蔡欣蕓,但秀娟*,羅海燕,夏彧鈺,朱祎君

(1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科，北京 100048；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第一采購(gòu)服務(wù)站綜合計(jì)劃室，上海 200437)

2018年12月，北京市政府辦公廳印發(fā)《北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施意見(jiàn)》， 標(biāo)志著新一輪醫(yī)療改革正式拉開(kāi)帷幕。2019年5月22日，北京市政府召開(kāi)“北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革”啟動(dòng)會(huì)， 要求北京市全體醫(yī)療機(jī)構(gòu)于當(dāng)年6月15日起全面取消耗材加成，并對(duì)病理、康復(fù)、精神、中醫(yī)、檢驗(yàn)及手術(shù)6類項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整規(guī)范。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診秩序井然、運(yùn)行平穩(wěn)，為分析改革成效，本文對(duì)醫(yī)療改革背景、主要內(nèi)容及醫(yī)改運(yùn)行以來(lái)醫(yī)院醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)等進(jìn)行分析，為鞏固深化醫(yī)療改革成效提供參考。

1 北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革背景

2015年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》，將醫(yī)療服務(wù)作為深化價(jià)格改革的重點(diǎn)領(lǐng)域，明確要求圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2017年4月，為配套醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，北京市規(guī)范調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。同年，在醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革平穩(wěn)推進(jìn)的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門著手研究后續(xù)價(jià)格改革和綜合改革方案。2018年12月，北京市政府辦公廳印發(fā)《北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施意見(jiàn)》， 正式啟動(dòng)新一輪改革。

2 北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革主要內(nèi)容

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革是1999年以來(lái)涉及面廣、內(nèi)容多的一次醫(yī)療大項(xiàng)改革，鞏固2017年北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的效果，以取消醫(yī)用耗材加成和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為重點(diǎn)，同步加強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度的支撐作用，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)。先行出臺(tái)病理、康復(fù)、精神、中醫(yī)及檢驗(yàn)5類1 615個(gè)項(xiàng)目和手術(shù)類5 006個(gè)項(xiàng)目的規(guī)范調(diào)整方案。增加醫(yī)療項(xiàng)目的內(nèi)涵，對(duì)操作中常規(guī)使用的設(shè)施、設(shè)備及提供的技術(shù)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目操作過(guò)程中的人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、低值易耗品成本以及醫(yī)療資源等要素，上調(diào)病理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。取消檢驗(yàn)項(xiàng)目試劑產(chǎn)地和檢驗(yàn)方法學(xué)區(qū)別定價(jià)的政策,降低部分大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格。修訂《手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)說(shuō)明》，制定《手術(shù)使用可收費(fèi)醫(yī)用耗材目錄》。部分檢驗(yàn)、病理類項(xiàng)目，執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)管理，實(shí)行醫(yī)院自主定價(jià)。

3 醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革成效分析

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)數(shù)質(zhì)量指標(biāo)趨向合理根據(jù)對(duì)北京某三甲醫(yī)院改革實(shí)施一個(gè)月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療總費(fèi)用較上一年同期下降9%，從結(jié)構(gòu)看，耗占比同比下降3%，手術(shù)費(fèi)用占比同比增長(zhǎng)3%，病理費(fèi)用占比同比增長(zhǎng)0.3%，中醫(yī)費(fèi)用占比同比增長(zhǎng)0.2%。實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革半年以來(lái)，該三甲醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用較上一年同期下降14%，從結(jié)構(gòu)看，耗占比同比下降23%，手術(shù)費(fèi)用占比同比增長(zhǎng)3%，病理費(fèi)用占比同比增長(zhǎng)0.2%，中醫(yī)費(fèi)用占比同比增長(zhǎng)0.3%。從改革實(shí)施一個(gè)月和半年的數(shù)據(jù)不難看出，因該三甲醫(yī)院以創(chuàng)(燒)傷、急救和危重癥救治為主要特色，使用高值耗材的病種較多，所以醫(yī)藥總費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，尤其是醫(yī)院耗材收入下降幅度較大，耗占比下降明顯，而以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占比增長(zhǎng)，如中醫(yī)、病理、手術(shù)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)符合醫(yī)改初期，成效初顯。

