王國(guó)威，姚明鶴，戚曉楠，朱帝臣，姚嘯生*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽(yáng)110847；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

肱骨外科頸骨折約占成人全身性骨折中的5%～6%，肩部骨折的26%［1］，并好發(fā)于骨質(zhì)疏松罹患率很高的老年女性。隨著我國(guó)老齡化程度的加劇，罹患該類骨折患者日益增加。由于遭受暴力類型的不同和骨質(zhì)疏松程度的差異，肱骨外科頸骨折類型多樣，其中以Neer-Ⅱ型骨折較為常見(jiàn)［2］。老年肱骨近端Neer-Ⅰ型骨折采用保守治療即可恢復(fù)良好的肩關(guān)節(jié)功能，而對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的Neer-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，手術(shù)與保守治療方案的選擇存在較大爭(zhēng)議［3］。現(xiàn)查閱近幾年的文獻(xiàn)資料，綜述如下。

1 老年肱骨外科頸骨折的治療目標(biāo)

無(wú)論采取何種方案，肱骨外科頸骨折的最終治療目標(biāo)是“恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛的，活動(dòng)范圍正?；蛘呓咏５募珀P(guān)節(jié)”［4］。但是否只有通過(guò)手術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，才能盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉則是目前專家們爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，頭大盂淺并且關(guān)節(jié)囊松弛，故肩關(guān)節(jié)能完成較大范圍的運(yùn)動(dòng)。上肢相較于下肢，主要完成精細(xì)動(dòng)作而對(duì)負(fù)重功能要求較低，所以，肱骨外科頸骨折對(duì)復(fù)位程度的要求較低，更無(wú)需達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求的解剖復(fù)位。Kruithof［5］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系的恢復(fù)程度與后期肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果并非完全呈正相關(guān)，即使發(fā)生骨折畸形愈合，由于肩關(guān)節(jié)的代償功能，一般不會(huì)造成明顯的關(guān)節(jié)功能障礙，后期能滿足患者日常生活的要求。又由于肱骨外科頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，骨折部位被周圍豐富的軟組織包裹，采取皮牽引糾正骨折移位時(shí)，關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織張力增加，可較理想地非堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端，形成了類似 “內(nèi)夾板” 效應(yīng)［6-7］，起到固定骨折的作用，故不需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。肩關(guān)節(jié)周圍骨骼肌有三角肌、肩袖肌群、胸大肌等。肌肉和韌帶共同維持了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且肌肉較為豐厚的區(qū)域，血運(yùn)一般較好，無(wú)論骨折移位及粉碎情況如何，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間的固定，即能達(dá)到臨床治愈。但嚴(yán)重粉碎骨折并移位明顯，而且合并中重度骨質(zhì)疏松者治療效果較差［8］。

Constant-Murly Score（或Constant Score，CS）［9］是目前國(guó)際上較為通用的評(píng)價(jià)包括肱骨外科頸骨折在內(nèi)，肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能的量表，該量表并沒(méi)有將解剖位置列入評(píng)定內(nèi)容，而更強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍骨骼肌的肌力，從另一方面說(shuō)明了肱骨外科頸骨折的療效與復(fù)位程度沒(méi)有密切關(guān)系。

2 保守與手術(shù)治療療效的比較

Beks等［10］對(duì)22篇高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，其中7篇隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）和15篇觀察性研究，共1 743例患者入組。910例接受手術(shù)治療，833例接受保守治療?；颊咂骄挲g為68.3歲，隨訪時(shí)間12～84個(gè)月。根據(jù)Neer分型，Neer-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均有納入。其中有7項(xiàng)研究選擇了鎖定鋼板術(shù)［11-17］，3項(xiàng)進(jìn)行了半關(guān)節(jié)置換術(shù)［18-20］，1項(xiàng)采用了反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［21］，3項(xiàng)采用了髓內(nèi)釘固定術(shù)［22-24］，其余8項(xiàng)則選擇了克氏針內(nèi)固定、螺釘和張力帶固定等術(shù)式。保守方案則多運(yùn)用中立位懸垂肩吊帶進(jìn)行治療。其中，14項(xiàng)研究采用Constant Score評(píng)分量表評(píng)價(jià)療效［11-15，18-19，22-23，25-29］， 結(jié)果表明手術(shù)治療與保守治療在功能恢復(fù)上沒(méi)有差異。同時(shí)，該研究指出非手術(shù)組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面比手術(shù)組患者少。由此提出65歲以上有移位的肱骨近端骨折患者可優(yōu)先采用保守治療。

