王小麗，許小明，劉寧

（遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理系，廣東 珠海519041）

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)［1］，2017年全球疾病研究系統(tǒng)分析表明，腦卒中是目前中國第一大致死原因［2］。腦卒中后疲勞 （post-stroke fatigue，PSF）是腦卒中常見且一種令人衰弱的狀況，對(duì)患者生活質(zhì)量、社會(huì)參與、重返工作崗位和死亡率產(chǎn)生不利影響［3］。PSF被認(rèn)為是許多腦卒中后患者最嚴(yán)重的癥狀之一，是與患病前的運(yùn)動(dòng)水平無關(guān)的疲勞狀態(tài)，通常不能通過休息而得到緩解，其患病率為25%～85%［4］。腦卒中患者由于神經(jīng)功能缺損造成的心理暗示，疊加了情緒和認(rèn)知癥狀，其疲勞往往被醫(yī)護(hù)人員和患者忽視［5］。2016年發(fā)布的腦卒中護(hù)理的十大研究重點(diǎn)將管理或預(yù)防PSF的最佳方法列為首要研究重點(diǎn)［6］。本文對(duì)改善PSF相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理提供最佳實(shí)踐依據(jù)。

1 PSF的概念

PSF的概念在1999年被Ingles等提出。De Groot等［7］在2003將PSF定義為：在過去一個(gè)月的2周內(nèi)，每天或幾乎每天都會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：嚴(yán)重疲勞感（定義為極度疲憊或疲勞），精力下降或需要更多休息，與最近的勞累程度不相稱，加上以下任意3種表現(xiàn)： （1）睡眠或休息不能改善疲勞感；（2）動(dòng)力（保持）和效率（降低）之間的平衡狀態(tài)被打破；（3）必須努力克服休止?fàn)顟B(tài)；（4）由于感到疲勞很難去完成或維持日常任務(wù)活動(dòng)；（5）疲勞后不適感覺會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)；（6）過度擔(dān)心自身疲勞?！都幽么笞渲凶罴褜?shí)踐建議》于2019年更新PSF的最佳實(shí)踐里表述PSF是一種多維度的狀態(tài)——感知、情感和認(rèn)知體驗(yàn)，其主要特點(diǎn)為早期疲憊、厭倦、能量缺乏以及患者不愿意主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)等，通常不能通過休息得到改善［8］。PSF可分為客觀疲勞和主觀疲勞?？陀^疲勞是指由于重復(fù)一項(xiàng)體力或腦力工作而出現(xiàn)的可觀察和可測(cè)量的表現(xiàn)減退，而主觀疲勞是一種早期疲勞、疲倦和厭惡努力的感覺。

2 PSF的危險(xiǎn)因素

PSF是一種受多種因素及其相互作用影響的復(fù)雜癥狀。人口因素（年齡、性別、居住地）、情緒健康（抑郁、焦慮、應(yīng)對(duì)策略和控制源）、臨床因素（睡眠、疼痛、腦卒中特征、生物學(xué)和免疫學(xué)因素）、社會(huì)因素（社會(huì)支持、日常生活中的殘疾和功能） 和認(rèn)知功能與PSF相關(guān)［9］。張宇等［10］的Meta分析顯示只有抑郁、焦慮、腦卒中前疲勞是PSF的危險(xiǎn)因素，并且對(duì)腦卒中患者的影響較為嚴(yán)重，而女性、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙等因素尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。研究PSF的原因和危險(xiǎn)因素對(duì)于其治療是當(dāng)務(wù)之急。

3 PSF的干預(yù)措施

目前還沒有針對(duì)PSF的系統(tǒng)性干預(yù)措施，但鑒于癌因性疲乏、多發(fā)性硬化癥、慢性疲勞綜合征等的系統(tǒng)化干預(yù)研究已經(jīng)成熟，研究者已經(jīng)從PSF的相關(guān)因素入手，對(duì)其干預(yù)措施展開一系列的探討和研究，現(xiàn)將一些有效的干預(yù)措施歸納如下。

3.1 健康教育 Natarajan等［11］采用疲勞管理策略以提高患者肌肉力量和耐力，每天進(jìn)行30 min的治療，并保證有足夠的休息時(shí)間，每周5 d，共4周，使患者疲勞嚴(yán)重程度有了顯著的改善，表明疲勞管理方案在減輕卒中患者的主觀疲勞方面比常規(guī)治療更有效。Kings等［12］創(chuàng)建了有關(guān)PSF的信息包，并制作了活動(dòng)日記，供患者用來監(jiān)測(cè)疲勞水平與活動(dòng)的關(guān)系，以提高意識(shí)并幫助自我管理策略，結(jié)果顯示短時(shí)間有效，長(zhǎng)時(shí)間后患者自我意識(shí)會(huì)降低，沒有顯示是否有效。Elliott等［13］將分級(jí)體育鍛煉和認(rèn)知行為療法（CBT）相結(jié)合，患者鍛煉（2周）和CBT（1周），鼓勵(lì)患者制定目標(biāo)，寫疲勞日記，練習(xí)正念，舉辦關(guān)于疲勞、活動(dòng)計(jì)劃和節(jié)奏、睡眠衛(wèi)生、營養(yǎng)和鍛煉的教育課程，以減輕社區(qū)腦卒中患者的PSF癥狀。

