李紅璞，照日格圖通信作者，月爾力卡·艾買爾，趙婭婭，阿依達娜·木沙

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種原因不明的、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)，常好發(fā)于15 歲～40 歲的男性青年，對患者的生活治療造成嚴(yán)重影響[1]。AS 疾病的發(fā)病機制尚未明確，但骶髂關(guān)節(jié)炎是AS 的主要特征，患者的早期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞而引起的腰骶部疼痛不適，晚期則脊柱強直畸形，運動功能受限，患者的生活自理能力受到限制[2]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，AS 的發(fā)病率為0.3%，趨于年輕化，具有家族遺傳傾向，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS 發(fā)病機制尚未明確，與免疫學(xué)密切相關(guān)，臨床治療中以對癥治療為主[3]，。近年來，對AS 的中醫(yī)治療研究越來越多，也越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)將強直性脊柱炎的中醫(yī)治療研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)病名

強直性脊柱炎在中醫(yī)中沒有明確的病名，根據(jù)其疾病癥狀，將其歸屬于痹病范疇，按照該疾病的病癥特征，將其命名為“骨痹”、“腎痹”、“大僂”。搜索各大類中醫(yī)文獻中，記載著關(guān)于AS 疾病的病情?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水也，而生于骨，……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”?！端貑枴け哉摗罚骸澳I痹者……尻以代踵，脊以代頭”。整體意思為痹癥患者發(fā)病后站立行走較為困難，身體呈現(xiàn)出駝背狀況。由于該病情反復(fù)發(fā)作，病情較長，久久不能痊愈，患者的筋骨長期受損而導(dǎo)致脊柱弓背呈現(xiàn)出畸形。這與AS 患者的病癥表現(xiàn)較為相似，因此中醫(yī)講AS 歸為“骨痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》記載“大僂”，其中“僂”指的是患者病情嚴(yán)重后脊背彎曲，背俯畸形，這與AS 晚期病情相一致。焦樹德按照該疾病的病癥，將AS 歸為“大僂”范疇，并得到中醫(yī)界的認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用。

2 病因病機

強直性脊柱炎的性質(zhì)為本虛標(biāo)實，腎虛為主，風(fēng)寒濕外邪為標(biāo)。由于先天稟賦不足或者后天失調(diào)、驚恐導(dǎo)致機體腎督陽氣不足，寒濕偏盛逐漸深入腎督，進入脊柱。風(fēng)寒濕三邪，內(nèi)外合邪，侵襲腎督，導(dǎo)致脊髓嚴(yán)重受損，久久不愈而淤堵血管經(jīng)脈，遍及機體內(nèi)外多臟腑受損。中醫(yī)認(rèn)為強直性脊柱炎的病因病機主要包含以下幾種。(1)久病體弱，正氣缺失?；颊咚伢w虛弱，導(dǎo)致機體內(nèi)多臟器，特別是肝腎不足，導(dǎo)致四肢筋脈失去滋養(yǎng)。該疾病久久不痊愈消耗機體正氣、氣血不足，外邪乘虛而入。張介賓指出：“至虛之處，則為留邪之所?！?(2)腎虛督虧?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載“腎者水也，……腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。AS 病因主要為腎虛，腎氣不足則導(dǎo)致機體寒濕入侵，內(nèi)外合邪導(dǎo)致氣血流通受阻，機體經(jīng)脈不通則痛。由于脊柱是人類機體最主要的支撐，只有精氣充足才能堅固有力。督脈循行于背部正中，對機體的陽經(jīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。陽脈之總督，腎虛寒濕深浸，導(dǎo)致機體腎氣缺失正氣，督脈無法滋養(yǎng)，損傷脊柱。(3)外邪入侵。膝理因邪而入，經(jīng)脈運輸不通暢，英衛(wèi)失和，氣血流通不暢，滯留于機體脈絡(luò)中，不通而痛，久積成病?！端貑枴け哉摗酚涊d“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也。”這明確指出強直性脊柱炎的病因之一為風(fēng)寒、濕熱入侵腎督，脊背腰胯陽氣不足，淤堵脈絡(luò)，筋脈拘攣，脊柱僵硬而彎曲。(4)瘀血阻絡(luò)。強直性脊柱炎的病情反復(fù)發(fā)作，入侵經(jīng)脈，血液流通緩慢，瘀堵脈絡(luò)，導(dǎo)致瘀血?！夺t(yī)林改錯》記載“凡肩痛、臂痛、……總名曰痹證，……用溫?zé)岚l(fā)散藥不愈；明知有濕熱，用利濕降火藥無功……實難見效。”這里提示痹證發(fā)病后會出現(xiàn)瘀血病癥，因此瘀血癥是強直性脊柱炎的并發(fā)癥，并伴隨著該疾病的各個時期，甚至累及機體多臟腑。

