翁曉羽，陶明芬*，徐姝娟

（1.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖241001；2.護理部）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是?除腎移植以外終末期腎病患者賴以生存的治療措施。雖能延續(xù)尿毒癥患者的生命，但總體的生存期仍較短，心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD） 則是患者最常見的死亡原因［1］。血壓水平與CVD風險密切相關。Heerspink等［2］報道，當MHD患者血壓降低4.5／2.3 mmHg時，CVD死亡率降低29%，全因死亡率降低20%。抗高血壓藥通常只在一段時間有效，并且會產(chǎn)生副作用以及加重藥物負擔［3］。運動則是能有效降低患者血壓并且節(jié)約成本的方法［4］。本文就不同運動療法對MHD患者血壓影響的機制以及特點進行綜述，為患者提供更具有針對性和高效性的運動療法。

1 不同運動療法對血壓的影響

運動療法是指根據(jù)疾病的特點和患者自身狀況，選用合適的功能活動和運動方法對患者進行訓練。按照肌肉收縮性質(zhì)或有無外力參與，可分為主動運動、助力運動、被動運動三大類。

1.1 主動運動 包括有氧運動（aerobic training，AT）、抗阻運動（resistance training，RT）、傳統(tǒng)運動、瑜伽運動、高強度間歇運動（high-intensity interval training，HIIT）等。

1.1.1 AT 目前對MHD患者AT的研究多集中在對透析過程中運動（intradialytic exercise，IDE）的研究［5］。Dungey等［6］選取15例MHD患者進行隨機交叉研究，試驗組進行30 min IDE，對照組有久坐習慣，不進行干預，結果顯示運動后1 h試驗組靜息狀態(tài)的血壓低于對照組，并且未觀察到心肌脂肪酸結合蛋白（h-FABP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白等數(shù)據(jù)的前后差異，研究表明運動導致血壓下降并沒有對心臟造成損傷，這是運動疊加在血液透析過程中血液動力學上的正常反應，并且耐受性良好。Gomes等［7］研究表明，一次AT可持續(xù)降低MHD患者血壓達2 h。Cornelissen等［8］研究指出，定期AT可顯著降低高血壓患者白天的動態(tài)血壓，但不會影響夜間的動態(tài)血壓。最常見的不良事件是低血壓和運動相關的損傷。1 215例患者中僅出現(xiàn)1例低血壓和4例肢體疼痛和輕微損傷［9］。目前，國內(nèi)關于運動對MHD患者血壓影響的研究局限于觀察運動前后靜態(tài)血壓的變化，缺乏在整個運動周期對患者動態(tài)血壓進行長期跟蹤的研究［1，10］。

1.1.2 RT 目前對MHD患者RT的研究大多集中在減少血壓波動方面。急性血流動力學不穩(wěn)定是MHD患者心血管系統(tǒng)生理紊亂的自然結果，從長遠來看，這會導致進行性心臟重塑和左心室功能受損，然而藥物治療并不是最理想的方法［11］。Kim等［12］讓11例MHD患者在透析期間完成兩組完整的RT，兩組之間休息1 h，7 d／次，連續(xù)3周，測量透析中和透析后20 h動態(tài)血壓，結果顯示，患者運動期間的平均血壓升高，透析后的日間血壓波動性減小。Rhee等［13］也發(fā)現(xiàn)，透析期間的RT可以增加透析期間的平均血壓，并在透析后下降，這是由于NO的生物利用度較低以及該人群的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活造成的。值得注意的是，運動降低患者血壓，并不會增加低血壓的發(fā)生次數(shù)［9］。劉洋［14］的研究顯示，RT可顯著降低MHD患者低血壓的發(fā)生次數(shù)、相關護理的次數(shù)、透析前后血壓的變異度。主要機制是通過提高心率、激活交感神經(jīng)從而導致更高的每搏輸出量，為了進一步增加心輸出量，活躍的骨骼肌作用于血管床以促進靜脈回流，運動期間，心輸出量較靜息狀態(tài)可以增加4倍，從而減少血流動力學不穩(wěn)定［15］。

