方鵬飛 溫劍濤 劉宗瑋

（1.甘肅省中醫(yī)院白銀分院，白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是一種常見(jiàn)的骨科疾病，臨床上以腰背痛和下肢的放射痛為特征表現(xiàn)，嚴(yán)重影響人們的生活。近年來(lái)核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）作為一種非常普遍的轉(zhuǎn)錄因子，在信號(hào)通路中受到重視，因?yàn)槠淇梢詮V泛參與多種免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡等有關(guān)基因的調(diào)節(jié)［1］。而NF-κB的異常激活，使得其轉(zhuǎn)錄活性增強(qiáng)，繼而觸發(fā)細(xì)胞間細(xì)胞的級(jí)聯(lián)放大而導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生。在椎間盤退變中，抑制NF-κB信號(hào)通路可以有效地緩解椎間盤退變過(guò)程［2］。因此如何有效抑制NF-κB信號(hào)通路的激活，從而阻止體內(nèi)相關(guān)的炎癥因子［白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）］和效應(yīng)因子（ADAMTS-4、ADAMTS-5、MMPs）等的分泌，從而減輕患者的炎癥疼痛癥狀，是目前研究的熱點(diǎn)。本院院內(nèi)制劑杜仲腰痛丸能夠有效減輕慢性腰痛患者的疼痛感受，改善患者的腰部功能［3］。而非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉是臨床常用的一種鎮(zhèn)痛抗炎藥物，也是治療LDH的常用藥物［4］。本文旨在通過(guò)觀察LDH患者NF-κB信號(hào)通路調(diào)控炎性因子表達(dá)水平的變化，初步探討中藥杜仲腰痛丸對(duì)其作用的影響機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》［5］中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲，影像學(xué)符合LDH的類型；患者對(duì)本次研究知情，并愿意接受研究，簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院白銀分院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)2017-003）；接受過(guò)其他藥物治療者應(yīng)至少停藥1周以上。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕、哺乳期婦女；合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重糖尿病者；精神異常者；不愿意接受研究者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月甘肅省中醫(yī)院白銀分院住院及門診中符合LDH上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的80例患者作為研究對(duì)象。其中男性32例，女性48例；年齡40～70歲，平均年齡（53.93±6.76）歲；病程6個(gè)月至20年，平均（6.15±3.52）年。將80例患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組男性18例，女性22例；年齡（55.26±4.52）歲；病程1～6個(gè)月者11例，6個(gè)月至10年者20例，10～20年者9例。對(duì)照組男性14例，女性26例；年齡（54.36±5.36）歲；病程1～6個(gè)月者9例，6個(gè)月至10年者18例，10～20年者13例。兩組患者年齡、性別、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組服用杜仲腰痛丸（甘肅省中醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，甘藥制字Z09001921，批號(hào)201601，規(guī)格40 g/瓶），每次2 g，每日2次，對(duì)照組服用雙氯芬酸鈉緩釋片［國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209，產(chǎn)品批號(hào)09315049；規(guī)格0.1 g/12片］，每次0.1g，每日1次。以上藥物均連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀、體征：每2周觀察1次，并記錄控制疼痛及功能改善的起效時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后各測(cè)1次?；颊咴谥委熎陂g不應(yīng)用其他可能影響療效觀察的藥物及治療。2）疼痛指數(shù)及日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分：疼痛程度參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）。JOA總評(píng)分0～29分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。分別在接受治療前及治療后1周、2周時(shí)評(píng)價(jià)所有患者的JOA評(píng)分。記錄兩組治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。3）癥狀分級(jí)量化表：包括夜間疼痛或不適、晨僵或起床后痛加重、行走時(shí)疼痛或不適、從坐位站起時(shí)疼痛或不適、日?；顒?dòng)、登樓梯、下樓梯、下蹲、在不平路面行走、最大行走距離等10個(gè)條目，每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí)（依次為0、3、6、9分），每個(gè)等級(jí)均有嚴(yán)格的定義標(biāo)準(zhǔn)。分值越高，表示病情越重。4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清ELISA檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中的NF-κB信號(hào)通路指標(biāo)（P50、P65、IkBa）、TNF-α、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-10）表達(dá)含量。人ELISA檢測(cè)試劑盒P50、P65、IkBa、TNF-α及IL-1、IL-10采用美國(guó)rayto公司酶標(biāo)儀測(cè)定，檢測(cè)試劑均來(lái)自甘肅朝陽(yáng)生物科技有限公司，操作方法按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率（ESR）；全自動(dòng)生化儀分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，多組間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NF-κB信號(hào)通路相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。觀察組及對(duì)照組治療后P50、P65、IkBa均較本組治療前降低（均P＜0.01），且在降低P65方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后NF-κB信號(hào)通路相關(guān)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

