邵立洋，楊 艷，2△

(1.電子科技大學(xué)，四川 成都 610054；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072)

目前臨床主要血糖監(jiān)測方法包括自我血糖監(jiān)測(SMBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)技術(shù)[1]。葡萄糖監(jiān)測技術(shù)不斷發(fā)展迭代，CGM實現(xiàn)了人性化的迭代升級。掃描式葡萄糖監(jiān)測(FGM)系統(tǒng)是一種以患者為中心的血糖監(jiān)測工具，可連續(xù)監(jiān)測14天葡萄糖水平并提供葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間、葡萄糖管理水平、平均葡萄糖水平等多個重要指標(biāo)，兼顧回顧與實時監(jiān)測，傳感器在手臂背部可連續(xù)佩戴14天，每15分鐘自動存儲一次葡萄糖數(shù)據(jù)。通過讀取器掃描傳感器，可以每分鐘獲取一次實時葡萄糖水平。屏幕上還可顯示葡萄糖趨勢箭頭(葡萄糖水平變化的速度和方向)和前8小時葡萄糖值的圖形跟蹤，可以提供治療指導(dǎo)。數(shù)據(jù)通過無線射頻識別從傳感器傳輸?shù)酱鎯α?0天歷史傳感器數(shù)據(jù)的閱讀器存儲器。本文就FGM的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 FGM的價值

從持續(xù)血糖監(jiān)測誕生至發(fā)展到目前，國際指南和共識對FGM高度認(rèn)可，2017年《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測應(yīng)用國際共識》推薦FGM是按需讀取式CGM的代表[2]。FGM系統(tǒng)不同于以往的動態(tài)血糖監(jiān)測，其通過測定皮下組織液葡萄糖來反映整體血糖信息；不需要測指尖血糖校正，只需掃描便可獲得即時血糖值，且最多可以連續(xù)監(jiān)測14天并提供每天的血糖圖譜；對乙酰氨基酚不會影響血糖監(jiān)測結(jié)果，是血糖監(jiān)測者的新選擇[3]。FGM可提供葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間(TIR)在內(nèi)等多個重要的血糖信息：血糖譜、血糖波動趨勢解析、平均葡萄糖水平、預(yù)估HbA1c。除這些指標(biāo)的單日值外，瞬感FGM技術(shù)還可提供14天的平均值。

使用CGM技術(shù)被認(rèn)為是糖尿病自我管理的一個有價值的組成部分，并且越來越被認(rèn)為是接受強化胰島素治療的糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)護理。2019年發(fā)布的《CGM數(shù)據(jù)解讀的臨床目標(biāo)：目標(biāo)范圍內(nèi)時間國際共識》文章中基于國際共識小組的專家意見，專家組共選出了10個可能在臨床實踐過程中最有價值的指標(biāo)，包括平均血糖水平、血糖時間百分比、血糖波動指標(biāo)[4]。2020年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)也采用了時間范圍的國際共識提供的CGM臨床管理指標(biāo)[5]。

2 FGM準(zhǔn)確性

CGM系統(tǒng)的準(zhǔn)確性一般選用平均絕對相對誤差(MARD)來評估。較小的MARD百分比說明CGM測得的血糖值讀數(shù)接近參考的葡萄糖值，而較大的百分比說明CGM上的血糖值和參考葡萄糖值之間的差異較大[2]。一項在中國3個臨床中心進行的前瞻性、盲法研究中患者同時佩戴兩個FGM傳感器14天，每日監(jiān)測≥8次毛細(xì)血管血糖，通過與毛細(xì)血管血糖對比，評估糖尿病患者使用FGM的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示與靜脈血糖相比，F(xiàn)GM99.9%讀數(shù)位于共識誤差網(wǎng)絡(luò)分析曲線的A區(qū)和B區(qū)內(nèi)，MARD為10.7%，發(fā)現(xiàn)成人1型和2型糖尿病(T2DM)患者使用掃描式葡萄糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性高[6]。一些隨機和觀察性的臨床數(shù)據(jù)支持掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)針對不同人群，成人、兒童、青少年和孕婦以及不同糖尿病類型，1型糖尿病(T1DM)和T2DM，與毛細(xì)血管血糖和靜脈血糖相比，共識誤差網(wǎng)絡(luò)分析曲線內(nèi)A+B區(qū)讀數(shù)均在99%以上，MARD顯示其準(zhǔn)確性好；且與其他持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)相比，F(xiàn)GM準(zhǔn)確性更好，甚至高于部分血糖儀[7]。

