賀松柳 謝廣晨 倪海英 石沛杰

摘要：目的：探討納布啡超前鎮(zhèn)痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及應(yīng)激的影響。方法：選取2019年8月至2021年8月期間于我院擇期行胸腔鏡手術(shù)的90例患者作為研究對象，對所有入選者采用隨機數(shù)字分配法進行分組，分為試驗組與對照組，各45例。兩組患者均保留自主呼吸喉罩麻醉。給予試驗組20mg納布啡超前鎮(zhèn)痛，給予對照組20mg生理鹽水靜脈注射。觀察并對比兩組患者血流動力學(xué)、血清炎性因子水平、應(yīng)激反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：T1、T2時試驗組心率（HR）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）均明顯低于對照組，T2時試驗組血氧飽和度（SpO2）明顯高于對照組（P<0.05）;T2、T3時試驗組白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平明顯低于對照組，白細胞介素-10（IL-10）水平明顯高于對照組（P<0.05）;T3時試驗組多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：將納布啡超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)中，鎮(zhèn)痛效果較好，，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：納布啡;超前鎮(zhèn)痛;胸腔鏡手術(shù);血流動力學(xué);應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R782.05+4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

隨著外科技術(shù)的不斷進步與器械更新，臨床傳統(tǒng)大切口開胸術(shù)式已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樾厍荤R手術(shù)，但以雙腔支氣管導(dǎo)管及肺隔離為特點的麻醉方式卻無變化，此麻醉方式雖可保證患者安全，但也存在麻醉操作風(fēng)險，且易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴重影響，不僅延長了患者的住院時間，同時也增加了家庭的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。有學(xué)者經(jīng)研究證實[2]，在非氣管插管狀態(tài)下給予患者超前鎮(zhèn)痛并給予保留患者自主呼吸可保證患者血流動力學(xué)安全穩(wěn)定，并可有效減少患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。因此本研究對納布啡超前鎮(zhèn)痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及應(yīng)激的影響進行探討，以補充和發(fā)展已有的理論成果，為臨床麻醉方式的選擇提供可靠依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年8月至2021年8月期間于我院擇期行胸腔鏡手術(shù)的90例患者作為研究對象，對所有入選者采用隨機數(shù)字分配法進行分組，分為試驗組與對照組。試驗組45例，男性24例，女性21例，平均年齡（47.36±3.18）歲。對照組45例，男性25例，女性20例，平均年齡（47.48±3.26）歲。納入標準：擇期行胸腔鏡手術(shù)患者;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級;身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18-25;氣道（MALLAMPATI）分級：Ⅰ-Ⅱ級;術(shù)前肺功能正常或輕度損害，F(xiàn)EV1/FVC%（第一秒用力呼吸容積/與用力肺活量%）測定值≥預(yù)計值70%;均知情并同意簽署知情同意書。排除標準：BMI>25;心功能障礙者;肺部感染及呼吸道分泌物較多者;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者;術(shù)中因各因素轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉者。兩組一般資料經(jīng)對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可對比。本研究符合我院倫理委員會審核標準。

1.2方法

1.2.1麻醉前準備

兩組患者術(shù)前禁煙8周，禁食8 h，禁飲6 h，糾正營養(yǎng)不良、控制肺部及呼吸道炎癥、緩解支氣管痙攣、胸部體位引流、糾正電解質(zhì)紊亂與物理治療。于麻醉前30 min注射0.5mg阿托品，咪達唑侖0.04mg/kg。

1.2.2麻醉實施方法

患者入室后給予鼻導(dǎo)管中流量吸氧，氧流量控制為3-5L/min，監(jiān)測患者生命體征。建立靜脈通道，給予平衡液靜脈滴注，速率為10mL/kg/h。進行麻醉誘導(dǎo)前，給予試驗組20mg納布啡（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準字：H20130127）靜脈注射，給予對照組20mg生理鹽水靜脈注射。于靜脈輸液三通開關(guān)以0.5μg/kg靜脈泵注右美托咪啶，時間為10min，后靜脈注射5μg舒芬太尼與丙泊酚TCI1.5～2.0μg/mL行麻醉誘導(dǎo)。腦電雙頻指數(shù)（BIS）低于45時，將涂有丁卡因膠漿的喉罩插入，對喉罩位置進行調(diào)整，麻醉誘導(dǎo)喉罩置入完成后，分別予右美托咪0.5～1.0μg/kg/h、瑞芬太尼0.02～0.05μg/kg/min及丙泊酚TCI1.0～3.0μg/mL維持。采用腦電雙頻指數(shù)對麻醉藥物輸注速度進行調(diào)整，使BIS保持于40-60之間。切皮前與患者切口處通過2%利多卡因進行局部麻醉浸潤，入胸腔后，于患者第3、4、5、6、7、8肋間采用1%利多卡因及0.375%羅哌卡因混合液行術(shù)側(cè)縱膈迷走神經(jīng)干阻滯與肋間神經(jīng)阻滯。于手術(shù)結(jié)束前對患者胸腔進行沖洗時停止右美托咪定泵注，創(chuàng)口縫合時停止泵注瑞芬太尼與丙泊酚。將患者轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)監(jiān)測生命體征至患者清醒。

