周少碧，邱俊霖

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院，廣西 北海 536000)

0 引言

原發(fā)性周期性癱瘓(PP)是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，與骨骼肌的鈉、鈣和鉀通道突變有關(guān)。所有PP都是肌肉麻痹的發(fā)作，可能持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)或數(shù)天，并導(dǎo)致發(fā)病率和生活質(zhì)量受損。發(fā)作通常由行為或飲食引起，通常與血清鉀水平的改變有關(guān)。在所有形式的PP 中，發(fā)作性輕癱是由肌膜去極化引起的，而肌膜去極化又導(dǎo)致鈉通道失活和纖維興奮性降低。原發(fā)性周期性癱瘓包括低鉀性麻痹(HPP)、高鉀性麻痹和安徒生-塔威爾綜合征。而低鉀性周期性麻痹(HPP)是內(nèi)科最常見(jiàn)的一種急重癥，是一組以周期性反復(fù)發(fā)肌麻痹為特點(diǎn)的離子通道異常的神經(jīng)肌肉疾病[1]，常伴有低鉀血癥及心電圖改變，多表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓、伴肌張力減低、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可致嚴(yán)重的心律失常、呼吸肌麻痹而危及生命。HPP 根據(jù)病因主要有家族性低鉀性周期性癱瘓(FPP)、甲狀腺功能亢進(jìn)性低鉀性周期性癱瘓(TPP)、散發(fā)性低鉀性周期性癱瘓(SPP)。HPP 如果未得到及時(shí)治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸肌麻痹和惡性心律失常等危及生命，給予補(bǔ)鉀救治好轉(zhuǎn)后，如后續(xù)沒(méi)有更進(jìn)一步的預(yù)防措施，還會(huì)再發(fā)，所以需要給予關(guān)注。

1 HPP 的分類

1.1 TPP

1957年，在日本的甲狀腺毒癥患者中，TPP發(fā)生率為1.9%[1]。十年后的一項(xiàng)對(duì)1366 名我國(guó)甲狀腺毒性患者的研究顯示，其中1.8%的患者有TPP 病史[2]。不僅在亞洲國(guó)家存在該種疾病，在歐美國(guó)家也存在。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)的甲狀腺毒性患者中，TPP 的發(fā)生率為0.1-0.2%[3,4]。盡管甲狀腺毒癥在女性中比男性更普遍，但是男性中TPP 的發(fā)病率是女性的22-76 倍[1,2,5]。明顯的性別差異提示性激素在TPP 發(fā)病中可能具有重要作用。在TPP發(fā)作期患者血清睪酮水平明顯高于單純甲狀腺功能亢進(jìn)患者以及處TPP 發(fā)作間期的患者[6,7]，推測(cè)這種現(xiàn)象可能與雄激素增加Na+，K+-ATP 酶活性從而導(dǎo)致鉀離子在細(xì)胞內(nèi)蓄積有關(guān)[6]。

1.2 FPP

歐美人群中，HPP 最常見(jiàn)的種類為FPP，其患病率為約為1/100 000，男性患者多見(jiàn)[8]，但男女比例的差距低于TPP。其臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力，并出現(xiàn)低鉀血癥，與TPP 相似，但是它的甲功正常，沒(méi)有甲亢的癥狀，這與TPP 不同。且FPP 常有家族史，其屬于遺傳性離子通道病，呈常染色體顯性遺傳。與TPP 患者確診后較好的治療效果不同，F(xiàn)PP 患者的病程大都較長(zhǎng)，需要持續(xù)性藥物治療，且在發(fā)病后期患者多進(jìn)展為不可逆轉(zhuǎn)的慢性肌病，部分可在病理上出現(xiàn)管聚集和空泡改變。

1.3 SPP

在HPP 中，某些患者出現(xiàn)的癥狀與FPP 一樣，但是卻無(wú)家族史。某些患者與TPP 的誘發(fā)因素類似，如勞累、感染、飽餐等原因。但其無(wú)甲亢的癥狀和檢查結(jié)果。這類患者補(bǔ)鉀治療也可很快恢復(fù)，稱為SPP。盡管沒(méi)有專門的患病率研究，但在亞洲亦較常見(jiàn)。Song 等[9]及Chu 等[10]的研究團(tuán)隊(duì)則發(fā)現(xiàn)TPP和SPP 有共同的疾病相關(guān)基因CTD2378E21.1[9]及KCNJ2[9,10]。

