譚越，張玉光

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科，山東 濟(jì)南 250000)

0 引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)以瞼板腺終末分泌導(dǎo)管開口的堵塞，或瞼板腺分泌物異常為特征，并伴隨一系列眼部刺激癥狀[2]。凡是有干眼的癥狀和體征，并有如瞼板腺體缺如、瞼板腺分泌物數(shù)量及質(zhì)量異常等瞼板腺異常表現(xiàn)，即可診斷MGD。蠕形螨(Demodex)是一種常寄生于人體毛囊和皮脂腺中的小型寄生螨，感染后引起的瞼緣的炎性反應(yīng)常累及瞼板腺開口處的組織，導(dǎo)致瞼板腺分泌脂質(zhì)異常，進(jìn)而引起瞼板腺功能障礙[3-4]。目前，蠕形螨相關(guān)的MGD 治療方案較多，可單獨(dú)使用物理或藥物治療，也可行聯(lián)合治療，均可取得較好的治療效果?，F(xiàn)本文就蠕形螨相關(guān)的MGD 的治療方法及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 物理治療方法

物理治療作為治療MGD 的常規(guī)基礎(chǔ)性治療，主要包括熱敷、瞼緣清潔、瞼板腺按摩等治療。近年來，強(qiáng)脈沖光技術(shù)(Intense Pulsed Light，IPL)也逐步用于MGD 的治療。同時(shí)，優(yōu)化脈沖技術(shù)(Optimal Pulsed Technology，OPT)是對(duì)IPL 技術(shù)的進(jìn)一步革新，其在治療過程中更加安全有效，但在國內(nèi)應(yīng)用還不廣泛[5-6]。

1.1 熱敷

熱敷是治療MGD 最為簡單易行的物理治療。瞼脂正常狀態(tài)下呈半透明的蛋清狀，而MGD 患者的瞼板腺分泌的脂質(zhì)成分異常，致其外觀常呈渾濁的油脂狀或牙膏狀，其瞼脂的熔點(diǎn)及粘滯度均較正常增高。熱敷使眼部的局部血流得以改善，從而脂質(zhì)溶解容易排出，可進(jìn)一步提高瞼脂的排出量及分泌量[7-8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)熱敷溫度達(dá)到40℃時(shí)，可以使瞼脂有效地融化[9]。具體做法為用40℃左右的濕熱毛巾每日對(duì)眼瞼行熱敷2～3 次，每次5～10 min。除用熱毛巾外，也可以使用熱水袋、化學(xué)發(fā)熱眼貼或發(fā)熱眼罩等。患者熱敷時(shí)可根據(jù)其癥狀的嚴(yán)重程度增減熱敷的時(shí)間。因沒有統(tǒng)一的臨床操作標(biāo)準(zhǔn)及良好的患者教育，往往導(dǎo)致治療效果欠佳。

1.2 瞼緣清潔

清潔瞼緣可使瞼板腺終末分泌導(dǎo)管開口保持通暢，有利于促進(jìn)瞼脂的排出，并可以一定程度上防治瞼緣進(jìn)一步的感染。關(guān)于瞼緣局部清潔的記錄，最早出現(xiàn)于1954 年的一篇報(bào)道，該報(bào)道稱一位瞼板腺功能障礙患者發(fā)現(xiàn)在使用硫化硒眼膏清潔瞼緣后眼部的刺激癥狀得到了極大改善[10]。瞼緣清潔的具體做法可為使用瞼緣清潔劑清洗瞼緣，一般每日2 次，連續(xù)清潔1 個(gè)月，之后改為每日1 次，連續(xù)1 個(gè)月，使用的清潔劑可為無刺激性的沐浴液或者專用藥液，生理鹽水亦可[9]。但有些沐浴液會(huì)導(dǎo)致瞼緣出現(xiàn)過敏反應(yīng)，有的甚至還有致癌的副作用，因此該治療方法的關(guān)鍵是進(jìn)一步深入研究找到清潔效果好且副作用小的局部瞼緣清潔劑。

