王珊，譚文瀾通信作者，李宇，李偉麗

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

叢集性頭痛(Cluster Headache，CH)是在所有的原發(fā)性神經(jīng)血管頭痛中，疼痛程度較為嚴(yán)重的一種。雖然其患病率不足1%[1]。但因其疼痛劇烈，發(fā)作時(shí)患者會(huì)痛不欲生，患者時(shí)有自傷行為甚至自殺想法。此病以青壯年男性(20-40 歲)高發(fā)，男性、女性患病率約為3:1。CH 表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性的(尖銳、爆炸樣)劇烈疼痛，并且有反復(fù)密集(集群)發(fā)作、周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多數(shù)在同側(cè)眼窩及眼窩周圍，可伴有不同程度的結(jié)膜充血、流涕、流淚，嚴(yán)重時(shí)甚至可牽連同側(cè)頸肩部。中醫(yī)藥在治療CH 方面，可減少或避免西藥的副作用的同時(shí)還可提高臨床治療療效，并且在改善慢性頭痛的伴隨癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面得到肯定[2]。

1 病因病機(jī)

CH 在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有病名，但是屬于中醫(yī)“頭痛”、“眉頭痛”、“疾首”、“眉眶痛”、“風(fēng)眩疼痛”、“頭風(fēng)”等范圍。大部分醫(yī)家認(rèn)可風(fēng)熱、瘀血、痰濕、肝經(jīng)有火與其發(fā)作有密切關(guān)聯(lián)。朱丹溪在《丹溪心法·眉眶痛六十九》此書中曾記載：“眉眶痛屬風(fēng)熱與痰...類痛風(fēng)證...痛有二證”；記載了“眼屬肝，有肝虛”宜選用生熟地黃丸服用；又記載了“眉棱骨痛，眼不可開”等論述，及“宜導(dǎo)痰湯，或用茸辛湯入牙茶，再或者選用二陳湯吞青州白丸子”等治療。朱丹溪認(rèn)為風(fēng)熱、痰邪是CH的發(fā)作病因，并且可引起的劇烈頭痛[3]。楊瑞玲認(rèn)為CH 有著常在一天中固定時(shí)間發(fā)作，疼痛劇烈、反復(fù)密集等特點(diǎn)，符合瘀血阻滯脈絡(luò)的臨床表現(xiàn)，故頭痛的病因?yàn)轲鲅韪[的可能性大[4]。胡華認(rèn)為CH 中，肝有“主疏泄”、“主藏血”的作用，故“主疏泄”應(yīng)疏肝、平肝，而“主藏血”則應(yīng)養(yǎng)肝、滋肝、清肝。所以責(zé)之于肝，從肝論治，以肝為核心而行其辨證分型[5]。

2 辨證論治

張玉蓮教授認(rèn)為氣血失和是導(dǎo)致CH 發(fā)作的基本病機(jī)，應(yīng)從氣血理論出發(fā)，治療本病，并將本病分為發(fā)作期和緩解期兩個(gè)部分，兩期用藥皆以通絡(luò)止痛為主。但前者選用以活血舒筋為主的川芎止痛湯加減；后者選用以益氣補(bǔ)血為法的當(dāng)歸補(bǔ)血湯合川芎止痛湯加減[6]。張樹泉教授認(rèn)為CH 病位在頭，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，所以風(fēng)邪是其主要致病因素，并與血瘀關(guān)系密切，基本病機(jī)是風(fēng)邪上擾，腦絡(luò)瘀阻，病變臟腑應(yīng)在肝，故本病以祛風(fēng)平肝，活血通絡(luò)為重。張樹泉選取祛風(fēng)消痛湯(自擬川芎、白芍、生石膏各30 g；白芷、防風(fēng)、香附、酸棗仁、全蝎、白芥子、清半夏各10g、柴胡、黃芩各15g；細(xì)辛、沉香各5g 等中藥組成一方)，此方中川芎可祛瘀通絡(luò)，白芍生血活血養(yǎng)陰、柔肝止痛；炙甘草緩急止痛；柴胡聯(lián)用香附共奏疏肝理氣之功；酸棗仁養(yǎng)血安神；全蝎聯(lián)合蜈蚣，此兩味蟲藥，可生新祛瘀、又可祛風(fēng)通絡(luò)；白芥子及清半夏合用祛痰通絡(luò)止痛；黃芩、生石膏有清熱瀉火之效；細(xì)辛溫陽散寒；沉香暢達(dá)血脈，通關(guān)開竅；可祛風(fēng)平肝、活血通絡(luò)。外感風(fēng)寒可加桂枝、生姜；外感風(fēng)熱可去細(xì)辛，加用薄荷；肝陽生風(fēng)可加用天麻、石決明重鎮(zhèn)；陰虛風(fēng)動(dòng)者應(yīng)用生地黃、麥冬滋陰。脾虛可加雞內(nèi)金助消化；心煩可用淡豆豉；失眠而多夢可選用煅牡蠣、煅磁石等安神藥；痰濁壅盛選用化痰類中藥[7]。多能取得較為顯著的療效。

