趙 悅，周鴻飛△，崔 宇，尹慧絲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032; 2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院北陵分院,遼寧 沈陽 110000;3.遼寧大學(xué)醫(yī)院,遼寧 沈陽 110000)

腦卒中是由于血管堵塞或出血等原因致腦血流供應(yīng)不足所引起腦組織灌注不足、缺氧而發(fā)生壞死軟化等意外性的腦血管疾患，并造成腦部神經(jīng)元細胞壞死及凋亡[1]，可根據(jù)機制分為出血性和缺血性兩類，多與動脈硬化、情緒激動等有關(guān)，且男性發(fā)病多于女性。腦卒中現(xiàn)已發(fā)展為世界上三大危險疾病之一，并愈來愈趨于年輕化，對患者的生活影響巨大。腦卒中患者的先天風(fēng)險因素較多，這些因素雖不可抗拒，但可引起傾向者的重視，并從控制危險因素及預(yù)防中獲益；可干預(yù)的危險因素包括喝酒、抽煙、高血壓、高血脂和肥胖等，對這些因素的干預(yù)可明顯降低腦卒中的發(fā)生[2]。肌張力是指身體在休息放松狀態(tài)下，全身肌肉并不是完全放松的，始終有肌纖維保持固定收縮及保護作用，使肌肉群保持在一定的緊張狀態(tài)下。當(dāng)某些疾病使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，引起神經(jīng)系統(tǒng)對脊髓反射牽拉的調(diào)控失衡，使肌肉緊張度大增，肌肉僵硬無法正常活動，此為肌張力增高。本病為腦卒中等腦神經(jīng)疾病的并發(fā)癥之一，多見于腦卒中，臨床上多以上下肢肌肉張力增高為主，引起功能運動障礙，肌肉協(xié)調(diào)功能異常，對患者的日常自理能力造成深遠影響。西醫(yī)對于腦卒中后肌張力增高的機制及治療正處于研究中，目前主要以解痙藥、中樞抑制藥等藥物治療及手術(shù)康復(fù)治療為主，因藥物多有副作用、價格偏貴和治療的不確定性較多，致使患者無法長時間得到治療[3]，且其恢復(fù)治療手段有限，局限于營養(yǎng)神經(jīng)、運動康復(fù)[4]。目前中醫(yī)對于該病治療優(yōu)勢很大，其中針灸、按摩等均有很好的療效，其以標(biāo)本同治為特色、辨證論治為核心，在臨床中廣為應(yīng)用。故筆者選擇火針治療腦卒中后肌張力增高患者，并觀察其各項評分及指標(biāo)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月—2019年6月入院接受診治的腦卒中后肌張力增高患者89例，所有患者根據(jù)其入院次序編號，根據(jù)簡單數(shù)字表法隨機分為兩組。治療組共45例患者，對照組共44例患者，治療隨訪期間治療組隨訪脫落4例患者，對照組隨訪脫落3例。治療組41例，男女比為25∶16，其中出血性19例，缺血性22例，年齡39～73歲，平均年齡(63.77±8.44)歲，平均病程(157.87±31.32)d；對照組41例，男女比為23∶18，其中出血性21例，缺血性20例，年齡42～73歲，平均年齡(65.32±9.15)歲，平均病程(160.09±32.58)d，年齡病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

研究診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]。腦出血患者一般在情緒激動或勞累時出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等典型癥狀；患者一般多有長期高血壓病史；影像學(xué)頭CT等檢查支持疾病診斷；腦脊液可了解患者顱內(nèi)壓力增高。腦梗死患者一般可在安靜時發(fā)??；癥狀不甚明顯，沒有頭疼、嘔吐等典型表現(xiàn)，但存在神經(jīng)功能缺陷；影像學(xué)CT及MRI等檢查支持疾病診斷；腦脊液檢測一般不含血?；颊叩腁shworth量表評級≥Ⅰ級(評級意義：Ⅰ級、Ⅰ+級為輕度痙攣，Ⅱ級為中度痙攣，Ⅲ、Ⅳ級為重度痙攣)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入患者符合本研究診斷，且病情平穩(wěn)可控；②非急性發(fā)作期，患者病情處于恢復(fù)期或平穩(wěn)期；③CT及核磁支持診斷；④18～80歲；⑤上下肢肌張力增高(Ashworth量表評級≥Ⅰ級)；⑥患者自愿參加，知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①處于急性期；②未成年或>80歲；③因其他原因?qū)е碌募埩υ龈?；④合并嚴重功能性疾病，如嚴重心衰、冠心病等；⑤精神情志異常無法配合治療者；⑥接受除本研究方案以外的其他治療者；⑦恐針或暈針者；⑧凝血障礙者。