3 FGM臨床獲益

3.1 FGM技術(shù)提高TIRTIR是指24小時內(nèi)葡萄糖值在3.9～10.0 mmol/L的時間百分比[2]。澳大利亞一項為期12個月的多中心隨機對照研究，T2DM患者使用FGM專業(yè)版12 個月在臨床上顯著改善目標(biāo)范圍內(nèi)時間，TIR比SMBG組高7.9%，相當(dāng)于一天增加約2小時[8]。

目前國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)TIR與T2DM微血管并發(fā)癥顯著相關(guān)[9，10]，和大血管并發(fā)癥風(fēng)險也相關(guān)[11]。國內(nèi)一項新的研究發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病患者的心血管自主神經(jīng)病變(cardiovascular autonomic neuropathy，CAN)任何階段的存在有關(guān)。不伴有CAN的患者比例隨著TIR四分位數(shù)的增加而降低。隨著TIR升高，伴有CAN或嚴(yán)重CAN的患者比例也顯著降低[12]。另外，TIR與糖尿病外周神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)，TIR越低，其發(fā)生率越高[13]。這些研究告訴我們TIR與患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，而使用FGM系統(tǒng)會顯著提高TIR，可以減緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

3.2 FGM技術(shù)降低HbA1cHbA1c是長期血糖控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，能夠反映近8～12周的平均血糖。國內(nèi)外大量研究評價FGM系統(tǒng)對T1DM和T2DM患者HbA1c水平測量上的血糖控制影響，發(fā)現(xiàn)長時間佩戴FGM系統(tǒng)有效降低患者HbA1c。一項薈萃分析共納入29項研究(n=2396)報告，兒童、青少年、成人糖尿病患者使用FGM系統(tǒng)2年后HbA1c平均降低0.55%；相較于SMBG，F(xiàn)GM系統(tǒng)明顯降低HbA1c水平且基線HbA1c值越高，其下降的幅度越大。其中21項研究回歸分析隨機效應(yīng)模型顯示基線HbA1c的平均值每增加一個百分比，最終HbA1c的平均值就會下降0.31%[14]。以色列一項為期10周的多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)與SMBG相比，使用FGM10周T2DM患者HbA1c下降更顯著，達(dá)0.82%[15]。根據(jù)瑞典國家糖尿病登記處的數(shù)據(jù)，有14372例1型糖尿病患者連續(xù)兩年使用FGM，發(fā)現(xiàn)FGM對成人T1DM血糖控制的長期有效，在整個2年的觀察周期內(nèi)，HbA1c均隨時間逐漸下降，但FGM組在啟動FGM后的所有時間間隔內(nèi)，與SMBG組相比，HbA1c的加權(quán)變化差異顯著更大。FGM的使用與HbA1c水平的小而持續(xù)改善相關(guān)，在血紅蛋白水平基線較高(≥8.5%)的人群中最為明顯[16]。眾多數(shù)據(jù)說明FGM系統(tǒng)幫助患者降低HbA1c，有效控制血糖。

3.3 FGM技術(shù)改善血糖變異性血糖變異性即血糖波動情況，連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是研究血糖波動的一種有效方法。有研究發(fā)現(xiàn)HbA1c和平均血糖都相同，患者的高血糖和低血糖以及日間血糖波動情況差異很大，不同患者血糖水平在TIR上也不一樣[17]。對于FGM系統(tǒng)，中位數(shù)線可判斷日內(nèi)血糖波動，四分位數(shù)區(qū)間是反映日間血糖波動的最合適的參數(shù)，數(shù)值越大提示血糖波動越大[18]。一些研究者對健康非妊娠女性、健康孕婦和妊娠期糖尿病患者的2周FGM數(shù)據(jù)進行分析，用四分位數(shù)范圍測量的血糖變異性在妊娠期糖尿病女性中最高。雖然輕度妊娠期糖尿病婦女的血糖水平保持在目標(biāo)水平內(nèi)，但妊娠期糖尿病女性的血糖變異性和平均血糖水平明顯高于健康孕婦[19]。

3.4 FGM技術(shù)改善低血糖不良事件的發(fā)生糖尿病的治療方案會將患者置于低血糖風(fēng)險之中，而低血糖也是最常見的胰島素不良反應(yīng)。即使HbA1c達(dá)標(biāo)，患者低血糖隱患可能也很高，一項多中心臨床試驗納入322例已經(jīng)接受過強化治療的成人和兒童T1DM患者，隨機分配到CGM組或使用血糖儀進行自我監(jiān)測的對照組。結(jié)果顯示，在HbA1c小于7%的患者中，26周內(nèi)有70%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖事件[20]。

