天津港口醫(yī)院（300450）趙鳳玲

白內(nèi)障術(shù)后干眼是比較常見的術(shù)后并發(fā)癥，具有比較強(qiáng)的可控性，但無(wú)法完全規(guī)避該病的出現(xiàn)。當(dāng)患者在術(shù)后出現(xiàn)該病時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出比較明顯的畏光、流淚等臨床癥狀，視力會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，且眼部存在比較明顯的異物感。該病的發(fā)病機(jī)理和臨床治療已經(jīng)成為眼科臨床中的重要研究?jī)?nèi)容。

1 白內(nèi)障術(shù)后干眼的主要成因

1.1 手術(shù)治療因素 從該病的臨床發(fā)病原因來(lái)看，手術(shù)治療過(guò)程中的一些意外情況是引起白內(nèi)障術(shù)后干眼病癥出現(xiàn)的主要因素，這些因素具有一定的不可抗力，雖然能夠盡可能地消除手術(shù)因素出現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后干眼的幾率，但無(wú)法從根本上完全消除[1]。

首先，手術(shù)中麻醉劑產(chǎn)生的影響。在對(duì)白內(nèi)障患者實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，通常會(huì)采取局部麻醉的方式，這種麻醉方式能夠降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉后遺癥的可能性，而且能夠讓眼部周圍的組織神經(jīng)敏感性減退，有助于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。但麻醉劑也會(huì)對(duì)角膜產(chǎn)生一定影響，可能會(huì)對(duì)角膜上皮區(qū)域的微絨毛造成破壞，角膜對(duì)外部的敏感性明顯下降，這樣就會(huì)使患者的淚液分泌量大量降低，無(wú)法彌補(bǔ)淚液蒸發(fā)造成的淚液損失量，最終引起眼部干澀[2]。

其次，手術(shù)操作產(chǎn)生的影響。眼部周圍的感覺神經(jīng)數(shù)量極多，且分布比較集中，一旦這類神經(jīng)受到損傷或者破壞，患者勢(shì)必會(huì)由于角膜神經(jīng)敏感性下降而造成干眼問(wèn)題。但在手術(shù)過(guò)程中損傷部分眼部區(qū)域神經(jīng)，這是客觀存在的事實(shí)，無(wú)法從根本上完全避免。當(dāng)角膜感覺神經(jīng)被破壞后，淚膜會(huì)喪失原本的穩(wěn)定狀態(tài)，淚液的分泌功能會(huì)處于不合理的狀態(tài)，淚液分泌量明顯不足，這樣就會(huì)引起患者的眼部不適，甚至?xí)?duì)日常生活造成比較嚴(yán)重的影響[3]。這種情況通常無(wú)法通過(guò)自愈恢復(fù)，必須要通過(guò)積極的藥物治療方式進(jìn)行干預(yù)，以緩解淚液分泌異常造成的不利影響。在白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中有可能會(huì)對(duì)角膜上皮造成創(chuàng)傷，角膜組織會(huì)因此而出現(xiàn)水腫問(wèn)題，從而引發(fā)淚膜損傷[4]。此外，術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)炎也可能引發(fā)干眼癥。當(dāng)手術(shù)切口出現(xiàn)炎癥，會(huì)讓結(jié)膜杯狀細(xì)胞凋亡的速度明顯加快，給淚膜參數(shù)造成比較嚴(yán)重的影響。從臨床角度來(lái)看，白內(nèi)障術(shù)后干眼問(wèn)題的出現(xiàn)，與手術(shù)切口發(fā)炎存在比較緊密的關(guān)系，在進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)后并不一定會(huì)出現(xiàn)切口炎癥，但如果出現(xiàn)切口炎癥則勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)干眼問(wèn)題[5]。

1.2 藥物治療因素 在對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中和術(shù)后，勢(shì)必會(huì)用到麻醉藥物、抗敏藥物、抗感染藥物、降眼壓藥物等一系列藥物，這些藥物會(huì)對(duì)眼部的角膜、淚膜穩(wěn)定性帶來(lái)較為明顯的干擾[6]。除了藥物引起的不良反應(yīng)，滴眼液中還普遍存在一定劑量的防腐劑，防腐劑可能會(huì)導(dǎo)致角膜出現(xiàn)輕微的中毒反應(yīng)，導(dǎo)致角膜的敏感性出現(xiàn)減退現(xiàn)象，使淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)而造成術(shù)后干眼問(wèn)題的出現(xiàn)。尤其是長(zhǎng)期使用或不規(guī)范使用含有防腐劑滴眼液的眼病患者，更容易引發(fā)角膜中毒[7]。