表1 兩組治療前后NF-κB信號(hào)通路相關(guān)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后P50 0.63±0.06 0.41±0.08**0.62±0.05 0.43±0.09**P65 0.51±0.03 0.34±0.03**△△0.51±0.03 0.28±0.04**IkBa 0.44±0.01 0.31±0.06**0.40±0.01 0.32±0.05**

2.2 兩組治療前后炎癥因子及ESR、CRP水平比較見(jiàn)表2。兩組治療后IL-1、TNF-α、hs-CRP、ESR與治療前比較均降低（均P＜0.01），IL-10則升高（P＜0.01）；且觀察組IL-1、TNF-α、IL-10改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表2 兩組治療前后IL-1、IL-10、TNF-α、ESR、CRP值比較（±s）

表2 兩組治療前后IL-1、IL-10、TNF-α、ESR、CRP值比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-1（ng/L）0.71±0.09 0.34±0.08**△△0.71±0.12**0.47±0.07 IL-10（ng/L）0.49±0.09 0.78±0.08**△△0.49±0.07 0.68±0.12**TNF-α（ng/L）0.70±0.12 0.34±0.05**△△0.69±0.13 0.50±0.09**ESR（mm/h）15.22±10.68 11.35±5.45**15.15±10.08 11.62±6.11**CRP（mg/L）11.20±2.84 8.87±2.39**11.00±2.81 9.02±2.49**

2.3 兩組治療前后下腰痛JOA評(píng)分、癥狀量化積分、VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后JOA評(píng)分、癥狀量化積分、VAS評(píng)分與治療前比較，均改善（P＜0.01）；但對(duì)照組效果優(yōu)于觀察組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后下腰痛JOA評(píng)分、癥狀量化積分、VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后下腰痛JOA評(píng)分、癥狀量化積分、VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后下腰痛JOA評(píng)分14.10±1.99 17.87±1.96**△△14.02±2.00 19.02±2.00**癥狀量化積分59.85±4.70 25.25±2.77**△△59.60±3.55 21.55±3.60**VAS評(píng)分5.13±1.02 3.57±0.84**△△5.10±0.98 3.20±0.56**

3 討論

LDH的病因是多方面的，一般認(rèn)為是因?yàn)樽甸g盤退變導(dǎo)致的，外傷是其重要的原因。LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”或“痹病”范疇，以血瘀型為多見(jiàn)。《素問(wèn)·舉痛論篇》載“經(jīng)脈流行不止，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“諸痛皆由氣血瘀滯不通所滯”。杜仲腰痛丸是甘肅省名中醫(yī)趙繼榮教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的治療LDH引起腰腿痛的成方，他認(rèn)為由于稟賦不足、過(guò)度勞累、體虛年老等，腎陽(yáng)失于溫煦，氣化失權(quán)，氣血運(yùn)行失調(diào)致腰痛，加之外邪乘虛侵入，加重氣滯血瘀之證，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。腎虛是發(fā)病之本，血瘀是發(fā)病之標(biāo)，治療以補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。杜仲腰痛丸主要由杜仲、桑寄生、牛膝（川）、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、桃仁、狗脊、紅花、三七、川芎等藥物組成，全方具有健腎壯腰、活血通絡(luò)、消瘀止痛之效。藥理學(xué)研究顯示該方組成藥物具有清除氧自由基、減輕炎性反應(yīng)、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用［6］。