2 HPP 主要臨床表現(xiàn)

HPP 患者可能會(huì)出現(xiàn)麻痹發(fā)作并伴有低鉀血癥(血清鉀＜3.5 mmol/L)的情況。癱瘓發(fā)作的特點(diǎn)是肌肉張力降低(松弛)，較遠(yuǎn)端更明顯，深部肌腱反射正常至降低。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，并有自發(fā)恢復(fù)。有些人一生中只有一次發(fā)作；更常見(jiàn)的是，危機(jī)會(huì)反復(fù)發(fā)生。主要的觸發(fā)因素是劇烈運(yùn)動(dòng)和富含碳水化合物的晚餐后停止努力。其他誘因包括感冒、壓力/興奮/恐懼、鹽攝入、長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)、使用葡萄糖苷或酒精以及麻醉程序。嚴(yán)重的HPP 是可以引起死亡的[11,12]。任何年齡均可發(fā)病，以20～40 歲的青壯年期發(fā)病居多，在一項(xiàng)16 例低鉀性周期性麻痹死亡研究中，死者以男性為主，以20～39 歲多見(jiàn)[12]，與臨床好發(fā)年齡一致。

此外HPP 還分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)是FPP，而繼發(fā)注意是TPP.繼發(fā)性周期性麻痹還具有原發(fā)病的臨床表現(xiàn).如TPP 患者還有多食、消瘦等甲亢癥狀。研究[13]比較了甲狀腺毒癥繼發(fā)低鉀性周期性麻痹與原發(fā)性低鉀性周期性麻痹各自的臨床特點(diǎn)，兩組患者均存在同時(shí)發(fā)生的低鉀血癥及肢體麻痹，兩組的不同點(diǎn)主要表現(xiàn)為：(1)甲狀腺毒癥繼發(fā)組患者有高代謝癥狀，甲狀腺功能提示T3、T4 升高和TSH 降低，原發(fā)組患者無(wú)此類癥狀，甲狀腺功能正常；(2)甲狀腺毒癥繼發(fā)組血鉀水平顯著低于原發(fā)組。而血清鉀測(cè)定是診斷HPP 的主要生化指標(biāo)，可直接顯示細(xì)胞外液中的鉀離子濃度。發(fā)作期降低，輕度下降(3～3.5 mmol/L)，中度下降(2.5～3.0 mmol/L)，重度下降(＜2.5 mmol/L)；發(fā)作間期恢復(fù)正常。

有研究曾對(duì)HPP 患者的CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和a-羥丁酸脫氫酶(a-HBD)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)85.3%患者出現(xiàn)CK 升高，而70.6%的患者AST 升高，52.8%的患者出現(xiàn)CK-MB 升高，且升高較輕，LDH 及a-HBD 則比較少見(jiàn)，且發(fā)現(xiàn)血鉀越低，CK 越高。且血鉀低是因，臨床癥狀及肌酶學(xué)改變及是果，肌酶學(xué)改變遲于臨床癥狀如乏力的出現(xiàn)，更遲于血鉀的改變，因此肌酶學(xué)高峰期時(shí)，不是血鉀最低時(shí)[14]。

3 HPP 的診斷與鑒別診斷

依據(jù)(1)典型的病史與癥狀；(2)血鉀低；(3)心電圖的特征性改變，U 波增大；(4)給予鉀鹽治療效果好，即可確診。心電圖對(duì)本病診斷不是金標(biāo)準(zhǔn)，但有重要的診斷價(jià)值。低血鉀使得3 相復(fù)極速率降低，隨著細(xì)胞外鉀的降低，2 相速度逐漸增加以至消失，而3 相則逐漸延長(zhǎng)，動(dòng)作電位時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)，心電圖T 波逐漸變平，而U 波越來(lái)明顯突出，此外，低血鉀可引起異位起搏點(diǎn)自律性增高，心肌興奮性增強(qiáng)，易發(fā)生各種自律性心律。

鑒別診斷臨床應(yīng)除外(1)非低鉀性周期性麻痹。該類患者補(bǔ)充鉀后癥狀加重。高鉀性周期性麻痹患者發(fā)病年齡小，發(fā)作多在白天，心電圖檢查示：U 波倒置，T 波高聳。正常血鉀性周期性麻痹，補(bǔ)鉀加重，但給予鈉鹽后癥狀好轉(zhuǎn)；(2)格林—巴利綜合征，起病相對(duì)較慢，有神經(jīng)根痛及感覺(jué)障礙，可有顱神經(jīng)損害，病程較長(zhǎng)，在病史上很少反復(fù)發(fā)生。腦脊液可有蛋白—細(xì)胞分離。