經(jīng)過現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家的多年研究，對強直性脊柱炎的發(fā)病機制進行了深入分析。路志正[4]研究者著重指出內(nèi)外合邪所致強直性脊柱炎，并通過實驗結(jié)論指出肝腎氣血虧虛是誘發(fā)該疾病的重要因素。風(fēng)、寒、濕侵入機體，導(dǎo)致氣血不足，加重腎督虛弱，筋骨失濡，氣血不通則導(dǎo)致脊背疼痛。陳紀(jì)藩[5]表示腎氣不足是強直性脊柱炎發(fā)病的關(guān)鍵因素，風(fēng)寒濕外邪誘發(fā)患者脊柱僵硬、脊背疼痛。

3 中醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治

中醫(yī)治療強直性脊柱炎常采用內(nèi)服方案，按照患者病癥、分期進行辨證加減治療[6,7]。辨證分期治療作為一種中藥治療方法，各醫(yī)家按照對強直性脊柱炎病因病機的認(rèn)識與臨床經(jīng)驗而總結(jié)出辨證方法[8-10]。王為蘭[11]學(xué)者按照強直性脊柱炎的病因?qū)⑵浞譃殡[匿型、明顯型，并將其進一步分為活動期、緩解期、穩(wěn)定期?；顒悠谟职凑毡憩F(xiàn)特征分為濕熱、陰虛內(nèi)熱、陽虛內(nèi)熱，臨床按照病癥程度采用清熱解毒除濕湯加減治療，以控制病情，緩解病癥。緩解期、穩(wěn)定期在腎虛督瘀狀態(tài)下又分為8 種證型并進行加減變化(1)腎陽偏虛證，中藥治療中以溫補腎陽為主；(2)腎陰偏虛證，給予患者治療以滋補腎陰為主；(3)腎陰陽兩虛證，補腎填精、強筋健骨是其主要治療方法；(4)肝腎陰虛證，滋補肝腎是主要的治療方法；(5)脾腎陽虛證，溫補脾腎是治療該疾病的重要方法；(6)氣血兩虛證，補氣養(yǎng)血是治療強直性脊柱炎的重要方法；(7)肝郁腎虛證，在治療中應(yīng)以舒肝解郁、益腎通督為主；(8)脾濕腎虛證，在中藥治療中以溫脾化濕、暖腎補火為主。方堅[12]學(xué)者按照該疾病的發(fā)病癥狀將其分為早中晚期分期論治，以虛為主，虛實夾雜。早期以治療外邪為主，并按照臨床表現(xiàn)特征分為以清熱利濕通絡(luò)為主治療的濕熱痹阻證，以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主治療的寒濕痹阻證。中、晚期則將其分為以健脾養(yǎng)血為主治療的脾胃虧虛型、以祛瘀通絡(luò)為主治療的癖血痹阻型，以補益肝腎、調(diào)和氣血為主的肝腎不足型。

近年來，隨著中醫(yī)對強直性脊柱炎的研究，多種中成藥已被臨床應(yīng)用，有助于控制患者病情，改善臨床病癥。張璐等[13]研究人員選擇強直性脊柱炎患者作為研究對象，并應(yīng)用白芍總苷膠囊聯(lián)合沙利度胺治療，分析其藥物的療效及對CRP、ESR、TNF-α 指標(biāo)的影響。實驗結(jié)果顯示，患者在應(yīng)用以上藥物后的臨床病癥比治療前改善顯著，特別是腰背痛指數(shù)、晨僵時間、外周關(guān)節(jié)痛指數(shù)、Schober 試驗。同時患者接受治療后的ESR、CRP、TNF-α 等多種指標(biāo)均優(yōu)于治療前。其原因可能為患者服用中成藥后調(diào)節(jié)機體血液循環(huán)，對IL-6、IL-7、TNF-β 等因子水平具有顯著的調(diào)控作用，有助于改善臨床病癥。齊亞軍等[14]研究人員對比分析強直性脊柱炎患者服用新風(fēng)膠囊前后的臨床病癥及SOD、總抗氧化能力、丙二醛、CAT、ROS、RNS 水平。實驗結(jié)果顯示，XFC 可以有效調(diào)節(jié)患者機體內(nèi)的血液循環(huán)，特別是SOD、CAT、RNS 水平，同時有助于下調(diào)T-AOC、ROS、MDA 水平，緩解異常氧化應(yīng)激損傷，有效控制患者臨床病癥，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)軟骨病灶。魏勇等[15]研究人員按照數(shù)字表法將60 例強直性脊柱炎患者分為治療組與對照組，其中前者服用骨癆愈康丸聯(lián)合柳氮磺胺吡啶片，后者單獨服用柳氮磺胺吡啶片。兩組患者接受2 個月治療后，治療組患者的治療效果為89.3%，對照組則為70.4%，兩組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在進一步的觀察后，治療組患者接受聯(lián)合藥物治療后的BASFI、BASDAI、中醫(yī)證候積分及指地距、PCA、脊柱痛均優(yōu)于對照組，且ESR、CRP低于對照組患者，兩者相比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這提示，強直性脊柱炎患者應(yīng)用骨癆愈康丸聯(lián)合柳氮磺胺吡啶片的治療效果優(yōu)于單獨使用柳氮磺胺吡啶片，利于改善患者的治療病癥，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，對機體康復(fù)產(chǎn)生了促進作用。