1.3 瞼板腺按摩

瞼板腺按摩可促使已經(jīng)阻塞的瞼板腺口重新開放。該操作常在局部熱敷后進(jìn)行，因?yàn)槿诨牟€脂更容易排除從而減輕按摩所致的不適感。常規(guī)按摩方式為：向外牽拉外眼角，固定患者上下瞼，按照瞼板腺的走向由鼻側(cè)向顳側(cè)輕柔地按壓瞼板腺。每次約5 分鐘，每日2 次，連續(xù)1 個(gè)月。該操作方法有一定難度，若患者自己操作有困難可由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，操作時(shí)可使用玻璃棒、棉簽、瞼板腺按摩鑷或單純手指按壓。細(xì)菌可將患者成分異常的瞼脂作為繁殖的底物，某些細(xì)菌分解瞼脂形成的代謝產(chǎn)物對(duì)眼瞼緣產(chǎn)生刺激并加重MGD患者的眼部不適感，所以可通過按摩排出異常瞼脂緩解上述癥狀。有研究表明，裂隙燈下直接用手按摩較傳統(tǒng)表面麻醉后使用棉簽按摩能夠更加明顯地改善患者主觀癥狀[11]。若患者瞼緣正處于炎性活動(dòng)期，應(yīng)在炎性反應(yīng)消退后再進(jìn)行瞼板腺按摩，同時(shí)還應(yīng)配合局部藥物的治療。

1.4 強(qiáng)脈沖光技術(shù)(IPL)

IPL 是由閃光燈產(chǎn)生和發(fā)射一種強(qiáng)復(fù)合光，波長范圍為500-1200nm，其具有高強(qiáng)度、寬波長、連續(xù)性、非相干性的特點(diǎn)，可對(duì)皮膚組織產(chǎn)生光熱和光化學(xué)作用[12]。IPL 技術(shù)最初主要應(yīng)用于人體皮膚相關(guān)疾病的治療，如痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及色素痣等，有著較好的療效[12-13]?，F(xiàn)也被應(yīng)用于眼科MGD 的治療當(dāng)中，其作用的機(jī)制主要為：①熱效應(yīng)有助于殺滅細(xì)菌。②通過熱效應(yīng)加熱后瞼脂可軟化，從而更易排出。③通過閉塞瞼板腺周圍小血管，阻斷炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎性反應(yīng)[11,14]。人體感染的蠕形螨常寄居于睫毛毛囊及瞼板腺內(nèi)，寄居于瞼板腺內(nèi)的皮脂蠕形螨可以引起瞼板腺的炎性反應(yīng)并與芽孢桿菌為共生關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，IPL 可以殺滅蠕形螨并減少芽孢桿菌的繁殖[15-16]。經(jīng)過IPL 治療后，蠕形螨及芽孢桿菌均可被有效地殺滅及抑制。同時(shí)，瞼脂的性狀得到明顯的改變，有效的促進(jìn)了瞼板腺分泌，從而使淚膜的穩(wěn)定性提高，最終使MGD 患者的癥狀和體征均被有效改善。

1.5 優(yōu)化脈沖技術(shù)(OPT)

目前，IPL 技術(shù)除被廣泛應(yīng)用于皮膚科疾病的治療中，在逐步用于眼科MGD 的治療過程中也被發(fā)現(xiàn)有著良好的效果。OPT 技術(shù)為新一代IPL 的核心技術(shù)，較傳統(tǒng)的IPL 而言，其強(qiáng)脈沖光發(fā)射的時(shí)間和能量均可更精準(zhǔn)的控制，治療的安全性與有效性得到了極大地提高，但其在國內(nèi)應(yīng)用尚不廣泛。OPT 與傳統(tǒng)熱敷的作用原理不同，其對(duì)皮膚的作用是由內(nèi)而外的，從真皮層到表皮層進(jìn)行升溫。OPT 可穿透瞼板腺所在的皮膚內(nèi)層，使皮膚溫度高達(dá)62 ℃，產(chǎn)生熱量足夠促使瞼板腺口開放、有效熔化異常瞼脂，并可閉塞異常血管，阻止炎癥到達(dá)腺體。OPT 技術(shù)還可促進(jìn)瞼板腺功能的恢復(fù)，原理是通過刺激成纖維細(xì)胞而增加膠原的產(chǎn)生[17]。OPT 同樣可以殺螨及減少蠕形螨的增殖，進(jìn)一步改善眼表組織的炎性反應(yīng)，恢復(fù)瞼板腺的正常功能，促進(jìn)淚膜的穩(wěn)定。