4 HPP 的治療

從16 例低鉀性周期性麻痹死亡研究[12]中，我們需重點(diǎn)關(guān)注重度低鉀、CK 升高、上呼吸道感染及甲亢誘發(fā)的患者，對(duì)他們進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

而早期是補(bǔ)鉀的關(guān)鍵。盡可能以口服補(bǔ)鉀為主。除非必要，避免靜脈給鉀。如果采用靜脈補(bǔ)鉀，應(yīng)在口服補(bǔ)鉀基礎(chǔ)上進(jìn)行，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，且輸鉀不宜過(guò)快。每天輸入的總鉀量也不宜過(guò)多，以不超過(guò)15 g 為宜。常規(guī)的補(bǔ)鉀濃度一般不超過(guò)0.3%，可以在一定程度上緩解重癥HPP 的發(fā)生，但所需療程較長(zhǎng)(1周左右)，對(duì)危重患者適用性有限，有研究表明，與使用常規(guī)溶度氯化鉀溶液相比，使用高濃度的氯化鉀溶液能夠顯著提高患者體內(nèi)血鉀水平，降低患者血清鉀水平到達(dá)治療終點(diǎn)的時(shí)間，減少患者的輸液量，降低心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者康復(fù)[15]。低鈉高鉀飲食也有助于減少發(fā)作次數(shù)[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺毒癥誘發(fā)的患者出現(xiàn)反跳性高鉀血癥的比例高達(dá)40%[17]，在補(bǔ)鉀治療時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和慎重補(bǔ)鉀。

TPP 與Na+-K+-ATP 酶活性增強(qiáng)有關(guān)。對(duì)比國(guó)內(nèi)外關(guān)于此類患者的治療方案，國(guó)外治療采用β 受體阻滯劑緩解甲亢癥狀[18]，而國(guó)內(nèi)只有在甲亢患者出現(xiàn)心悸、心率加快時(shí)才使用β 受體阻滯劑[19]。β 受體阻滯劑可以抑制Na+-K+-ATP 酶活性的增強(qiáng)，延緩鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，幫助控制甲狀腺功能亢進(jìn)，比單獨(dú)補(bǔ)鉀能更迅速地減輕肌無(wú)力的癥狀[20]。在最新的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南強(qiáng)調(diào)：甲亢患者起始治療就應(yīng)用β 受體阻滯劑，并一直維持到甲功正常[18]。國(guó)內(nèi)曾對(duì)比β 受體阻滯劑干預(yù)TPP，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義，考慮與樣本量太少及所用藥物劑量太少有關(guān)[13]。文獻(xiàn)報(bào)道口服普奈洛爾每日160mg可以預(yù)防約三分之二甲狀腺毒癥繼發(fā)周期性麻痹的發(fā)作[21]。

患者好轉(zhuǎn)后，還有囑咐患者一些注意事項(xiàng)，避免再發(fā)?；颊邞?yīng)該遠(yuǎn)離導(dǎo)致低鉀的藥物，遠(yuǎn)離導(dǎo)致低鉀的飲食活動(dòng)如進(jìn)食大量高糖食物及過(guò)飽、過(guò)量飲酒；遠(yuǎn)離導(dǎo)致低鉀的活動(dòng)，如太勞累的運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)，不要著涼。既往發(fā)作過(guò)的患者，平常要攝取含鉀高的食品。發(fā)作頻繁的患者，最好隨身攜帶口服的鉀片，如果出現(xiàn)肢體無(wú)力時(shí)，即刻補(bǔ)鉀并及時(shí)就診。

5 小結(jié)

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握HPP 臨床特征，準(zhǔn)確診斷患者病情并給予及時(shí)治療。在進(jìn)行HPP 治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)其原因進(jìn)行篩查。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案，待其癥狀恢復(fù)正常后給予必要的健康教育，盡量避免日常生活中再次發(fā)生HPP，降低患者復(fù)發(fā)率，保障患者預(yù)后及生活質(zhì)量。HPP 治療根據(jù)種類有所區(qū)別，對(duì)于TPP，注意β 受體阻滯劑，并盡早診斷及干預(yù)甲亢。