3.2 醫(yī)療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵清晰完善2017年醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目沒(méi)有內(nèi)涵描述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管理者和醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，難免會(huì)對(duì)個(gè)別項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在個(gè)體理解上的偏差，而這種偏差因缺少詳細(xì)清晰的政策解讀，在一定程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的準(zhǔn)確性。2017年的醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革和2019年的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革中，新增的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵對(duì)臨床操作過(guò)程、路徑、方法、步驟等做出詳盡的界定和說(shuō)明(表1)，使各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)行為都有章可循、有據(jù)可查，使之成為服務(wù)價(jià)格管理的規(guī)范性依據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員、價(jià)格管理者及執(zhí)法機(jī)構(gòu)提供制度保證和基本遵循，避免提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府價(jià)格監(jiān)管部門，在收費(fèi)項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)和理解上產(chǎn)生不一致性，從而使協(xié)調(diào)和監(jiān)管難度降低，可操作性提高，為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益提供可靠保證。

表1 部分政府定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格

3.3 進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格隨著市場(chǎng)價(jià)格的不斷調(diào)整和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)飛速發(fā)展，執(zhí)行近20年的北京市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格已偏離市場(chǎng)價(jià)值，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本、技術(shù)水平、勞務(wù)價(jià)值和供求關(guān)系，扭曲激勵(lì)機(jī)制，間接導(dǎo)致藥占比過(guò)高、醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲等不良后果[1]。此次改革優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基本路徑，檢驗(yàn)費(fèi)用的降低，病理、手術(shù)、康復(fù)等費(fèi)用的提高，扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)期以來(lái)形成的價(jià)格與價(jià)值背離的局面，按照操作不同單獨(dú)立項(xiàng)和定價(jià)，充分考慮技術(shù)含量及操作難易程度等因素，在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，凸顯醫(yī)療行業(yè)知識(shí)、技術(shù)密集的行業(yè)特性， 是緩解多年來(lái)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的契機(jī)和開(kāi)端， 希望通過(guò)合理定價(jià)有效推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)健康有序發(fā)展[2]。

3.4 “調(diào)放結(jié)合”原則推進(jìn)個(gè)性化需求改革前，在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展前沿、進(jìn)入臨床使用初期的項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在北京市發(fā)改委和衛(wèi)健委兩個(gè)部門進(jìn)行價(jià)格備案后方可使用收費(fèi)，過(guò)程繁瑣。近年來(lái)，政府定價(jià)范圍不斷縮小，價(jià)格市場(chǎng)化程度已超過(guò)97%[1]，這次改革對(duì)部分醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行定價(jià)放開(kāi)，取消政府備案這個(gè)環(huán)節(jié)，改為由政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過(guò)程中和事后進(jìn)行價(jià)格監(jiān)管，能讓臨床急需、安全有效又符合倫理規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目更快地進(jìn)入臨床為患者服務(wù)，不僅滿足多樣化的醫(yī)療消費(fèi)需求，還可以充分發(fā)揮醫(yī)療價(jià)格杠桿作用，執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)管理，保持一定時(shí)期內(nèi)價(jià)格水平的相對(duì)穩(wěn)定，并有效地引導(dǎo)患者分級(jí)診療，減輕大醫(yī)院的就診壓力，進(jìn)一步引流某些慢性病患者去社區(qū)醫(yī)院或一、二級(jí)醫(yī)院就診。

3.5 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升臨床專業(yè)水平醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革各類項(xiàng)目的定價(jià)，以基本人力消耗和耗時(shí)、技術(shù)含量、服務(wù)水平以及操作難易程度等為主要方向，突顯臨床專業(yè)價(jià)值。耗材零加成的舉措更是切斷醫(yī)院通過(guò)銷售醫(yī)用耗材獲得收入的渠道，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系。改革后，手術(shù)收入占比呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，耗材收入占比呈下降走勢(shì)，意味著多年來(lái)“以衛(wèi)生材料加成養(yǎng)醫(yī)”歷史的結(jié)束，這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者必須轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，重視加大診療技術(shù)尤其是優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化救治水平，合理管控成本，由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，使藥品、耗材的使用更加合理，診療更加安全。激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者不斷提高臨床專業(yè)技術(shù)水平，吸引更多的高質(zhì)量患者，提高門急診、住院收治的疑難危重率，通過(guò)技術(shù)服務(wù)來(lái)贏得認(rèn)同，贏得收益，建立新的補(bǔ)償機(jī)制。

