唐敏，張理，雷雪娜，高小換

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

ICU 獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)情況較為嚴重，會增加患者的機械通氣時間，同時延長患者的住院時間，大大增加了病死率和致殘率，對患者的生活質量造成嚴重的影響。ICU-AW 的獨立危險因素主要包括ICU 的住院時間、患者制動情況、機械通氣及過度鎮(zhèn)靜[1]。有效預防ICU-AW 是非常重要的，而對患者采取集束化的護理措施能夠起到一定的預防效果。對于這一護理方案國內僅在理論上進行了研究[2]，國外有相關的實踐但現狀并不理想。本研究對ICU-AW集束化護理實踐及其影響因素進行了綜合性的闡述。

1 ICU-AW 集束化護理方案

ICU-AW 集束化護理是多學科進行合作實施護理操作的，以減少對患者的過度鎮(zhèn)靜，讓患者接受標準化的機械通氣，鼓勵患者早期進行活動，減少機械通氣時間，有效改善獨立功能狀態(tài)，減少死亡的發(fā)生。內容包括每日喚醒和呼吸協(xié)調(the awakening and breathing coordination,ABC)；鎮(zhèn)靜選擇(choice of sedatives,C);譫妄的評估和管理(delirium monito-ring/management,D)；早期活動(early exercise/mobility,E)；通常被稱為ABCDE Bundle[3,4]。

1.1 每日喚醒和呼吸協(xié)調

每日喚醒和呼吸協(xié)調評估試驗能夠有效地提高患者的1 年生存率，同時也能在一定程度上改善患者的生活質量。對ICU 中的機械通氣患者每日進行自主喚醒試驗(spontaneous awakening trails,SAT)能夠減少過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。在對患者進行該試驗之前應做好安全性篩查工作。在進行試驗的過程中護士應對患者進行耐受程度的評估，出現以下情況則判定為失敗：①躁動鎮(zhèn)靜評分(richmond agitation sedation scale,RASS)>2 分超過10min；②血 氧飽和度＜90% 超過10min；③呼吸頻率＞30 次/min 超過10min；④顱內壓>200mmHg(1mmHg=0.133kPa);⑤出現2 個以上的體征：出現輔助呼吸肌參與呼吸，胸腹反常呼吸，有大量的汗液出現，呼吸上表現得較為困難。發(fā)現患者的試驗失敗后應及時再次進行鎮(zhèn)靜，調整用藥劑量為之前的1/2，并將整個鎮(zhèn)靜方案進行調整。自主呼吸試驗(spontaneous breathing trails,SBT)可有效縮短患者機械通氣的時間，也會減少再次插管的機會。在進行該試驗之前也應對患者進行安全性的篩查工作，同時在試驗的過程中需要對患者的耐受情況進行評估，一旦出現以下情況則評估失敗：①呼吸頻率＞30 次/min 持續(xù)或超過10 min；②呼吸頻率＜8 次/min；③血氧飽和度＜90%持續(xù)或超過10min；④顱內壓＞200mmHg；⑤出現2 個以上的體征:輔助呼吸肌參與到呼吸過程中，胸腹反常呼吸，有大量的汗液，在呼吸上表現出較為困難的癥狀，突然出現意識障礙的情況及心律失常的癥狀。評估失敗后應在短時間內重新進行評估。每日喚醒和呼吸協(xié)調執(zhí)行實踐過程中需要多學科團隊參與。科室每日實行3 次喚醒，分別是早上8 時，下午16 時，晚上21 時。每次喚醒之后，密切觀察患者生命體征，病情變化，心理狀態(tài)。

?？漆t(yī)生和專科護士每日評估患者呼吸機的參數及患者的呼吸情況，集合血氣結果，調整最適合的呼吸機參數。對患者膈肌進行鍛煉，提高患者呼吸肌耐受力，康復師每日對患者行肺康復鍛煉。每日行肺康復鍛煉2 次。

1.2 鎮(zhèn)靜選擇

過度鎮(zhèn)靜是1CU-AW 的獨立危險因素[5]?；颊呤褂面?zhèn)靜藥物期間，每小時進行鎮(zhèn)靜評分，合理使用鎮(zhèn)靜藥物。ICU 患者使用RASS 評分工具，鎮(zhèn)靜評分為0— -2 分。護士與?？漆t(yī)生共同進行評估其效果。若鎮(zhèn)靜過度則要及時調整藥物走速，并密切觀察患者神志情況，進行綜合評定分析。