1.5 治療方法

兩組患者均接受腦卒中常規(guī)治療，且臥床期間均采用偏癱患者抗痙攣體位。

1.5.1 治療組 予火針治療，其中定位及針刺方法以《針灸學(xué)》[6]為基準(zhǔn)，上肢選穴：內(nèi)關(guān)(直刺16.67～33.33 mm)、外關(guān)(直刺16.67～33.33 mm)、曲池(直刺33.33～83.33 mm)、尺澤(直刺9.90～16.67 mm)、手三里(直刺33.33～66.67 mm)、后溪(直刺16.67～33.33 mm)、少海(直刺16.67～33.33 mm)；下肢選穴：環(huán)跳(直刺49.99～83.33 mm)、陰陵泉(直刺33.33～66.67 mm)、委中(直刺49.99～83.33 mm)、承山(直刺33.33～66.67 mm)、三陰交(直刺33.33～49.99 mm)、血海(直刺33.33～49.99 mm)、曲泉(直刺33.33～49.99 mm)、太沖(直刺16.67～26.66 mm)、解溪(直刺16.67～26.66 mm)。操作方法：取中小號毫火針，先進行三步消毒(操作者雙手、穴位及器具)并對穴位進行標(biāo)記。將火針放置酒精燈火焰處進行加熱，直至針頭紅熱光亮，然后直接針刺入穴，見穴位處紅暈即可退針。注意事項：針刺時需避免跟腱或有傷部位；針刺后患者禁止抓撓；針刺后3 d內(nèi)穴位處禁止清洗。

1.5.2 對照組 予常規(guī)體針治療，選穴及針刺方法同治療組，所選穴位以平補平瀉為主，致患者自覺酸麻脹感為宜，留針25～30 min。每針刺6 d休息1 d，此為一療程，共進行3個療程。此期間不得采用其他任何治療，否則視為自動退出本研究。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 Ashworth痙攣評分表 可評定患者上下肢肌張力狀態(tài)，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共6個等級，其中0級為無異常，Ⅳ級提示肌肉僵直[7]。

1.6.2 改良Fugl-Meyer運動功能評分 包括對患病肢體的各項評估，進行綜合評分[8]。

1.6.3 Barthel日常生活能力指數(shù)評分 包括對日常生活如吃飯、洗澡、行動和大小便等自理情況進行綜合評分[9]。

1.6.4 炎癥因子 采用ELISA法檢測患者腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-6)，采用速率散射比濁法檢測患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.7 療效評價

以改良后的Ashworth痙攣評分等級作為腦卒中后肌張力增高的療效分析來源，其中顯效為本評分降低3個等級以上，好轉(zhuǎn)為本評分降低兩個等級，有效為本評分降低一個等級，無效為本評分等級無變化。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

研究中治療組總有效率為93.9%，優(yōu)于對照組的76.4%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者Ashworth痙攣等級對比

研究治療前兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后顯示治療組等級下降幅度及數(shù)量較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Ashworth痙攣等級對比

2.3 兩組患者Fugl-Meyer運動功能評分對比

兩組治療后與治療前對比評分均有提高(P<0.05)，治療后治療組Fugl-Meyer運動功能評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較

2.4 兩組患者Barthel日常生活能力指數(shù)對比

治療前兩組數(shù)據(jù)可進行對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后治療組指數(shù)高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel日常生活能力指數(shù)比較

2.5 兩組患者炎癥因子水平對比

治療前兩組患者的TNF-α、IL-6和hs-CRP水平具有可比性(P>0.05)；治療后對比治療組炎性因子TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子水平對比