2.1 Neer-Ⅰ、Ⅱ型骨折 數(shù)據(jù)表明，80%～90%的肱骨外科頸骨折無(wú)移位或輕度移位，保守治療可以理想地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［30］。趙星等［31］認(rèn)為因Neer-Ⅰ型骨折損傷能量較小，且斷端位置理想，大多可以選擇保守治療；Lange等［22］通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察Neer-Ⅱ型骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療，比較Constant Score評(píng)分量表結(jié)果及后期肌力的恢復(fù)，結(jié)果表明，保守治療可成為良好的治療方案。

2.2 Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折 目前針對(duì)Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折的治療選擇仍存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為移位明顯的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)采取手術(shù)治療［32］。手術(shù)治療骨折的目的是達(dá)到解剖復(fù)位并予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以便早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，盡可能地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。通常認(rèn)為手術(shù)指征包括（1）骨折伴軟組織卡壓或重要神經(jīng)血管損傷； （2）復(fù)雜粉碎性骨折；（3）Neer分型中Ⅱ、Ⅲ型骨折中的頸干角有重度移位（＞1 cm），經(jīng)復(fù)位后位置仍不佳；（4）肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50%、肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折［33］。

手術(shù)方式主要有閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)及人工肱骨頭置換術(shù)等。但無(wú)論采取哪種手術(shù)方案，都是有創(chuàng)操作，不可避免地破壞了肩關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)及軟組織的完整性。有報(bào)道指出肱骨外科頸骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一旦發(fā)生則會(huì)增加患者及家屬的痛苦，并造成一定醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)資源的浪費(fèi)［34］。髓內(nèi)釘固定雖然適用于Neer-Ⅱ型、部分Ⅲ型及少部分Ⅳ型骨折，但顯露入釘點(diǎn)則需要切開(kāi)肩袖，處理不當(dāng)會(huì)遺留肩袖損傷及肩部殘留疼痛［35-36］。而采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)多選擇胸大肌三角肌間入路，接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，術(shù)區(qū)暴露廣泛，破壞血運(yùn)，加重骨折周圍軟組織及骨膜損傷，術(shù)后易發(fā)生肩峰下撞擊［37］；吳望晟等［38］認(rèn)為肱骨近端缺血性骨壞死高風(fēng)險(xiǎn)的Neer-Ⅳ型骨折應(yīng)采取假體置換，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的報(bào)道卻不盡相同。絕大多數(shù)老年肱骨外科頸骨折是骨質(zhì)疏松性骨折，表現(xiàn)為進(jìn)行性骨丟失［39］，采取手術(shù)治療，存在內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)［40］。

已有臨床案例證實(shí)了骨折斷端即使無(wú)法取得解剖復(fù)位，通過(guò)早期有效的功能鍛煉，后期仍可滿足日常生活能力的需求。針對(duì)較為復(fù)雜的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折，Troy等［41］進(jìn)行了回顧性研究，其團(tuán)隊(duì)對(duì)該研究中的39例Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折患者開(kāi)展了至少1年的隨訪，結(jié)果顯示保守治療的效果與手術(shù)治療持平。值得注意的是，Olerud［15，19］在其2篇RCT文獻(xiàn)中提到，在接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端Neer-Ⅲ型骨折的患者中，后期二次手術(shù)干預(yù)率為30%；肱骨近端Neer-Ⅳ型骨折患者接受半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后盡管生活質(zhì)量有所提高，但與非手術(shù)患者相比，二者在后期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）沒(méi)有差異，由此提出肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折患者若無(wú)較高功能需求，完全可以采用保守治療。但文章所納入樣本量較少，影響了研究的質(zhì)量。

