蘇振敏 潘蔭慶 馬利賢 梁世年

摘要：近幾年來，隨著社會(huì)不斷發(fā)展與進(jìn)步，人們的思想層次也越來越高，人們?cè)絹碓阶⒅丶膊〉念A(yù)防。近幾年來，難治性心衰發(fā)病率越來越高，這大大引起了醫(yī)學(xué)專家的重視與研究，通過醫(yī)學(xué)專家對(duì)難治性心衰的研究和治療，這在一定程度上，取得了很大的成效，其中，主要治療方法被分為：藥物性治療和非藥物性治療，在臨床醫(yī)學(xué)上，應(yīng)用最多的是：“藥物性治療”，“非藥物性治療”只作為一種輔助治療。在此，本文主要對(duì)難治性心衰的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：難治性心衰;治療進(jìn)展;藥物治療;非藥物治療

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

近幾年來，隨著社會(huì)不斷發(fā)展與進(jìn)步，人們的經(jīng)濟(jì)水平不斷得到提高，人們?cè)絹碓阶⒅鼐駥哟畏矫娴南硎?，人們不再為溫飽問題而擔(dān)心，人們的飲食結(jié)構(gòu)也大大得到了改變;近幾年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們?cè)絹碓讲蛔⒅厝粘ｏ嬍骋?guī)律，經(jīng)常暴飲暴食，一日三餐非常不規(guī)律等，這間接性導(dǎo)致很大一部分人群患上疾病的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)不斷增高等[1];近幾年來，隨著社會(huì)節(jié)奏不斷加快，競爭越來越激烈，從而導(dǎo)致很大一部分人群長期精神緊繃，工作以及學(xué)習(xí)壓力不斷增加，這也間接性導(dǎo)致患上某一疾病的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)增高等。在臨床醫(yī)學(xué)上，難治性心衰又被稱為“頑固性心力衰竭”[2]。近幾年來，隨著社會(huì)不斷發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)水平越來越高超，醫(yī)療設(shè)備也越來越先進(jìn)，醫(yī)學(xué)專家們也越來越注重難治性心衰的研究，如：2021年ESC指南更加強(qiáng)調(diào)HFrEF患者治療的“金三角”基石——β受體阻滯劑、ACEI/ARNI以及MRA，同時(shí)在治療流程中體現(xiàn)了“新四聯(lián)”（“金三角”+SGLT2抑制劑）作為一線治療方案，而且2021年ESC指南中指出了達(dá)格列凈和恩格列凈作為一線治療的藥物。對(duì)此，醫(yī)學(xué)專家們對(duì)傳統(tǒng)藥物的推薦也做了等級(jí)的提高，比如沙庫巴曲纈沙坦改善預(yù)后。對(duì)于心衰末期的患者，醫(yī)學(xué)專家強(qiáng)烈建議該患者應(yīng)積極配合相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接受治療，保持良好的心情，適應(yīng)各種醫(yī)療設(shè)備等，對(duì)于心輸出量低且有器官低灌注證據(jù)的心衰患者，需考慮使用連續(xù)性正肌力藥或血管加壓藥作為機(jī)械輔助循環(huán)裝置或心臟移植的橋梁等。本文現(xiàn)將對(duì)難治性心衰的治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1.難治性心衰的病因以及臨床表現(xiàn)

近幾年來，患上難治性心衰疾病的人群越來越多，這大大引起了醫(yī)學(xué)專家們的重視與研究。在臨床醫(yī)學(xué)上，難治性心衰疾病常見于大面積心肌丟失，嚴(yán)重先天性心血管畸形，以及心瓣膜病等具有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者[3]。致病的主要原因有以下幾種，第一種原因是指患者多次發(fā)生心肌梗死或者大面積心肌梗死，嚴(yán)重心肌重構(gòu)的冠心病，心肌纖維化以及乳頭肌功能不全等;第二種原因是：患有心肌病的患者，尤其是患擴(kuò)張型心肌疾病的患者，隨著時(shí)間的推移，慢慢會(huì)發(fā)展成為難治性心衰[4];第三種原因：患有嚴(yán)重或者惡性高血壓心臟病的患者，以及伴有比較嚴(yán)重的腎或者腦血管病變的患者，患上難治性心衰的可能性會(huì)大大增大。難治性心衰患者的一般表現(xiàn)為心率加快、尿少、四肢厥冷、血壓變低、脈搏變?nèi)?、SBP低于85mmHg等[5]。