齊倩倩［14］構(gòu)建PSF患者自我管理方案包括疲勞管理、情緒管理、運(yùn)動(dòng)和休息管理干預(yù)內(nèi)容，結(jié)果顯示此干預(yù)方案簡(jiǎn)單、易行，容易被患者接受，可有效降低中青年P(guān)SF患者疲勞嚴(yán)重程度，提高其自我效能以及日常生活活動(dòng)能力。住院期間對(duì)患者的團(tuán)體教育可以增加社會(huì)支持、建立和諧的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)解決患者最迫切的需求，從而使其自我效能增加?？滴牡龋?5］對(duì)PSF患者行賦能教育模式，以疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒、鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉、保證充分的休息，提高患者的自我效能，提高自身日常生活活動(dòng)能力；而賦能健康教育模式的關(guān)鍵在于使腦卒中患者認(rèn)識(shí)到自我管理對(duì)改善PSF的重要性。

3.2 心理干預(yù) Wu等［16］采用心理干預(yù)，對(duì)患者開展PSF的知識(shí)教育，以改觀患者不宜的想法，及對(duì)睡覺模式的調(diào)整。治療結(jié)束后3個(gè)月的疲勞嚴(yán)重程度，自我報(bào)告的總體恢復(fù)、記憶和思維、情緒、行動(dòng)能力和社交活動(dòng)均有改善。Hofer等［17］綜合神經(jīng)心理干預(yù)、心理教育、認(rèn)知行為治療和正念療法干預(yù)措施，可以提高患者對(duì)疲勞癥狀的認(rèn)識(shí)，幫助患者評(píng)估和管理疲勞的誘發(fā)因素，以及為患者配備其需要的多種自助工具。整個(gè)治療過程為20個(gè)療程共1年時(shí)間，每個(gè)療程平均時(shí)間為50 min，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，在干預(yù)第10次，沒有差異性，其他干預(yù)前后效果都有顯著的差異性。

3.2.1 認(rèn)知行為干預(yù) CBT是改變患者對(duì)一些事物的認(rèn)識(shí)并影響患者身心感覺無益的思想和行為［18］。Nguyen等［19］對(duì)PSF患者使用CBT，包括心理教育、行為激活、行為實(shí)驗(yàn)、認(rèn)知重構(gòu)、解決問題和預(yù)防復(fù)發(fā)措施，共8周的適應(yīng)性CBT訓(xùn)練，結(jié)果顯示CBT是改善PSF、睡眠質(zhì)量和抑郁的最有前途的治療方法。Zedlitz等［20］對(duì)患者實(shí)施為期12周的認(rèn)知治療和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練，研究表明認(rèn)知行為計(jì)劃可以緩解腦卒中后的持續(xù)性疲勞，當(dāng)認(rèn)知治療與分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合時(shí)，效果最佳。

3.2.2 音樂療法 PSF是腦卒中后常見且長(zhǎng)期存在的并發(fā)癥，涉及了患者的心理和生理表現(xiàn)［21］。音樂療法主要是以心理治療相關(guān)方法及理論為基礎(chǔ)，利用音樂特點(diǎn)，使患者的行為、情感及生理活動(dòng)產(chǎn)生一定變化，在疾病或殘障的治療過程中達(dá)到生理、心理、情緒的整合，消除患者心理障礙，改善疲勞感，提高其生活質(zhì)量［22］。王筱筱［23］對(duì)PSF患者進(jìn)行每日午睡前，20～30 min／次，共4周的放松訓(xùn)練、中醫(yī)五行音樂、放松訓(xùn)練結(jié)合中醫(yī)五行音樂的干預(yù)，結(jié)果表明3組都有顯著性差異，且聯(lián)合干預(yù)組的療效優(yōu)于單獨(dú)的放松訓(xùn)練組和中醫(yī)五行音樂組。

3.2.3 共情技術(shù) 共情技術(shù)是醫(yī)護(hù)人員在傾聽患者敘述時(shí)，進(jìn)入患者的精神世界，并感同身受地體驗(yàn)患者的精神世界、內(nèi)心想法，同時(shí)用言語來表達(dá)對(duì)患者精神世界的理解。黃丹［24］通過各種形式向患者及其親屬講述腦卒中的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者對(duì)病情有正確認(rèn)識(shí)，保持積極心態(tài)。研究結(jié)果表明共情技術(shù)能有效改善患者疲勞嚴(yán)重程度，提高康復(fù)能力，增進(jìn)醫(yī)患之間的有效溝通，提高護(hù)理滿意度，并且無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高，經(jīng)濟(jì)成本低，值得推廣。