3 保守與手術(shù)治療方法的比較

3.1 甩肩療法與鋼板內(nèi)固定的比較 甩肩療法是一種將骨折的三大基本原則——復(fù)位、固定和功能鍛煉巧妙結(jié)合在一起的獨(dú)特治療方法。該法由朱通伯教授于上世紀(jì)80年代借鑒德國(guó)Codman鐘擺練習(xí)［42］并加以中醫(yī)傳統(tǒng)皮牽引技術(shù)創(chuàng)新改良而來(lái)，利用自然下垂的上肢和重錘的重力形成一種正向牽引力，對(duì)抗骨骼肌收縮的反牽引力，由此糾正骨折短縮移位，在主動(dòng)的甩肩運(yùn)動(dòng)中糾正成角移位。隨著骨骼肌的動(dòng)靜關(guān)系改變，兩斷端會(huì)主動(dòng)迎合復(fù)位，通過(guò)軟組織“夾板”作用，較好地非堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端，使功能在運(yùn)動(dòng)中恢復(fù)，達(dá)到骨折固定和運(yùn)動(dòng)相對(duì)統(tǒng)一。甩肩療法要求患者在治療當(dāng)天即開(kāi)始功能鍛煉，最大程度地避免肩關(guān)節(jié)粘連發(fā)生的幾率，但對(duì)患者依從性有一定的要求。

湯瑨等［43］回顧性研究了41例Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)甩肩組病例的住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯短于鋼板內(nèi)固定組，甩肩組總有效率為95.8%，高于手術(shù)組；史偉等［44］回顧性分析經(jīng)皮甩肩法與鎖定鋼板內(nèi)固定治療Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科頸骨折后指出，甩肩組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于鎖定鋼板組，且甩肩組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 夾板固定與鋼板內(nèi)固定的比較 陳苑妮等［45］對(duì)78例老年Neer-Ⅲ型肱骨外科頸骨折開(kāi)展了手法復(fù)位小夾板外固定治療與切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療的對(duì)比研究，得出盡管手術(shù)組在影像學(xué)骨折復(fù)位情況優(yōu)良率明顯高于保守組，但二者均可獲得滿意療效的結(jié)論，同時(shí)指出按時(shí)調(diào)整夾板松緊是有效避免骨折畸形愈合的手段之一。蔡沁等［46］通過(guò)比較手法復(fù)位小夾板外固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療70例老年Neer-Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)組肩關(guān)節(jié)改善效果與手術(shù)組相當(dāng)，治療效果滿意。

3.3 石膏固定與鋼板內(nèi)固定的比較 孫飛等［47］將88例老年肱骨外科頸骨折患者隨機(jī)分為鋼板內(nèi)固定組及石膏固定組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)固定組的住院時(shí)間低于石膏組且優(yōu)良率高于石膏組；熊亞林等［48］通過(guò)比較手法復(fù)位石膏固定、克氏針內(nèi)固定及鋼板內(nèi)固定治療中老年肱骨近端骨折中發(fā)現(xiàn)石膏固定組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率低于鋼板內(nèi)固定組，且石膏固定組的骨折愈合時(shí)間高于鋼板內(nèi)固定組。

3.4 支具固定 外展支具固定適用于內(nèi)收型肱骨外科頸骨折，復(fù)位結(jié)束后肩關(guān)節(jié)外展80°～100°，同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，固定3周左右。支具固定主要針對(duì)內(nèi)收型肱骨外科頸骨折，而且支具固定對(duì)空間占比有足夠的需求，易影響患者休息及日常生活。有研究認(rèn)為外展支具是利用傷側(cè)上肢的自身重量和骨干的杠桿作用，提高了骨折的治愈率，且傷肢抬高能夠有效地改善傷側(cè)血液循環(huán)，緩解腫脹、疼痛［49］，但張建洛等［50］指出外展支具治療肱骨外科頸骨折易發(fā)生組織粘連及關(guān)節(jié)功能障礙，需引起注意。

4 小結(jié)

目前，大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科頸骨折的保守治療可取得與手術(shù)治療同樣的療效，且功能恢復(fù)優(yōu)于手術(shù)治療。對(duì)于Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為保守治療療效明確，且并發(fā)癥的發(fā)生率低于手術(shù)組。治療肱骨外科頸骨折，首先要意識(shí)到肩部軟組織損傷的治療與骨折的治療同等重要，不必拘泥于骨折解剖復(fù)位，更應(yīng)該著眼于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的后期功能。其次，保守治療操作簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少、無(wú)創(chuàng)操作，患者接受度高。而且該類骨折多為老年患者，多合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，且無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)治療，手術(shù)治療所產(chǎn)生的各種并發(fā)癥會(huì)二次增加患者痛苦，因此，既使是復(fù)雜的肱骨外科頸骨折，保守治療也應(yīng)該成為不可或缺的治療方案。