2.藥物治療的進(jìn)展

現(xiàn)今臨床治療難治性心衰主要方法有藥物治療和非藥物治療，其中，藥物治療為主要治療，主要形式有以下幾種，如：第一種治療方式為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），在醫(yī)學(xué)界，經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家們研究得出，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在治療難治性心衰疾病時(shí)，能夠最大程度降低死亡率，從而改善心衰患者病情狀況，能夠大大提高心衰患者的幸福指數(shù)以及生活質(zhì)量等[6]，在臨床上，如果光使用ACEI藥物進(jìn)行治療該疾病，會(huì)出現(xiàn)很大副的作用，最常見的副作用就是干咳，所以說，使用ACEI藥物進(jìn)行治療難治性心衰疾病時(shí)，需要搭配ARB藥物一起進(jìn)行治療，這樣才能夠大大降低副作用的出現(xiàn)，從而提高難治性心衰患者的幸福指數(shù)，以及提高難治性心衰患者的生存率等[7];近年來，醫(yī)學(xué)專家們對(duì)傳統(tǒng)藥物的推薦做了等級(jí)的提高經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦鈉片與ACEI/ARB等相比可明顯降低心衰患者的心血管死之風(fēng)險(xiǎn)及住院風(fēng)險(xiǎn)，新版歐美、我國的心衰治療指南作為I類推薦，漸漸替代ACE/ARB類藥物。第二種治療方式為：β受體阻滯劑，在臨床醫(yī)學(xué)上，一旦采用ACEI和利尿劑進(jìn)行治療難治性心衰該疾病時(shí)，可以在此基礎(chǔ)上加上β受體阻滯劑，這樣做的目的主要是為了降低難治性心衰患者的死亡率，縮短難治性心衰患者的住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，還可以減少難治性心衰患者心肌的耗氧量，降低難治性心衰患者的血壓情況等[8]。在用藥方面，一定要遵循以下原則：要從小劑量開始，隨后逐漸增加劑量，增加劑量時(shí)，一定要密切觀察患者的身體情況，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，要立即減少β受體阻滯劑的劑量[9]，必要時(shí)，要對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性治療等;第三種治療方式為：醛固酮受體拮據(jù)劑，短時(shí)間內(nèi)采用ACEI藥物進(jìn)行難治性心衰，可以降低難治性心衰患者的醛固酮，如果長時(shí)間使用ACEI藥物進(jìn)行治療，會(huì)使降低的血漿醛固酮指數(shù)逐漸增高[10]，因此，在此基礎(chǔ)上，必須得搭配醛固酮受體拮據(jù)劑，這樣才能夠預(yù)防副作用的出現(xiàn)，從而起到治療效果等;第四種治療方式為：正性肌力藥物。新的正性肌力藥物左西孟旦能夠促進(jìn)血管平滑肌的活動(dòng)，從而加強(qiáng)難治性心衰患者心肌的收縮力等，該藥物的副作用較小，很少會(huì)引起難治性心衰患者細(xì)胞鈣濃度的升高等[11];第五種治療方式為：血管擴(kuò)張劑，采用血管擴(kuò)張劑的主要目的是為了控制難治性心衰患者血壓情況、降低心室前后的負(fù)荷量、減輕二尖瓣和三尖瓣的返流量等作用[12]。而重組人腦利鈉肽是在硝酸酯和硝普鈉的基礎(chǔ)上，重新添置一個(gè)重要的血管擴(kuò)張劑，其作用主要是促進(jìn)難治性心衰患者利尿、抑制RAS，促進(jìn)難治性心衰患者交感神經(jīng)的作用等[13];血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是治療心衰的首選藥物，所有收縮性心衰患者只要沒有禁忌癥，均應(yīng)當(dāng)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥物治療，這類藥物具有降低心臟負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)抗心律失常，降低心率衰竭及患病率和病死率的作用，強(qiáng)調(diào)從小劑量開始應(yīng)用逐漸增加至目標(biāo)劑量建議終生使用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的不良反應(yīng)主要有咳嗽、低血壓、高血鉀、肌酐升高等，對(duì)于大量利尿循環(huán)血容量相對(duì)不足的患者加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意首劑低血壓以及血肌酐升高的情況的發(fā)生，對(duì)于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽，不能耐受的患者可以采用血管緊張素受體拮抗劑進(jìn)行治療等，第六種治療方式為：SGLT2i，2021年ESC心衰指南指出，對(duì)于HFrEF治療，推薦在新四聯(lián)療法，即在原“金三角”的基礎(chǔ)上加入SGLT2i，卡格列凈是FDA首個(gè)批準(zhǔn)上市的SGLT2i，CANVAS研究表明可總體降低人群心衰住院風(fēng)險(xiǎn)使其心衰獲益。在臨床醫(yī)學(xué)上，對(duì)于心力衰竭的患者來說，一定要針對(duì)性進(jìn)行治療，這樣才能有明顯的治療效果。對(duì)于心力衰竭的患者來說，進(jìn)行治療時(shí)，一定要積極配合相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，要做好一切與病情相關(guān)的檢查，聽從醫(yī)護(hù)人員的囑咐，合理服用相關(guān)藥物，調(diào)整好情緒，積極樂觀面對(duì)生活等。只有擁有良好的心情，才能抑制疾病的蔓延，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生等。