3.2 中醫(yī)外治

我國祖國醫(yī)學(xué)具有數(shù)千年的歷史，在治療強直性脊柱炎方面積累了豐富經(jīng)驗，其中，外用療法顯著，對機體產(chǎn)生較小的副作用。中藥熏蒸、中醫(yī)藥膏、穴位貼敷、離子導(dǎo)入、中藥燙熨、穴位注射、中藥氣療霧化、中醫(yī)蠟療均具有顯著療效[16]。

中藥貼敷療法作為一種外敷方法，主要是通過中藥熬膏或者研末調(diào)和敷貼于疼痛部位，使藥物有效成分滲入皮膚腠理而緩解疾病。李惠玲等[17]研究人員選擇80 例強直性脊柱炎患者作為研究對象，中藥藥方貼敷在患者命門、腰陽關(guān)、腎俞等穴位，結(jié)果表明：治療組患者接受中醫(yī)貼敷治療后療效優(yōu)于對照組患者，特別是疾病活動指數(shù)、功能指數(shù)、晨僵時間、血沉、體征等方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

中藥離子導(dǎo)入療法作為一種臨床常用的外治法，主要是利用直流電離解對中藥煎液進行導(dǎo)入，藥物有效成分直接到達病灶，具有濃度高、持續(xù)時間長、療效顯著等優(yōu)勢。王笑青等[18]研究人員觀察兩組強直性脊柱炎患者，分別使用常規(guī)口服藥物和聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療，雷烏湯液的主要成分為雷公藤、透骨草、大黃、乳香、沒藥等。治療組患者將中藥浸泡在強直性脊柱炎患者肌腿附著點炎的病變，利用電腦中頻治療儀進行中藥離子導(dǎo)入治療，其治療總有效率為91.8%高于對照組64.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

中藥外用治療方法具有優(yōu)勢和潛力，治療強直性脊柱炎患者均具有優(yōu)點與不足，聯(lián)合使用方案作為綜合治療法可以取長補短，靈活運用，具有療程短、療效快等顯著特征。但臨床樣本量較少，觀察的指標(biāo)不全面，仍需要大量臨床研究進行深入分析。

3.3 針灸治療

強直性脊柱炎作為臨床常見慢性病，針灸治療具有顯著療效。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法，主要含有針刺法、灸法、火針等多種方法，主要通過刺激患者穴位及體表，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)機體陰陽，有效激發(fā)機體臟腑內(nèi)多功能。

3.3.1 針刺法

毫針是一種作為常見的單純針刺工具，在刺激穴位方面具有顯著作用。黃永杰[19]研究者選擇毫針對強直性脊柱炎患者的曲池、外關(guān)、委中等穴位進行針刺，并運用不同強度的手法進行刺激。觀察組患者接受針刺療法后1 個療程，臨床總有效率為93.2%，高于單獨口服柳氮磺胺吡啶對照組患者的76.74%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