3 單味中藥的作用

3.1 川芎

川芎屬于常用活血化瘀藥物之一。川芎為“頭痛要藥”，有“血中之氣藥”的美名，其既行氣解郁之功，又有活血祛瘀之效。張錫純稱其“能引人身清輕之氣上至于腦...腦為浮熱上沖，充血頭疼”[8]。劉強(qiáng)認(rèn)為川芎可行氣藥故能治療頭??；其作為引經(jīng)藥可具有通絡(luò)疏經(jīng)、引藥上達(dá)頭部之功效；其性走竄可補(bǔ)血止痛；透邪外出，開竅止痛[9]。川芎主要成分為含有藁本內(nèi)脂、香檜烯、阿魏酸的揮發(fā)油；含有川芎嗪、膽堿的生物堿；甘露糖的多糖等，還有其他比如維生素A、葉酸、內(nèi)脂素、甾醇等。其中川芎嗪是川芎最有效的成分。川芎嗪有拮抗鈣離子的作用，所以可使腦血管擴(kuò)張，可通過血腦屏障、降低血管阻力和血小板表面活性，從而起到影響血小板聚集的效果，并可抑制5-HT、緩激肽等物質(zhì)的釋放、血管平滑肌收縮，最終達(dá)到減少腦部血管痙攣次數(shù)的目的。還可以降低毛細(xì)血管的通透性，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，增加腦部的血流量，顯著調(diào)節(jié)大腦微循環(huán)，預(yù)防血栓形成，具有非常強(qiáng)的止痛效果[10]。尹毅研究表明大劑量川芎聯(lián)合西藥治療頭痛，患者基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血管阻力指數(shù)(resistance index,RI)均明顯降低，收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)明顯增高，治療后大劑量川芎組RI 和PSV 的效果顯著優(yōu)于其他3 個(gè)對照組，表明了此研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，也進(jìn)一步證實(shí)了川芎有改善頭痛的能力、改善腦部血流的效果[11]。

3.2 白芍

此藥味苦、酸，微寒，入肝經(jīng)，也入脾經(jīng)。酸有收斂之功，苦有泄火之效，具有生血滋陰，柔肝止痛的特點(diǎn)，故白芍為治療諸痛之良藥。根據(jù)現(xiàn)代藥理的研究表明，白芍有消炎、鎮(zhèn)靜、止痛、止痙、護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫等多種好處[12]。

芍藥苷是芍藥中最主要的活性成分，芍藥苷含量可占芍藥總量的90%左右，芍藥苷具有非常好的解痙能力[13]。芍藥苷作用于腺苷A1 受體進(jìn)而抑制H+激活電流達(dá)到止痛效果[14]。并且白芍有鎮(zhèn)靜中樞性疼痛的作用[15]。房偉研究通過小鼠熱板法證實(shí)了白芍的鎮(zhèn)痛顯著，不僅僅如此，白芍也能通過消炎的能力從而抑制小鼠的白細(xì)胞滲出，說明了白芍有著止痛、消炎雙重作用[16]。剡建華等發(fā)現(xiàn)氨酚羥考酮片聯(lián)合芍藥甘草湯加減的研究組減輕疼痛和改善生活均優(yōu)于氨酚羥考酮片治療的對照組，這充分說明了芍藥甘草湯(白芍、赤芍各30 g、川芎、當(dāng)歸各15g、炙甘草6g、細(xì)辛5 g、天麻8 g、鉤藤10 g)在治療頭痛效果和提高生活各個(gè)方面質(zhì)量的卓越貢獻(xiàn)[17]。