2 藥物治療方法

在對(duì)存在蠕形螨感染的MGD 進(jìn)行局部物理治療的同時(shí)，及時(shí)配合相關(guān)藥物進(jìn)行局部治療可以取得較好的治療效果。臨床上常局部使用的藥物包括人工淚液、抗炎藥物、抗菌藥物等。從天然植物提取到的茶樹精油被證明對(duì)蠕形螨具有殺滅作用的，也可用于相關(guān)患者的治療。

2.1 人工淚液

蠕形螨相關(guān)的MGD 患者的炎性反應(yīng)雖然起源于眼瞼邊緣，特別是瞼板腺，但根據(jù)其嚴(yán)重程度的不同，也可能擴(kuò)散到角膜。蠕形螨感染可引起多種威脅視力的角膜病變，包括淺表角膜血管化、邊緣浸潤、類韌皮部病變、淺表混濁和結(jié)節(jié)性瘢痕[18-19]。因此，可選用一些具有促進(jìn)角膜修復(fù)作用的人工淚液。

貝復(fù)舒滴眼液中含有的堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bfGF)作為一種多功能的細(xì)胞生長因子可促進(jìn)角膜組織的修復(fù)和愈合[20]，角膜上皮的完整性及貝復(fù)舒滴眼液中天然淚液所含有的脂質(zhì)成分使淚膜穩(wěn)定性提高，更易且更長時(shí)間的附著于角膜，進(jìn)而從提供人工淚液及促進(jìn)角膜修復(fù)兩方面進(jìn)行治療[7]。聚乙二醇滴眼液通過與受損的角膜上皮細(xì)胞結(jié)合并在眼表形成凝膠樣保護(hù)層對(duì)眼表產(chǎn)生長時(shí)間的滋潤和保護(hù)作用[21]。玻璃酸鈉滴眼液的黏彈性及可塑性較高且不會(huì)發(fā)生免疫反應(yīng)，可加速角膜損傷的修復(fù)，使角膜表面的規(guī)則性得到改善，進(jìn)而提高淚膜穩(wěn)定性，改善以燒灼感為主的MGD 癥狀[22]。

人工淚液仍是目前臨床上預(yù)防和治療干眼癥的基礎(chǔ)用藥之一[23]。MGD 患者淚膜脂質(zhì)層缺乏使淚膜不穩(wěn)定而致病，在治療過程中可根據(jù)患者的癥狀及體征的嚴(yán)重程度選用合適的人工淚液。一般不含或含弱毒性防腐劑的人工淚液被用于輕中度MGD 患者的治療，中重度MGD 患者一般選用含有脂質(zhì)成分的人工淚液或黏稠度高的凝膠[7]。

2.2 抗炎藥物

有研究發(fā)現(xiàn)，蠕形螨體內(nèi)的蛋白質(zhì)及其碎片或廢物可能通過遲發(fā)性超敏反應(yīng)或先天性免疫反應(yīng)引起宿主的炎癥反應(yīng)[24]。因此，應(yīng)使用抗炎藥物對(duì)蠕形螨相關(guān)的MGD 患者的瞼緣炎性反應(yīng)進(jìn)行治療。臨床上常用的抗炎藥物主要有糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及免疫抑制劑。

應(yīng)注意長期使用激素類藥物易導(dǎo)致如激素性的眼壓升高、青光眼及白內(nèi)障等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。一般推薦用于中重度MGD 的中短期沖擊治療，癥狀得到改善后改用局部非甾體消炎藥[7]。氯替潑諾是一種新型的糖皮質(zhì)激素，其結(jié)構(gòu)與其他皮質(zhì)類固醇相似，但因其20 號(hào)位置上沒有酮基且具有高脂溶性，用于眼表后可迅速被代謝，具有良好的抗炎作用且?guī)缀醪挥绊懷蹓篬25]。

非甾體類具有較好的生物利用度，作用更加溫和。但也同時(shí)存在角膜毒性，長時(shí)間使用存在持續(xù)性上皮缺損、淺表點(diǎn)狀角膜炎及角膜浸潤等副作用，故使用時(shí)應(yīng)注意用藥濃度及用藥時(shí)間，確保用藥的安全性。