電針作為一種針刺方法，在毫針基礎(chǔ)上運用電生理效應(yīng)，常用于治療各類痛證、骨關(guān)節(jié)病[20]。溫針作為針灸的一種方法，結(jié)合毫針與灸法，常治療風(fēng)寒濕等經(jīng)絡(luò)不通病癥的患者，主要是在針刺后利用針尾點燃艾絨，憑借針尾持續(xù)發(fā)熱而作用于病灶，具有行氣活血、溫通脈絡(luò)的作用[21]。除此之外，臨床上治療強直性脊柱炎的還有火針[22]、水針[23]、銀質(zhì)針[24]、耳針[25]、激光針[26]、梅花針[27]、腹針[28]等多種方法，可以單獨使用，也可以聯(lián)合應(yīng)用。雖然臨床研究報告較少，但均獲得滿意的臨床效果，這為針灸治療強直性脊柱炎提供了可靠的治療依據(jù)。

3.3.2 灸法

《醫(yī)學(xué)入門》記載：“凡病藥之不及，針之不到，火所治也”。這指出灸法具有溫通經(jīng)脈、散結(jié)除痹的作用，在臨床上的應(yīng)用范圍較廣，常用于治療慢性久病與陽氣不足患者。臨床研究指出，灸法具有一定程度的抗炎效果，其療效與灸溫具有密切相關(guān)性。陳璋蓮等[29]研究人員對早期強直性脊柱炎患者分別應(yīng)用針刺法與動力灸法，接受3 個月治療后，動力灸法患者的治療效果優(yōu)于針刺法患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同時動力灸法患者BASFI、BASDAI 評分低于針刺法。李遠娟等[30]對強直性脊柱炎患者灸法治療，先將中藥磨成粉，與酒進行均勻調(diào)和，涂在紗布，放置患者督脈，再放上灸盒進行治療。實驗結(jié)果顯示，強直性脊柱炎患者治療后的病情得到顯著改善。劉成祥[31]按照隨機數(shù)字表法將48 例強直性脊柱炎患者分為兩組，對照組患者應(yīng)用普通溫針灸，觀察組則聯(lián)合灸法，均勻混合通督祛瘀粉與艾絨，同時在夾脊穴上施藥物灸，2 次/d。觀察組患者接受30 天治療后的總有效率為91.7%高于對照組的70.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

近年來，針灸醫(yī)家均采用不同的方法治療強直性脊柱炎，直接作用于病變位置，經(jīng)脈絡(luò)發(fā)揮通絡(luò)止痛、行氣活血、調(diào)和陰陽等作用，有助于調(diào)節(jié)機體臟腑各經(jīng)絡(luò)，使得機體保持陰平陽秘的狀態(tài)。與藥物、手術(shù)相比，針灸具有良好的治療效果，同時具有方便易行、費用低廉、副作用小等特征。同時也存在不足之處，由于大部分的研究僅僅為經(jīng)驗總結(jié)或者臨床療效的觀察，缺乏大量的臨床樣本。因此，為進一步明確針灸治療強直性脊柱炎患者的效果，應(yīng)加大樣本，完善并規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)，對患者進行遠期療效追蹤。

4 結(jié)語

強直性脊柱炎作為一種慢性進行性炎癥疾病，其病變位置在中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱強直為病變特征，且好發(fā)于中青年男性，易對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。西醫(yī)由于疾病發(fā)病機制不明確，目前治療多以對癥治療為主，但非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕類藥物均具有不同程度副作用，長期口服對機體具有一定損害。生物制劑療效雖好，但目前價格相對昂貴，不利于長期使用。近年來，隨著中醫(yī)藥的日益發(fā)展，在治療強直性脊柱炎方面積累豐富經(jīng)驗，越來越被人們所關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為強直性脊柱炎屬于正虛標(biāo)實之癥，正虛為本，外邪為實，在治療方面應(yīng)以扶正祛邪為主。大部分中醫(yī)研究者指出，治療強直性脊柱炎應(yīng)以調(diào)節(jié)患者肝腎陰虛為主，著重滋補肝腎，活血化瘀。針灸可以直接作用在強直性脊柱炎的病變部位，發(fā)揮扶正祛邪、行氣活血、活血化瘀的作用，有助于改善臟腑經(jīng)絡(luò)，維持機體陰平陽秘，緩解臨床癥狀，促進機體康復(fù)。由于文獻所述中醫(yī)治療強直性脊柱炎的實驗基本上具有地域性、樣本量小，小樣本對照，由此得出的結(jié)論有所偏頗。因此，本研究應(yīng)建立中藥治療強直性脊柱炎文獻研究的系統(tǒng)性評價，對所有文獻進行標(biāo)準(zhǔn)化篩選，得出可靠結(jié)論，并為臨床治療該疾病提供可靠依據(jù)。