1.1.3 聯(lián)合運動 大多數(shù)關于運動對MHD患者血壓影響的隨機對照試驗（RCT）均采用單一運動作為干預措施，對有氧聯(lián)合抗阻運動（combined aerobic and resistance training，CT）的研究較少。一項Meta分析納入了33項試驗，涉及1 254例患者，與對照組相比，僅CT顯著降低了患者收縮壓（-9 mmHg，95%CI：-13～-4）和舒張壓（-5 mmHg，95%CI：-6～-3），AT雖然改善了患者有氧能力，但在改善患者有氧能力和控制血壓方面，CT是最有效的方式［16］。

1.1.4 傳統(tǒng)運動與瑜伽運動 太極拳是我國傳統(tǒng)的運動形式，太極拳可以降低MHD患者血壓并且老年患者的參與度和依從性也較高［10］。而瑜伽則是深受中青年人喜愛的運動形式。Bennett等［17］納入18例MHD患者，瑜珈治療師為患者提供為期4周的透析內(nèi)治療計劃，3次／周，每次30 min，結果顯示，總體低血壓發(fā)生次數(shù)顯著減少，對患者情緒有積極影響。

1.1.5 HIIT HIIT通常指在休息或低強度運動的恢復期穿插高強度運動，持續(xù)時間從6 s到4 min，多次重復進行［18］。Ciolac等［19］比較一次HIIT和中等強度的持續(xù)AT對MHD患者血壓的影響，兩次運動后24 h，HIIT組收縮壓降低2.8 mmHg，持續(xù)運動組降低2.6 mmHg，與傳統(tǒng)的運動方式相比，HIIT是一種更節(jié)省時間的運動方式，易于堅持。Boutcher等［20］發(fā)現(xiàn)與持續(xù)運動相比，HIIT可以提高患者的有氧能力，并顯著增強內(nèi)皮功能，提高胰島素信號傳導和骨骼肌線粒體物質(zhì)合成速度。HIIT是降低血壓、提高有氧能力和降低血管阻力的有效方法，但其安全性、依從性還有待考量。

1.2 助力運動 助力運動是指在他人、自身健肢或器械等外力輔助下，患者靠主動力量完成的運動。Musavian等［21］納入16例MHD的患者，助力運動使用迷你自行車，在透析前2 h進行30 min蹬車運動，觀察到患者的平均收縮壓顯著下降，并且助力運動對血壓的影響優(yōu)于主動運動，該發(fā)現(xiàn)與Henrique等［22］報道的結果一致?？赡苤鲃舆\動由于疲勞難以堅持，而助力運動則相對完成質(zhì)量較好。但目前關于助力運動的研究較少，需要更多研究加以驗證。

1.3 被動運動 被動運動是指一種完全依靠外力幫助來完成的運動。進行被動運動時，患者肢體肌肉應放松，實施者要避免動作粗暴。

1.3.1 氣動壓縮 Alvares等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，氣動壓縮與血壓波動性降低相關。氣動壓縮可能通過對下肢間歇加壓來增加靜脈回流，從而增大血流速度。由于在MHD期間去除細胞外液的主要來源是腿，通過使用循環(huán)和氣動壓縮干預來提供更高的靜脈回流速度，來降低血壓的波動性。

1.3.2 機械震動 全身震動（whole body vibra?tion，WBV）是一種利用外部機械震動刺激機體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉震蕩，以改善神經(jīng)肌肉功能的訓練方法。WBV也是防止飛行員在太空飛行中因微重力和行動不便引起肌肉萎縮和骨質(zhì)流失的一種手段。Seefried等［24］將WBV技術應用于MHD患者，納入14例患者，進行2次／周的WBV，持續(xù)12周，運動后患者的血壓顯著下降，耐受性良好并且骨骼肌指數(shù)顯示出增高的趨勢。Hornik等［25］納入21例MHD患者，利用特殊設計的透析椅，產(chǎn)生振動的運動強度可以與體育鍛煉相同，在振動透析之前和之后進行測試和測量，觀察到透析充分性、尿素清除率顯著增加。該類研究的樣本量較少，但仍然被認為是一個起點，以鼓勵更長時間、更大規(guī)模的調(diào)查，以驗證機械震動在MHD患者中的有益效果。