1.3 譫妄的評估和管理

指南推薦2 種譫妄評估工具，即譫妄評估表和重癥譫妄篩查量表[6]，建議對機械通氣患者每2-4h 進行1 次評估,至少每班評估1 次。譫妄在ICU 中發(fā)生率高達80%，72%的譫妄未被及時發(fā)現。科室實行每個床尾桌粘貼CAMICU 量表及分值對應措施，對于ICU 患者及時評分，早期采取心理干預，采取有效的護理措施或藥物干預，預防其發(fā)生，可有效地縮短患者機械通氣時間，降低患者疾病的并發(fā)癥及死亡率。對于拔管后患者，可用右美托咪定預防譫妄發(fā)生。

1.4 早期活動

指導患者進行早期的活動可有效縮短ICU 的住院時間，同時也減少機械通氣的使用，在長遠看來對于患者的生活質量有提高作用[7]。在進行活動之前，護士應對患者的生命體征進行有效的評估，要滿足以下條件才能進行活動：①對患者進行言語刺激會出現明顯的反應(RASS ＞-2分)；②吸入氧濃度＜60%，呼氣末正壓＜10cmH2O；③在至少2h 內患者血管升壓藥的輸注量沒有增加，未出現活動性心肌缺血，不需要使用抗心律失常藥物及制動的治療，根據患者的實際情況來增加活動量及活動時間。

患者在ICU 安置好應進行良肢位的擺放，定時更換體位，并對肢體進行被動活動。常規(guī)給予患者中頻電擊治療，待患者的血流動力學穩(wěn)定后對其實施早期的康復鍛煉：①四肢肌力＜3 級者，在床上進行四肢的主動或是被動的全范圍關節(jié)活動訓練，在練習的過程中需要有護士的協(xié)助，每次鍛煉0.5h，練習2 次；②上肢肌力＞3 級者，將患者的床頭抬高一定的高度，角度以45°-60°為宜，進行上下肢抗阻力活動；③對患者進行評估后能夠耐受的患者可進行橋式運動；④對患者進行評估后能夠耐受的可在床邊進行鍛煉，在床邊坐直后雙腳呈下垂狀態(tài)，時間保持0.5h。

護士要嚴密觀察患者的各種表現，一旦發(fā)現有指標出現異常后應及時停止治療，并將呼吸機參數PEEP 值調高[8]。

1.5 家庭參與

ICU 大多數都采取封閉式的管理模式，患者在住院期間需要長時間獨立面對陌生的環(huán)境。家庭成員的參與有利于構建出和諧的醫(yī)患關系，促進醫(yī)患溝通[9,10]。讓患者及家屬根據自身的實際情況做出符合自身價值取向的決策。

建立ICU-AW 輔助決策系統(tǒng)，向患者及家屬展示進行早期活動的視頻，增加他們對早期活動的認知，了解到具體的活動方法、活動中可能隱藏的風險及從活動中得到的好處；為患者提供醫(yī)療決策選擇表，該表要具備標準化和可視化，讓患者及家屬作為參考從而做出最有利于患者的決策，以利于和諧醫(yī)患關系的建立。ICU 患者獨立面對疾病和環(huán)境，很大程度上缺少家庭的支持，這并不利于疾病的恢復。因此，應在遵守ICU 相關制度及沒有超出患者病情允許的范圍下可適當地將探視時間進行延長。讓患者得到更多的家庭支持，以利于患者的疾病恢復。依照患者病情的需要，我們開展預約式探視。面對嚴重譫妄的患者，疾病特殊化，盡可能特殊處理，也體現了人文關懷，營造科室和諧的醫(yī)患氛圍。讓家屬參與其中，幫助患者建立對抗病魔的決心，共同見證患者病情進展過程，建立階梯式信心，讓患者及家屬理解醫(yī)護人員工作，融入家庭參與的角色，提高患者及家屬的滿意度。

2 完善質控環(huán)節(jié)

設計嚴謹的ICU-AW 標準作業(yè)程序，科室開展ICUAW 相關培訓，提高護理人員認知水平。

建立質量改善環(huán)控項目，運用PDCA 將集束化措施不斷完善革新，找到每個患者的個性化護理措施，康復鍛煉，不斷開展并創(chuàng)新臨床護理工作，不斷提升護理人員的護理技能。采用多學科的聯合治療護理模式，為患者提供全面全程的治療護理康復，以縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。

3 小結

集束化的護理模式打破了傳統(tǒng)的護理方式，尋求新的護理理念[11,12]。隨著對ICU -AW 研究的不斷深入，研究求證，將會有更高質量的證據出現。隨著研究的逐漸深入，證據也不斷的更新，ICU-AW 集束化護理方案逐漸完善，為疾病的具體護理提供了參考與借鑒。