免疫抑制劑有較好的抗炎作用而無眼壓升高的不良反應(yīng)，但較其他抗炎藥物起效慢，需要2～3 周才能起效。常用的有環(huán)孢素A 和他克莫司等。其中，環(huán)孢素A 因其對(duì)眼部刺激作用小在治療中重度干眼癥方面具有良好的耐受性和療效[26]。

2.3 抗菌藥物

有研究表明，定植于瞼緣的菌群數(shù)量增加或與MGD 有關(guān)[7]。同時(shí)，蠕形螨可通過攜帶鏈球菌和葡萄球菌等細(xì)菌引起眼瞼的炎性反應(yīng)[27]。因此，在治療蠕形螨相關(guān)的MGD 時(shí)也可使用抗菌藥物，對(duì)蠕形螨攜帶的或定值于瞼緣的細(xì)菌進(jìn)行治療，減輕眼部癥狀。為避免患者以后在使用這些抗菌藥物時(shí)敏感性下降，常采取眼局部用藥，該類藥物常用的有喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲硝唑等。

喹諾酮類滴眼液因具有抗菌譜廣及對(duì)眼表組織的毒性小的特點(diǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛，但越來越多的細(xì)菌對(duì)其耐藥一定程度上限制了這種高效抗菌藥物的應(yīng)用。對(duì)于MGD 患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類滴眼液為阿奇霉素，其同時(shí)具有抗炎作用，組織穿透性較強(qiáng)，并且半衰期較長。Luchs 等[28]用1%阿奇霉素滴眼液治療后發(fā)現(xiàn)瞼板腺阻塞、瞼脂分泌的質(zhì)量和眼瞼紅癥狀均明顯改善。甲硝唑通過阻礙細(xì)菌代謝起到抗菌作用，同時(shí)對(duì)于伴發(fā)酒渣鼻的瞼緣炎或蠕形螨性瞼緣炎治療效果較好。

有研究表明，由于蠕形螨也是皮膚微生物的載體，其與芽孢桿菌為共生關(guān)系，可以口服抗生素殺滅共生菌[27]。

2.4 茶樹精油

茶樹精油(tea tree oil，TTO)是從互葉白千層的新鮮枝葉中提取的油狀液體，呈無色或淡黃色。有文獻(xiàn)報(bào)道稱TTO 對(duì)于治療眼部的蠕形螨感染有較好效果[29-30]。并有研究表明，眼表不適的嚴(yán)重程度與蠕形螨的數(shù)量呈正相關(guān)，眼瞼擦洗是消除蠕形螨的有效方法。雖然眼部蠕形螨的病理作用仍有爭議，但治療眼部蠕形螨確實(shí)可改善眼部不適[31]。茶樹精油的有效成分是Terpinen-4-ol，其在較低濃度時(shí)仍能殺滅螨蟲[32]。同時(shí)，對(duì)眼部感染的如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等細(xì)菌具有較為廣泛的抗菌作用，也可通過抑制超氧化物的形成和促炎性因子發(fā)揮抗炎作用[4]。Gao 等[33]研究發(fā)現(xiàn)其能緩解瞼緣、角結(jié)膜炎癥狀，改善淚膜穩(wěn)定性。

3 總結(jié)

MGD 是眼科常見的一種功能障礙，涉及到炎癥反應(yīng)及瞼板腺的分泌異常，而近年來MGD 患者遠(yuǎn)超預(yù)期的蠕形螨檢出率也使得蠕形螨的治療在MGD 的治療中愈發(fā)受到重視。蠕形螨相關(guān)的MGD 的治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療時(shí)主要用茶樹精油驅(qū)螨及殺螨。同時(shí)也可配合抗炎、抗菌藥物等局部藥物治療或配合常規(guī)的物理治療如熱敷、瞼緣清潔、瞼板腺按摩均可以取得良好的治療效果。LPL、OPT 等還未廣泛應(yīng)用的物理治療方法也為臨床治療提供了更多選擇。但蠕形螨相關(guān)的MGD 的治療方案尚缺乏大樣本、設(shè)計(jì)規(guī)范合理的臨床研究，其治療仍面臨許多需要解決的問題，這也是今后的研究方向。