1.3 其他干擾因素 從該病的臨床病因分析來(lái)看，當(dāng)患者在術(shù)后出現(xiàn)干眼問(wèn)題，也與患者自身因素之間存在比較緊密的聯(lián)系。如果患者的年紀(jì)比較大，眼部的皮膚、肌肉組織長(zhǎng)期處于松弛的狀態(tài)，眼輪匝肌存在比較明顯的功能性障礙，會(huì)在很大程度上引起干眼癥狀的出現(xiàn)。此外，如果病人患有一些慢性疾病，比如糖尿病，也會(huì)提升患者在術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的幾率，甚至?xí)?dǎo)致原有的干眼病癥加劇[8]。

2 白內(nèi)障術(shù)后干眼的主要治療措施

2.1 臨床診斷 可以通過(guò)裂隙燈檢查，對(duì)患者的眼表情況進(jìn)行了解；為了對(duì)淚腺功能進(jìn)行檢查，可以采取標(biāo)準(zhǔn)淚液分泌試紙進(jìn)行淚液濕潤(rùn)情況的檢查。此外，還有虎紅染色法、干眼儀、淚液滲透壓等檢測(cè)方法，在臨床中可以根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)行合理選擇。目前臨床上對(duì)術(shù)后干眼的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)比較豐富，每種臨床檢測(cè)手段都有著詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)病人的病情，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定出相應(yīng)的臨床治療方案[9]。

2.2 臨床治療研究

2.2.1 藥物治療法 首先，人工淚液治療法。目前在該病的臨床治療中，大多將人工淚液治療方案作為首選藥物治療方法，治療效果顯著，且不含防腐劑，治療成本也相對(duì)較低。人工眼淚類藥物非常適合淚液分泌不足的術(shù)后患者，能夠極大程度上改善術(shù)后干眼問(wèn)題。人工淚液主要分為水液型和凝膠型，當(dāng)患者的病情比較輕，且沒(méi)有其他病癥干擾，可以采取水液型人工淚液；當(dāng)術(shù)后癥狀比較嚴(yán)重時(shí)，可以采取凝膠型人工淚液。在使用人工淚液時(shí)，必須要嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書進(jìn)行操作，并且做好藥物的防菌處理，并選擇成分天然的人工淚液。其次，局部抗炎治療法。在術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)切口發(fā)炎的情況，這就需要積極通過(guò)藥物治療的方式，消除可能存在的炎癥問(wèn)題，進(jìn)而避免患者出現(xiàn)干眼情況。目前針對(duì)發(fā)炎情況比較重或者情況相對(duì)較重的患者，通常會(huì)選擇使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松）等，這類藥物能夠比較好地應(yīng)對(duì)患者術(shù)后由于炎癥而引起的干眼問(wèn)題。對(duì)于術(shù)后由于炎癥而引起干眼問(wèn)題的患者，可以通過(guò)使用環(huán)孢素來(lái)促進(jìn)淋巴細(xì)胞的凋亡，抑制結(jié)膜杯狀細(xì)胞凋亡，讓存活的結(jié)膜杯狀細(xì)胞規(guī)模增加，從而解決患者的術(shù)后局部感染、發(fā)炎而引起的干眼問(wèn)題，該治療方法的主要作用機(jī)理是建立在對(duì)患者免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控的基礎(chǔ)上。此外，也可以采取聯(lián)合用藥的治療方式，但需要在治療過(guò)程中控制患者的眼壓。

目前，中醫(yī)治療法也是受到醫(yī)務(wù)人員和病人比較認(rèn)可的藥物治療方案，通過(guò)補(bǔ)充患者的肝腎氣血、消除肝熱等方式，也能夠解決患者的淚膜功能紊亂帶來(lái)的術(shù)后干眼問(wèn)題。此外，也有部分臨床治療中會(huì)用到維A棕櫚眼用凝膠實(shí)現(xiàn)對(duì)損傷的角膜上皮組織進(jìn)行修復(fù)，以達(dá)到有效促進(jìn)患者臨床術(shù)后干眼緩解的目的。

2.2.2 淚小點(diǎn)封閉療法 在目前的該病臨床治療中，淚小點(diǎn)封閉療法也是應(yīng)用比較廣泛的治療手段。這一方法具有操作簡(jiǎn)單、患者術(shù)后無(wú)明顯不適感和疼痛感，術(shù)后并發(fā)癥比較少等優(yōu)勢(shì)特征。在治療時(shí)需要對(duì)患者淚道的栓塞程度進(jìn)行判斷，通常會(huì)選擇使用淚小點(diǎn)栓來(lái)確定患者適用于臨時(shí)性栓塞還是永久性栓塞。通常臨時(shí)性栓塞可以在數(shù)十小時(shí)內(nèi)自行完成吸收，而永久性栓塞需要后期再通過(guò)人工操作的方式取出。如果患者存在比較嚴(yán)重的干眼問(wèn)題，可以考慮采取永久性栓塞的處理方式。