腰椎間盤退變通常會(huì)引起慢性腰痛，而自身免疫反應(yīng)和多種慢性炎癥物質(zhì)，如TNF-α、IL-1、IL-10、TXA2、PGI2、NF-κB等，這些炎癥物質(zhì)可能在疼痛發(fā)生過(guò)程中起相關(guān)作用。血清中的CRP、ESR水平會(huì)隨著損傷、炎癥或各類疾病的變化而迅速增加或減少，不僅反應(yīng)速度快、變化幅度大，還能關(guān)聯(lián)疾病活動(dòng)性。有研究表明，IL-1在人體髓核組織中的表達(dá)與年齡的增加成正相關(guān)［7］。炎癥過(guò)程導(dǎo)致椎間盤退變，然而IL-1是主要的炎癥介質(zhì)，可以導(dǎo)致椎間盤細(xì)胞衰老和死亡，從而使椎間盤的生物力學(xué)受到損傷［8］。IL-10作為體內(nèi)的一種可抑制炎癥因子，可以降低有害因子對(duì)機(jī)體的損害，其表達(dá)是由許多免疫細(xì)胞產(chǎn)生，主要在椎間盤及其周圍的肌肉關(guān)節(jié)中。機(jī)體通過(guò)IL-10的抗炎作用，對(duì)促炎因子進(jìn)行抑制［9］。TNF-α與椎間盤的變性有著密切的關(guān)系，它能夠分解介質(zhì)而促使細(xì)胞外基質(zhì)的降解，同時(shí)TNF-α還可誘導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子及P物質(zhì)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而使得椎間盤中的血管神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎癥反應(yīng)，誘發(fā)疼痛的產(chǎn)生［10］。同時(shí)它還參與免疫反應(yīng)，當(dāng)其濃度處于較高狀態(tài)時(shí)對(duì)身體各個(gè)組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成損害［11］。

本次研究結(jié)果示，與本組治療前比較，兩組IL-1、TNF-α、CRP、ESR均降低，IL-10升高。且杜仲腰痛丸組在升高IL-10水平，降低IL-1、TNF-α、CRP、ESR水平方面，明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉緩釋片。朱換平等應(yīng)用杜仲腰痛丸治療LDH取得較好療效，也證實(shí)能降低LDH患者炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-1β表達(dá)［12］。研究還顯示杜仲腰痛丸能明顯提高下腰痛JOA評(píng)分，降低癥狀量化積分、VAS評(píng)分，但雙氯芬酸鈉緩釋片似乎效果要略優(yōu)于杜仲腰痛丸。

NF-κB信號(hào)通路在腰椎間盤退變的炎癥進(jìn)程中起重要作用。LDH患者發(fā)病時(shí)，體內(nèi)IL-1和TNF-α表達(dá)升高，使NF-κB信號(hào)通路過(guò)度活化；同時(shí)髓核細(xì)胞還可通過(guò)激活NF-κB信號(hào)通路導(dǎo)致細(xì)胞凋亡從而在椎間盤退變中發(fā)揮作用［13］。Eguchi J通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，NF-κB信號(hào)通路在臨床癥狀出現(xiàn)前就已被激活［14］。Yung CL和Wang Yan的研究表明，通過(guò)對(duì)NF-κB信號(hào)通路表達(dá)的抑制，又可以抑制IL-1和TNF-α的炎癥反應(yīng)［15］。NF-κB可以通過(guò)控制IL-1及TNF-α的表達(dá)從而調(diào)控MMP的基因和蛋白的表達(dá)［16］。

本次研究結(jié)果示，兩組P50、P65、IkBa較治療前均降低，且杜仲腰痛丸組在降低P65方面明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉組。有學(xué)者認(rèn)為，可能是因?yàn)檠仔约?xì)胞因子受刺激后大量分泌，引起機(jī)體內(nèi)NF-κB信號(hào)通路的異?；罨?，而活化后的NF-κB信號(hào)通路又可以上調(diào)IL-1、TNF-α的表達(dá)，降低IL-10的表達(dá)，二者形成正向反饋［17］?；罨腘F-κB與炎癥因子之間形成放大的正反饋?zhàn)饔?，而這種機(jī)制在LDH患者發(fā)病中占有重要作用。

綜上所述，NF-κB信號(hào)通路及細(xì)胞因子在腰椎間盤退變的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。杜仲腰痛丸能抑制NF-κB信號(hào)通路的異?；罨险{(diào)IL-10水平，下調(diào)IL-1、TNF-α、P50、P65、IkBa等水平的表達(dá)，降低異常的炎癥免疫反應(yīng)，從而減輕腰背部疼痛，提高日常生活能力。