3.6 多方位提升就醫(yī)體驗(yàn)北京的三甲醫(yī)院患者多、號(hào)源少、排隊(duì)難是長(zhǎng)期困擾院方和患者的老問(wèn)題。為更好地方便廣大民眾，這次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革特別強(qiáng)調(diào)要改善醫(yī)療服務(wù)，并同步制定約40項(xiàng)改善就診條件的若干政策措施。眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求推出優(yōu)化門診預(yù)約管理、自助打印檢查報(bào)告、自助繳費(fèi)等改善醫(yī)療服務(wù)的行動(dòng)舉措，優(yōu)化就診流程，多方位提升民眾的就醫(yī)獲得感，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 幾點(diǎn)建議

為醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革推進(jìn)得更扎實(shí)有效，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)做好醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，結(jié)合醫(yī)改過(guò)程中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題，提出以下幾點(diǎn)建議。

4.1 建立醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制近些年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本也隨之發(fā)生變化，為了使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵、價(jià)格、計(jì)價(jià)單位更及時(shí)地反映醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行起來(lái)更加順暢，建議醫(yī)保局、衛(wèi)計(jì)委、各專業(yè)學(xué)科代表、醫(yī)學(xué)會(huì)及研究機(jī)構(gòu)代表等更緊密配合，盡快建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整流程和模式，隨著臨床技術(shù)的發(fā)展實(shí)時(shí)進(jìn)行項(xiàng)目?jī)?nèi)容的調(diào)整和修正，以更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，形成有序科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整發(fā)展模式。

4.2 構(gòu)建價(jià)格管理信息平臺(tái)近年來(lái)，北京市進(jìn)行兩次大型的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目改革，加快醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)也同步增長(zhǎng)，面對(duì)大批量的醫(yī)療項(xiàng)目調(diào)整和不定期部分項(xiàng)目的變更，在短時(shí)間內(nèi)對(duì)新政策的不熟悉必然會(huì)引起計(jì)費(fèi)過(guò)程中收與怎樣收的問(wèn)題，為收費(fèi)的準(zhǔn)確性帶來(lái)隱患，原有的粗放式物價(jià)管理模式已不能滿足要求。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建有效的價(jià)格管理信息平臺(tái)，提供收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)查詢、智能提醒、實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)督等功能。有效的信息平臺(tái)不僅可以讓物價(jià)員對(duì)醫(yī)療收費(fèi)行為實(shí)施全程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正誤收或錯(cuò)收，還能為醫(yī)務(wù)人員提供政策的實(shí)時(shí)查詢，精準(zhǔn)把握政策要點(diǎn)，減輕醫(yī)務(wù)人員的計(jì)費(fèi)壓力，使醫(yī)療價(jià)格管理趨于科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，從而達(dá)到規(guī)范管理、方便臨床、提高效益的管理目標(biāo)，維護(hù)醫(yī)院和患者的共同利益。

4.3 制定有效的績(jī)效分配方案長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院繁多的檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目以及醫(yī)療耗材是利潤(rùn)的重要來(lái)源。在降低大型設(shè)備檢查、化驗(yàn)，以及實(shí)行藥品、耗材零加成后，通過(guò)“平移轉(zhuǎn)換,結(jié)構(gòu)調(diào)整”,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總收入基本持平，但利潤(rùn)組成發(fā)生變化。在改革的浪潮下，建立科學(xué)系統(tǒng)有效的績(jī)效分配方案，是落實(shí)醫(yī)改方案、主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一種手段，是對(duì)醫(yī)院整體財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果、發(fā)展能力的綜合測(cè)試[3]。通過(guò)價(jià)值補(bǔ)償來(lái)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，是國(guó)家政府和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要面對(duì)且急需解決的重要課題。醫(yī)院要由傳統(tǒng)的以收入考核績(jī)效的單一模式，轉(zhuǎn)向以“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，工作效率、管理效益、服務(wù)質(zhì)量”等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全方位考核，科學(xué)合理地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為患者提供最大價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效新模式，通過(guò)有效的績(jī)效分配方案，最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，兼顧經(jīng)濟(jì)和整體效益平衡[4]，讓績(jī)效管理充分發(fā)揮人力資源效能，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而正確引導(dǎo)臨床科室提高醫(yī)療效率，提升技術(shù)創(chuàng)新能力，強(qiáng)化重點(diǎn)成本管控，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。