3.非藥物治療

在臨床上，不僅可以采用藥物進(jìn)行治療該疾病[14]，還可以采取非藥物進(jìn)行治療該疾病，如心臟再同步治療（CRT）、血液凈化治療[15]、心臟移植手術(shù)、干細(xì)胞移植手術(shù)等[16]，其效果是非常明顯的。心臟再同步治療（CRT）主要是通過植入左心室和右心室的電極，從而促進(jìn)左右心室得到起搏并能夠達(dá)到左右心室同步收縮等[17];采取血液凈化治療可以快速清除患者體內(nèi)過多的水分，從而維持難治性心衰患者體內(nèi)的酸堿平衡，能夠及時(shí)有效清除難治性心衰患者體內(nèi)過多的毒素，以此來提高難治性心衰患者的生存質(zhì)量，提高難治性心衰患者的幸福指數(shù)等[18]。

在臨床上，難治性心衰患者一定要聽從醫(yī)護(hù)人員的建議，不管是選擇藥物治療還是非藥物治療，都要積極主動(dòng)配合相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，要做好一切與病情相關(guān)的檢查，要多加和醫(yī)護(hù)人員溝通交流[19]，多加了解難治性心衰疾病的預(yù)防，在平常，一定要保持良好的心情，避免焦慮、郁悶、緊張、恐懼等不良情緒的出現(xiàn)[20]。難治性心衰患者一定要保證擁有充足的睡眠，多加注意飲食，避免吃高膽固醇、高油脂、含糖量比較高的食物，吃一些新鮮的蔬菜水果以及高營養(yǎng)、高蛋白、含維生素比較高的食物。

4.小結(jié)

隨著社會(huì)不斷進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平得到很大的提高，醫(yī)療設(shè)備也越來越先進(jìn)，難治性心衰的治療也取得了很大的進(jìn)步與發(fā)展，這在一定程度上，大大提高了難治性心衰患者的幸福指數(shù)，提高了難治性心衰患者的生存質(zhì)量，降低了難治性心衰患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1]叢海霞. 硝普鈉、多巴胺分別聯(lián)合呋塞米治療難治性心衰療效對(duì)比分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2019， 14（14）：105-106.