1.3觀察指標

（1）血流動力學(xué)相關(guān)指標。包括：SpO2、HR、MAP，采用功能檢測儀分別于麻醉前（T0）、麻醉5min（T1）及手術(shù)結(jié)束時（T2）進行監(jiān)測。

（2）術(shù)后血清炎性因子水平，包括IL-10、IL-6及TNF-α，采用酶聯(lián)免疫吸附法，于T1-T3時間測定。

（3）術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標，包括DA、NE、E。分別于T0及拔除導(dǎo)管10min（T3）進行檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0統(tǒng)計進行分析，計數(shù)指標用例數(shù)/百分比（n/%）表示，進行X2檢驗;計量指標用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標對比

T1、T2時試驗組HR與MAP均明顯低于對照組，T2時試驗組SpO2明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后血清炎性因子水平

T2、T3時試驗組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標對比

T3時試驗組DA、NE、E均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于患者機體之前給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效阻斷外周不良刺激向中樞傳導(dǎo)，同時對術(shù)后劇烈疼痛也有較好的抑制作用[3]。納布啡為具有μ受體拮抗作用和κ受體激動作用的鎮(zhèn)痛藥物，在傷害性刺激作用于患者機體前可實現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛效果[4]。保留自主呼吸喉罩靜脈麻醉為新型麻醉方式，已被逐漸應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，有利于減少患者的不良反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)[5]。

研究結(jié)果顯示，T1、T2時試驗組HR與MAP均明顯低于對照組，T2時試驗組SpO2明顯高于對照組（P<0.05）;T3、T4、T5時試驗組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。由此說明，針對胸腔鏡手術(shù)患者，保留自主呼吸喉罩麻醉并給予納布啡超前鎮(zhèn)痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，并可對患者的血流動力學(xué)起到穩(wěn)定作用。有研究顯示[6]，給予膽囊切除術(shù)患者納布啡超前鎮(zhèn)痛明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，與本研究結(jié)果相符。究其原因，納布啡可對傷害性刺激進行阻斷，并對中樞神經(jīng)的興奮性進行抑制，進而起到超前鎮(zhèn)痛效果，且其鎮(zhèn)痛作用時間較長，可對外周傷害感受器敏感化長時間抑制，進而穩(wěn)定患者血流動力學(xué)[7]。正常生理狀態(tài)下，促炎因子與細胞抗炎因子均處于平衡狀態(tài)，在受到麻醉刺激或手術(shù)創(chuàng)傷時會激活炎性反應(yīng)。TNF-α有廣泛生物活性，在抗感染、生理功能、機體免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用，此外，TNF-α還能夠誘導(dǎo)IL-10與IL-6產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，T2、T3時試驗組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組（P<0.05）。此結(jié)果表明，對照組炎性反應(yīng)較重，表明納布咖超前鎮(zhèn)痛可有效抑制炎性反應(yīng)。原因為麻醉誘導(dǎo)前通過靜脈給予患者20mg納布咖能有效阻止麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等刺激引起患者中樞致敏，進而抑制TNF-α與IL-6合成與釋放，促使IL-10合成或釋放。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，麻醉與手術(shù)均可使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，DA、NE、E是反映應(yīng)激反應(yīng)的重要指標。本研究中顯示，T3時試驗組DA、NE、E均明顯低于對照組（P<0.05）。表明納布咖超前鎮(zhèn)痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)中，可明顯降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。原因為，納布咖為阿片類鎮(zhèn)痛劑，對K受體具有較強激動作用，具有較好鎮(zhèn)痛作用的同時，也有較強的鎮(zhèn)靜效果，并且對患者機體造成的不良反應(yīng)較少，在一定程度上可緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，將納布啡超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)中，鎮(zhèn)痛效果較好，并且可減少對患者血流動力學(xué)造成的影響，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。

參考文獻：

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課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（納布啡超前鎮(zhèn)痛在保留自主呼吸喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響）

課題編號：Z20200695