3.3 行為療法

3.3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)療法主要提高患者主動(dòng)的適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)程度以患者不感到累為止，并逐步提高患者的活動(dòng)能力。趙茂晶［25］根據(jù)患者病情指導(dǎo)其進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的、以臥位蹬車為實(shí)施形式的下肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效地改善了患者的下肢活動(dòng)能力，減少患者的疲勞癥狀。任務(wù)導(dǎo)向性循環(huán)訓(xùn)練是強(qiáng)調(diào)以作業(yè)或功能為導(dǎo)向，在患者主觀意愿參與前提下，有目的地進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練，根據(jù)患者的能力，緩慢進(jìn)行患肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。與普通物理治療相比，任務(wù)導(dǎo)向性循環(huán)訓(xùn)練可以減輕PSF患者的疲勞癥狀，增加步行能力，減少焦慮和抑郁，改善患者卒中后日常生活能力，是一種行之有效的治療方法，值得推廣［26］。

3.3.2 分級(jí)運(yùn)動(dòng) Johnson等［27］研究表明，對(duì)腦卒中后早期和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者用分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定運(yùn)動(dòng)能力似乎是安全的。分級(jí)運(yùn)動(dòng)專注于患者的身體耐力、力量和柔韌性［19-20］。Nguyen等［19］對(duì)PSF患者實(shí)施以預(yù)測(cè)最大心率60%～80%為目標(biāo)，鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行3～5次30 min有氧運(yùn)動(dòng)，能有效改善PSF。所以對(duì)于PSF的患者需要制定有序的個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃。

3.3.3 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)膈肌的呼吸肌功能，促進(jìn)血液的攜氧能力，提高運(yùn)動(dòng)功能，并在一定的程度上能改善PSF。李淺峰［28］對(duì)PSF患者使用呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行每次15min的呼吸訓(xùn)練，2次／d，5 d／周，共持續(xù)8周的干預(yù)。結(jié)果顯示呼吸訓(xùn)練能夠顯著改善患者的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)其肺功能，緩解疲勞癥狀。膈肌訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合改善PSF患者肺功能相關(guān)指標(biāo)是有效的，能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)技能和日常生活能力并減輕疲勞嚴(yán)重程度［29］。程會(huì)蘭等［29］對(duì)PSF患者給予常規(guī)治療+呼吸訓(xùn)練、常規(guī)治療+呼吸訓(xùn)練+體外膈肌起搏治療，治療2個(gè)月后的疲勞嚴(yán)重程度、日常生活能力以及呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)都有所改善。

3.4 康復(fù)環(huán)境 West等［30］基于彩色發(fā)光二極管的照明器（LED-lamps）以及集中照明控制器，根據(jù)選定的照明方案來管理所有照明器，實(shí)施了24 h自然照明方案，研究結(jié)果顯示入院期間暴露于自然光下的腦卒中康復(fù)患者的疲勞明顯降低。Pálsdóttir等［31］基于自然的康復(fù)治療 （Naturebased rehabilitation，NBR）項(xiàng)目以園藝療法為基礎(chǔ)，由一個(gè)多模式康復(fù)團(tuán)隊(duì)提供支持，該團(tuán)隊(duì)利用花園或者自然環(huán)境多感官刺激物理情感和認(rèn)知刺激，結(jié)果與疲勞共存的焦慮和抑郁癥狀改善良好，能促進(jìn)患者休息和精神恢復(fù)，對(duì)于患者疾病改善也是有幫助的。針對(duì)PSF短時(shí)間效果是顯著的，長(zhǎng)時(shí)間后基于自然環(huán)境的干預(yù)措施和單純的治療為主的干預(yù)措施對(duì)于PSF的效果差不多，就文獻(xiàn)呈現(xiàn)的結(jié)果看，參與者表現(xiàn)出對(duì)NBR的良好依從性；因此，良好的康復(fù)環(huán)境是腦卒中患者康復(fù)治療的一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

PSF涵蓋身體以及精神兩方面的疲勞癥狀，其主要特征是認(rèn)知的努力強(qiáng)化以及維持物理和精神活動(dòng)持久性的障礙，所以需要多方面持續(xù)性專業(yè)干預(yù)措施。因此，臨床醫(yī)護(hù)人需要開發(fā)基于循證和經(jīng)驗(yàn)的干預(yù)措施，進(jìn)行深入研究，以改善PSF及其使患者衰弱的后遺癥，提高患者生活質(zhì)量和幸福感。而出院后的患者需要良好的康復(fù)環(huán)境，所以社區(qū)腦卒中患者家庭功能、社會(huì)支持狀況對(duì)于社區(qū)PSF的改善也很重要。