佩戴眼罩或者特殊護(hù)目鏡也是比較有效的治療方式。眼罩和護(hù)目鏡可以在患者眼部周圍形成較為密閉，且濕潤(rùn)的環(huán)境，這樣能夠降低患者眼部暴露在空氣中的時(shí)間，從而減少淚液的蒸發(fā)，能夠比較好地達(dá)到保存淚液的目的，還能夠降低患者對(duì)于人工淚液的依賴性。但需要注意的是，無(wú)論是佩戴眼罩，還是濕房鏡等特殊類型的眼部護(hù)目鏡，都需要防止對(duì)患者皮膚造成不必要的損傷，更需要防止出現(xiàn)感染問(wèn)題。

此外，手術(shù)干預(yù)也是目前治療該病比較有效的臨床治療手段，但手術(shù)治療手段的限制性比較大，通常被用于藥物和物理干預(yù)效果特別不理想的患者，或者病情特別嚴(yán)重，有嚴(yán)重威脅患者視力可能性的臨床病例。手術(shù)治療法主要是對(duì)自體游離頜下腺進(jìn)行移植，臨床治療效果比較理想，能夠最大限度地使患者淚液處于穩(wěn)定的狀態(tài)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后干眼的患者，要做好術(shù)后護(hù)理工作，避免引起不必要的術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，并告誡患者每種藥物的用藥間隔、不同藥物之間的用藥間隔、每日用藥次數(shù)，并做好病房?jī)?nèi)的環(huán)境護(hù)理工作，降低患者術(shù)后出現(xiàn)感染的幾率。護(hù)理人員要監(jiān)督患者的用眼習(xí)慣和用眼行為，在術(shù)后要嚴(yán)禁使用電子產(chǎn)品，考慮術(shù)后24h使用電子產(chǎn)品，但需要嚴(yán)格控制時(shí)間，避免用眼過(guò)度而造成干眼問(wèn)題，進(jìn)而引起眼部灼燒感、干澀感等不適問(wèn)題。在出入陽(yáng)光比較強(qiáng)的場(chǎng)所，可以考慮佩戴墨鏡，或者使用干凈的醫(yī)用紗布將眼部進(jìn)行封閉處理，減少太陽(yáng)光和灰塵的侵襲。

患者在術(shù)后一周內(nèi)要進(jìn)行第一次復(fù)檢，排除出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能性。護(hù)理人員需要做好醫(yī)囑工作，避免患者長(zhǎng)時(shí)間用眼的同時(shí)，還需要告誡患者嚴(yán)禁揉眼，并避免眼部受到撞擊。在術(shù)后要避免眼部進(jìn)水，除了醫(yī)院開具的人工淚液不允許隨意使用其他藥物，防止患者誤用含有防腐劑的人工淚液。如果眼部出現(xiàn)了分泌物，應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)用棉簽進(jìn)行處理，不允許直接使用濕毛巾進(jìn)行擦拭，防止眼部出現(xiàn)感染問(wèn)題。此外，還需要做好飲食護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)禁食用辛辣、發(fā)物，禁煙禁酒。

3 討論

白內(nèi)障是目前比較常見的眼部疾病，而術(shù)后干眼也是白內(nèi)障術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來(lái)看，白內(nèi)障術(shù)后干眼問(wèn)題能夠比較好地預(yù)防其發(fā)生，但無(wú)法從根本上完全消除。在對(duì)患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)前，需要對(duì)患者的眼部進(jìn)行詳細(xì)檢查，尤其要確定患者是否本身就存在干眼問(wèn)題，這對(duì)于術(shù)后干眼防治和護(hù)理有著極為重要的作用。在術(shù)中要盡量避免出現(xiàn)不必要的眼部損傷，減少切口的出現(xiàn)，這樣能夠有效防止術(shù)后感染問(wèn)題出現(xiàn)，而且還能最大限度保護(hù)眼部周圍的神經(jīng)組織。治療過(guò)程中，需要確定具體的治療方案，根據(jù)病人干眼癥狀的嚴(yán)重程度，選擇藥物治療、手術(shù)治療或者中醫(yī)治療等方案。在術(shù)后使用抗生素、抗炎藥物、人工淚液等藥物時(shí)，要嚴(yán)格按照使用說(shuō)明，并選擇不含有防腐劑的人工淚液。