[2]閻民利， 李肖凌， 侯蘭蘭. 凍干重組人腦利鈉肽對(duì)難治性心衰患者NT-pro BNP、TnT、CRP水平的影響[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)， 2019， 028（001）：39-40.

[3]易曉靈， 陳春艷， 丁永勇，等. 延續(xù)性護(hù)理在難治性心衰患者的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 人人健康， 2019， No.498（13）：155-156.

[4]張小軍. 不同容量的連續(xù)性血液濾過治療難治性心衰患者的臨床療效及對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響[J]. 糖尿病天地， 2019， 16（005）：147.

[5]王傳合、孫志軍、李曉東. 心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療策略選擇[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2020， v.40（12）：34-38.

[6]楊雪. 新活素對(duì)難治性心衰患者血清超敏C反應(yīng)蛋白及B型腦鈉肽的影響分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2019， 13（03）：75-76.

[7]趙軍峰， 尹威， 靳妍霞. 重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療難治性心衰的臨床分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2020， v.8（13）：37-37.

[8]路勤. 托伐普坦聯(lián)合左西孟旦與重組人腦利鈉肽治療老年難治性心衰的臨床療效[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2019， v.30;No.297（21）：61-63.

[9]戎嘉誠. 多巴胺聯(lián)合酚妥拉明用于肺心病難治性心衰患者治療中的臨床效果[J]. 名醫(yī)， 2019， No.72（05）：284-284.

[10]李素軍. 硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺微量泵持續(xù)注入治療難治性心衰的臨床效果及安全性研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2019， v.30;No.289（13）：70-72.

[11]杜亞坤， 陳艷， 吳學(xué)臣，等. 左西孟旦治療難治性心衰的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2019， 004（013）：31-32.

[12]王麗華， 吳桂萍. 左西孟旦治療難治性心衰的臨床研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2019， 007（031）：2-3，14.

[13]謝超， 肖觀清， 葉佩儀，等. 連續(xù)性腎臟替代療法治療難治性急性左心衰竭患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華腎臟病雜志， 2020， 36（02）：101-105.

[14]陳愛民. 雙水平正壓無創(chuàng)通氣治療難治性急性左心衰患者的效果觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2019， 007（016）：68-69.

[15]陸益， 胡偉， 尹桂芝，等. 諾欣妥對(duì)難治性心力衰竭患者心室重構(gòu)及預(yù)后的影響研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2019， v.19（13）：108-111.

[16]趙齊飛， 李紅蓉， 尹玉潔，等. 芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭作用機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 天津中醫(yī)藥， 2019， 36（04）：6-11.

[17] Mjr A ， ?Gb A ， ?Cac A ， et al. Multiple Coronary Fistulas After Several Penetrating Chest Wounds： A Rare Case of Refractory Heart Failure - ScienceDirect[J]. JACC： Case Reports， 2021， 3（ 1）：34-38.

[18] Bell J ， ?Alhudairy M ， ?Kazakova V ， et al. REFRACTORY HEART FAILURE-A RARE CASE OF CONCOMINANT RIGHT AND LEFT-SIDED CARCINOID HEART DISEASE IN THE SETTING OF SELECTIVE SERETONIN RECEPTOR INHIBITOR USE[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2020， 75（11）：3270.

[19]周建軍， 張升平. 芪藶強(qiáng)心膠囊加ACEI與β受體阻滯劑治療慢性心衰80例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2020， 036（006）：84-85.

[20]仝峰， 楊琴， 袁玲霞，等. 重組人腦鈉肽間歇性給藥聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭的效果觀察[J]. 右江醫(yī)學(xué)， 2020， 048（001）：66-69.