3 討論

中醫(yī)學(xué)中腦卒中稱為“中風(fēng)”，而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無“中風(fēng)”之說，但將類似病癥的名稱歸于“大厥”“薄厥”“偏風(fēng)”等，并有經(jīng)絡(luò)臟腑之分[10]。關(guān)于中風(fēng)病機的論述，在唐宋前以“外風(fēng)”為主，金元期間，對中風(fēng)的了解逐步深化，內(nèi)風(fēng)學(xué)說風(fēng)靡各家，如劉河間提出火熱邪氣致病論，李東桓認為正氣不足致風(fēng)邪內(nèi)動之說法對后代醫(yī)家產(chǎn)生巨大影響[11]；發(fā)展到明清時期百家爭鳴，其病機討論達到高峰，如張景岳否定外風(fēng)論，認為此病為內(nèi)傷所致，并有王清任從瘀血論之，提出血瘀氣損、氣亡血滯之病機說法，并研創(chuàng)補陽還五湯，現(xiàn)代醫(yī)家沿用至今[12]。隨著中風(fēng)發(fā)展到現(xiàn)代，對于中風(fēng)的理解有了更深層次的認識，不外乎陰陽失調(diào)、氣血亂逆，以風(fēng)、火、痰、瘀、虛為治病根源，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。隨著對中風(fēng)病了解的不斷深入，中醫(yī)學(xué)將腦卒中后肌張力增高歸于“痙證”范疇，自古以來對于此病的治療均以針灸為主，因其操作方便、安全可靠。如《楊敬齋針灸全書》[13]中提到：“中風(fēng)經(jīng)脈拘攣，曲池……昆侖”，《針灸大成》[14]云：“中風(fēng)拘攣取中渚、陽池、曲池、八邪”，均提示針灸治療本病由來已久。然火針為針灸中的一種，又稱“燒針”，是指將針體燒至紅熱后進針以起到治療疾病的作用，因取其灼熱感故需迅速進針。本治法最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，記載了火針可治療寒證、痹證及痙證等，隨后張仲景在《傷寒論》中也提及此療法，到明代高武的《針灸聚英》，火針達到了發(fā)展的頂峰時期，至現(xiàn)代，各醫(yī)家在吸取前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對操作及器具進行了改良，掀開了火針發(fā)展的新篇章[15]?；疳槍崬獒樑c灸的結(jié)合體，可直接刺激穴位，類似艾灸刺激穴位灼致瘢痕，血液流通順暢，損傷的神經(jīng)及組織可借此修復(fù)，為針灸獨特的療法之一[16-17]。本研究治療組與對照組區(qū)別于火針與正常體針，選穴相同，因本病上肢以屈肌僵硬為主，下肢以伸肌僵硬為主，故常在上肢取手少陽、手陽明經(jīng)穴位，下肢取足太陽、足少陽經(jīng)以達療效。其中內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、尺澤、三陰交、承山、陰陵泉、血海、曲泉及解溪取其近治作用，用以治療上下肢肌肉萎縮無力、疲軟不遂；曲池穴可疏通周身之經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通則瘀滯自除，加之燒針的作用，可使脈道通暢，氣血順行；后溪通于督脈，有通經(jīng)行竅之效；少海穴為諸川之匯，深闊無量，可行氣通絡(luò)、升清降濁，以火針增強其行氣活絡(luò)之功，使周身氣血順流通暢；環(huán)跳可祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，為治半身不遂、癱瘓之經(jīng)典要穴；委中主治腰以下痿痹之證；太沖為肝經(jīng)原穴，主治中風(fēng)癲癇之肝經(jīng)風(fēng)熱病證，意在平肝熄風(fēng)，為腦卒中治療經(jīng)典用穴，諸穴合用，共奏通調(diào)經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效。劉遠[18]用火針補陽瀉陰法治療腦卒中后肌張力異常，對照組用正常體針治療，發(fā)現(xiàn)火針療法較正常體針療法效果更佳。肖永娟等[19]將體針火針結(jié)合并聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中痙攣性偏癱取得了較好的療效。

本研究顯示，治療組總有效率為93.9%，對照組總有效率為76.4%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組Ashworth痙攣等級下降幅度、數(shù)量及Fugl-Meyer評分均高于對照組(P<0.05)，提示93.9%的患者肌張力均有不同程度的恢復(fù)，痙攣程度改善明顯，且肢體運動功能得到充分的提升，說明火針治療在改善腦卒中后肌張力增高方面明顯優(yōu)于常規(guī)體針治療；治療后治療組Barthel指數(shù)高于對照組(P<0.05)，提示治療組患者在經(jīng)火針治療后癥狀明顯改善，進而在飲食、行動等方面得到改善，生活質(zhì)量明顯提升。炎性因子在腦卒中的整個過程中扮演著重要角色，炎癥因子能夠引起機體腦部缺血區(qū)微血管內(nèi)皮細胞損傷；中性粒細胞異常粘附于機體再灌注損傷的復(fù)合區(qū)域，引起缺血部位損傷發(fā)展，導(dǎo)致患者肢體運動出現(xiàn)障礙。在本研究炎性因子水平對比中發(fā)現(xiàn)，治療組各炎性因子水平均低于對照組(P<0.05)，說明火針療法對于腦卒中的恢復(fù)效果更明顯，降低了患者對于再灌注損傷帶來的傷害，進而改善后期患肢肌張力的異常，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提示火針對于腦卒中后肌張力增高確有效果。

對于腦卒中急性期的治療而言，西醫(yī)的作用不言而喻，但對于腦卒中的并發(fā)癥，尤其是腦卒中后肌張力增高的治療，中醫(yī)已成為主流，且效果明顯。綜上，火針治療腦卒中后肌張力增高優(yōu)于常規(guī)體針治療，患者各項評價改善明顯，肢體運動功能得到恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用及深入研究。