2 運動處方

運動可以改善MHD患者的血壓狀況已經(jīng)在許多試驗中得到驗證，但仍需要更多的研究確定最佳的運動方式、時間和強度等，以優(yōu)化在MHD患者中應用的運動處方。

2.1 運動強度 Ookawara等［26］納入12例MHD患者，患者在仰臥位進行臥位體操運動，運動強度使心率增加10%，相當于低強度的運動，平均持續(xù)時間為（23.5±2.6）min，并在透析期間觀察患者血容量變化情況，結果顯示，低強度臥位體操運動可以使HD后期因為超濾引起的血容量變化幅度減小，說明盡管運動強度較小，仍能預防MHD患者的透析內(nèi)低血壓的發(fā)生。Boutcher等［20］指出，與中等強度的AT相比，高強度的AT（高達最大耗氧量的70%）不會產(chǎn)生更大的降壓效果；然而，間歇性有氧和無氧運動以強度大于最大攝氧量的70%進行運動，可顯著降低MHD患者的血壓，表明更快、更強烈的運動形式也可以導致MHD患者血壓更顯著的降低。但是關于運動強度對患者血壓的臨床影響，仍然缺乏證據(jù)，需要進一步調(diào)查。

2.2 藥物使用 Pescatello等［27］在研究中納入非藥物治療和藥物治療的高血壓患者，發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比，非藥物參與者的血壓變化更大?？赡苡捎谒幬飻z入和運動干預之間的相互作用。如果這個解釋成立，在類似的研究中，研究對象的血壓基線水平也是試驗結果的影響因素之一，即如果MHD患者血壓基線值越接近正常，運動后越難達到較低水平。這些推測值得用進一步的研究進行論證，因為可能解釋這些發(fā)現(xiàn)的生理機制在很大程度上是未知的。

2.3 運動時間

2.3.1 測量時間 晝夜節(jié)律對血流動力學具有調(diào)節(jié)作用，因為隨著夜晚臨近，血壓和心率會下降，心輸出量和每搏輸出量會減少。因此，測量時間也是干預試驗結果不可忽視的方面。

2.3.2 運動時間 HD期間的高超濾率經(jīng)常引起許多并發(fā)癥，例如低血壓和痙攣，特別是在治療的最后1 h。因為運動會產(chǎn)生急性血液動力學改變，通常會導致運動時血壓短暫升高，以及運動后血壓降低，因此有人建議在后期（如第3小時）禁忌IDE治療。但Jeong等［5］納入12例慢性容量超負荷的MHD患者，分成3組： （1）不運動；（2）在治療的第1小時內(nèi)進行30 min的IDE；（3）在治療的第3小時內(nèi)進行30 min的IDE；并在HD期間檢查了肱動脈和主動脈壓力以及心臟血流動力學和自主神經(jīng)功能在透析中的變化，結果顯示，在第1或第3小時進行的IDE都不會加劇治療期間的血液動力學不穩(wěn)定性，并且與不運動組參數(shù)變化相似，表明無論患者的運動時間如何，IDE都不會加劇HD期間的血流動力學不穩(wěn)定。雖然此研究指標較為客觀，可信度高，但同時樣本量較小以及此類研究也較少，仍需要更多數(shù)據(jù)證實以上結論。Sheng等［28］的研究表明，僅在運動干預超過6個月后才能觀察到攝氧量峰值顯著提高。其他研究結果也顯示，AT干預6個月后未觀察到動態(tài)血壓顯著降低，但在運動12個月后觀察到較低的動態(tài)血壓水平［29］。而且一旦停止干預，這些變化就會恢復到之前的基線水平［30］。運動時間越長，MHD患者血壓減少越多，并且運動量的增加會導致血壓更顯著的減少［31］。

綜上所述，運動療法能夠改善MHD患者血壓狀況并且提高身體機能、透析充分性等，進而延長生存期。但仍需要更多的研究，以確定最佳的運動方式、頻率和強度等，以優(yōu)化在MHD患者中應用的運動處方?；颊咝枰鶕?jù)自身情況選擇更具有針對性和有效性的運動方式。