3.3 天麻

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“天麻，其味甘，性平，入肝經(jīng)”具有止痛止痙、宣痹、平肝熄風(fēng)的功效。天麻(Gastrodia elata Blume)的主要活性成分是天麻素(gastrodin)，當(dāng)代藥理研究已表明天麻素強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的能力，徐敏等人研究發(fā)現(xiàn)天麻素可能通過抑制脊髓背角，抑制背根神經(jīng)節(jié)p-ERK1/2 通路激活的相關(guān)作用，減輕大鼠神經(jīng)病理性痛[18]。孫玉鋒選取天麻提取液治療神經(jīng)血管性頭痛，其臨床總有效率可接近100%，經(jīng)治療后的疼痛分級(jí)評分明顯下降，且其不良反應(yīng)發(fā)生率非常低，作用機(jī)制可能與天麻的主要成分(天麻苷和天麻苷元)進(jìn)入人體后，與腦內(nèi)苯二氮受體結(jié)合，增強(qiáng)與氨基酸受體親和力，從而抑制中樞系統(tǒng)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[19]。

4 中成藥

4.1 全天麻膠囊

作為一種中成藥，也為治風(fēng)劑，其有著熄風(fēng)、止痙、平肝的作用[20]。

季左芹采用全天麻膠囊聯(lián)合西比靈作為觀察組，單一使用西比靈作為對照組，前者的治療總有效率顯著優(yōu)于后者(P＜0.05)，前者較后者的改善則更為顯著(P＜0.05)說明了全天麻膠囊對于頭痛有一定療效，并可同時(shí)提高治療效果[21]。

全天麻膠囊的最主要組成就是天麻，其有改善血液循環(huán)，抗血小板聚集，改善腦組織血流，促進(jìn)腦神經(jīng)功能快速恢復(fù)的功效。天麻素的鎮(zhèn)痛作用部分是通過阻斷酸敏感離子通道抑制脊髓突觸增強(qiáng)來介導(dǎo)的，研究表明在天麻在鎮(zhèn)痛中是通過脊柱機(jī)制、調(diào)節(jié)神經(jīng)起效。

4.2 頭痛寧膠囊

頭痛寧膠囊是治療CH 的中成藥之一，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痙、止頭痛的功效。主要成分：天麻熄風(fēng)止痙、平肝潛陽；土茯苓清熱解毒；防風(fēng)發(fā)散解表；全蝎活血逐瘀；制何首烏滋補(bǔ)肝腎等[22,23,24]。防止血管擴(kuò)張，改善血流情況，從而緩解頭部疼痛是其藥理作用。劉彩榮研究將服用頭痛寧膠囊的病人作為常規(guī)組，而服用頭痛寧膠囊和氟桂利嗪的病人作為治療組，在一同治療3 周后，后者的生活質(zhì)量評分(SF—36)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，此次研究表明頭痛寧膠囊聯(lián)合氟桂利嗪，在改善頭痛、生活質(zhì)量等方面具有不可磨滅的作用[25]。

5 針灸治療、刺絡(luò)拔罐

目前，治療CH 手段繁多。根據(jù)宋登麗總結(jié)，目前有采用電針療法、穴位注射療法、針刀治療CH 等方式，也有傳統(tǒng)的普通針刺、艾灸、拔罐等療法，同樣在治療CH 時(shí)皆取得了不錯(cuò)的成績[26]。

金安德在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)針刺方法相結(jié)合的基礎(chǔ)上提出了“矩陣針灸理論”治療CH?！熬仃囜樉睦碚摗本褪前搜c(diǎn)角定位，是選取頭部上、下的左右、前后對稱選穴，從而形成一個(gè)方形的框架形勢，將頭腦部位包圍起來的治療方法。經(jīng)研究此方法有改善植物神經(jīng)功能紊亂，降低交感神經(jīng)興奮性，改善血管擴(kuò)張的功效，最終達(dá)到減輕疼痛的目的[27]。

郭忠春采用針刺聯(lián)合耳背靜脈放血治療CH，方法為針刺：百會(huì)，患側(cè)太陽、陽白、角孫、翳風(fēng)、曲鬢、合谷、會(huì)宗、外丘、風(fēng)池、阿是穴等穴。并且于耳背靜脈脈絡(luò)怒張?zhí)幏叛?。根?jù)《素問·針解》中“菀陳則除之者，出惡血也”的記載。此法可通經(jīng)行氣，同時(shí)又能利陰陽、宣瘀滯，達(dá)到疏通全身臟腑之經(jīng)絡(luò)的效果[28]。此法具有操作簡單、簡便易行、療效明顯等優(yōu)勢，易于使患者接受。

6 結(jié)語

綜上，中醫(yī)藥在治療CH 方面日漸完善，但因此病病因病機(jī)復(fù)雜，如何結(jié)合現(xiàn)代和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)思維成為了重中之重，繼續(xù)發(fā)掘中醫(yī)藥治療CH 的特性與優(yōu)勢。