FGM系統(tǒng)可以捕捉全面完整的血糖信息，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性低血糖。治療期間使用FGM監(jiān)測血糖的糖尿病患者，低血糖時間和低血糖發(fā)生率均較低。歐洲REPLACE研究使用FGM系統(tǒng)監(jiān)測血糖，結(jié)果顯示胰島素強化治療的T2DM患者使用FGM后，低葡萄糖時間和低血糖事件發(fā)生率明顯減少，并安全有效地替代SMBG[21]。對于老年糖尿病患者的血糖控制，預(yù)防低血糖是很重要的。日本接受口服降糖藥的老年T2DM患者使用FGM系統(tǒng)后，血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)所有患者的變異系數(shù)與低血糖發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，在接受磺酰脲類藥物治療的老年T2DM患者中，低血糖頻率隨著HbA1c水平的降低而增加[22]。對于需要禁食的糖尿病患者低血糖的風(fēng)險會增加，有研究報道齋月期間禁食的T2DM患者，通過調(diào)整胰島素劑量和使用FGM系統(tǒng)進行結(jié)構(gòu)化教育，可以有效降低齋月期間低血糖發(fā)作的次數(shù)和時間[23]。

3.5 FGM技術(shù)改善生活質(zhì)量、降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及住院率高血糖的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度決定了微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病、腎病和神經(jīng)病變)的風(fēng)險。大血管并發(fā)癥(心肌梗死、周圍血管疾病和中風(fēng))由血脂異常、高血壓、高血糖和炎癥引起[24]。一旦確診為糖尿病，患者高血糖持續(xù)時間、血糖波動、是否發(fā)生低血糖以及發(fā)生次數(shù)均與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生時間和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時患者的生活質(zhì)量會受嚴(yán)重影響。嚴(yán)格的血糖控制可以延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。美國一項真實世界研究發(fā)現(xiàn)FGM的使用顯著降低非餐時胰島素治療的T2DM患者糖尿病急性并發(fā)癥及全因住院率，糖尿病急性并發(fā)癥事件從0.071降低至0.052 件/患者年，糖尿病急性并發(fā)癥風(fēng)險降低30%；全因住院從0.180降低至0.161 件/患者年，全因住院率風(fēng)險降低13%[25]。Charleer等發(fā)現(xiàn)使用FGM12個月，T1DM患者并發(fā)癥風(fēng)險住院率減少33.3%，缺勤率下降50%，疾病負(fù)擔(dān)減輕T1DM患者急性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和工作缺勤率顯著降低，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)。低血糖/酮癥酸中毒住院率減少33.3%，工作缺勤率顯著降低50%[26]。

一些研究結(jié)果顯示當(dāng)FGM系統(tǒng)與飲食日記和移動應(yīng)用程序等生活方式行為跟蹤工具相結(jié)合時，患者反應(yīng)更深入地了解胰島素、食物和體育活動如何影響他們的血糖水平[27，28]?；颊呖梢愿鶕?jù)食物對血糖的影響來改變飲食習(xí)慣?；颊咴谶M行體育活動時也會減少對血糖狀況的擔(dān)心或不確定性[27]。然而，F(xiàn)GM技術(shù)也有不足之處。當(dāng)患者掃描傳感器時，雖然提供了血糖趨勢預(yù)測箭頭，但如果患者不主動掃描傳感器，F(xiàn)GM系統(tǒng)目前還不能提供警報或提醒患者或護理人員潛在的高血糖或低血糖[29]。

3.6 FGM技術(shù)提升患者治療滿意度研究者們通常采用糖尿病治療滿意度問卷，評估糖尿病治療和健康相關(guān)生活質(zhì)量滿意度與基線之間的變化，問卷測量患者的總體滿意度、方便性、靈活性、對糖尿病的了解程度、向他人推薦當(dāng)前治療的意愿和繼續(xù)當(dāng)前治療的意愿以及可感知的高血糖和低血糖發(fā)作的頻率[30]。研究者們發(fā)現(xiàn)FGM對使用胰島素的T2DM患者進行血糖監(jiān)測和護理能在不增加低血糖發(fā)生率的情況下改善血糖控制，血糖監(jiān)測更靈活，87.5%的患者對FGM技術(shù)非常滿意，與SMBG組相比，使用胰島素的T2DM患者佩戴FGM系統(tǒng)10周治療滿意度提高[15]。比利時一項為期1年的真實世界隊列研究，T1DM患者使用FGM12個月，低血糖風(fēng)險減少，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率顯著降低下降47%，同時患者的治療滿意度顯著提高[26]。

FGM監(jiān)測技術(shù)以患者為中心，可使患者實時跟進并參與到自身的疾病防治過程當(dāng)中，在不同年齡段的糖尿病管理中具有巨大的潛力，可以幫助患者改善預(yù)后和生活質(zhì)量。