì)照組，瘢痕處殘余肌層厚度小于對(duì)照組，孕囊向膀胱方向外凸占比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李凱音[14]研究中指出，觀察組患者經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)前處理后，患者刮宮治療準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，且觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 手術(shù)治療。手術(shù)治療是CSP患者宮內(nèi)妊娠物清除治療手段，可在刮宮術(shù)或負(fù)壓清宮治療后有效清除宮內(nèi)妊娠物[15]，但受CSP發(fā)病機(jī)制影響，單純手術(shù)治療存在較高子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)[16]，故現(xiàn)階段手術(shù)治療多在聯(lián)合影像學(xué)或內(nèi)鏡手段基礎(chǔ)上實(shí)施，以提升治療效果及安全性[17-18]。陳為[19]等研究指出，經(jīng)予以患者宮腔鏡手術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞治療后，宮腔鏡組患者術(shù)后疼痛、住院費(fèi)用均下降，且均實(shí)現(xiàn)對(duì)宮內(nèi)妊娠物的完全清除，應(yīng)用價(jià)值顯著（P＜0.05）；焦海寧[20]等研究中指出，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可在實(shí)現(xiàn)CSP有效治療同時(shí)，減少患者術(shù)中失血量及住院時(shí)間，并可在短時(shí)間內(nèi)使血清β-HCG復(fù)常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié)論與展望

現(xiàn)階段臨床中對(duì)于CSP的診斷、治療已經(jīng)具備較為完善的技術(shù)體系，可在上述體系發(fā)展基礎(chǔ)上，經(jīng)綜合應(yīng)用合理性的不斷調(diào)研、研究，為未來(lái)CSP臨床診療的有效、安全實(shí)現(xiàn)提供基礎(chǔ)。