何夢陽,張劉波,朱宇清△,張 矛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

鼻鼽屬于西醫(yī)學(xué)變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎的范疇，以鼻黏膜變應(yīng)性炎癥為主要特征[1-2]，伴有鼻部堵塞感、鼻音重、陣發(fā)性打噴嚏、眼癢和流清水樣涕等癥狀，是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病,故又稱之為變應(yīng)性鼻炎。鼻鼽由體內(nèi)多種細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞參與，是在易感個(gè)體接觸某種過敏原后由免疫球蛋白E介導(dǎo)的炎性介質(zhì)釋放所造成的。臨床常將過敏性鼻炎分為兩種，一種為常年性，一種為季節(jié)性。目前出現(xiàn)了新的分類方法，在“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響”一文中根據(jù)過敏性鼻炎臨床癥狀的持續(xù)時(shí)間將其分為間歇性和持續(xù)性兩種[3-4]。從公共衛(wèi)生的角度看,過敏性鼻炎是一個(gè)世界性的大問題,過敏性鼻炎在成人中的患病率從拉丁美洲的7%到美國的14%[5]，我國更高，達(dá)28%～39%[2],其中我國成年人的患病率為4%～38%[6]。當(dāng)過敏性鼻炎持續(xù)反復(fù)發(fā)作時(shí)可伴有多種呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者可合并哮喘、中耳炎和睡眠障礙等，鼻鼽會對患者的身心健康造成十分不利的影響[3,7-8]。

目前西醫(yī)學(xué)常采用藥物療法、避免接觸致敏變應(yīng)原和免疫療法等治療過敏性鼻炎，其中最為理想的治療是免疫療法中的脫敏治療[9-10]。但脫敏治療只對過敏原較為單一的患者有良好的效果，加之過敏原不易精確找出、脫敏治療周期較長、治療費(fèi)用較高，并不是可以普遍運(yùn)用到臨床的治療方法[11]。而中醫(yī)學(xué)選取的單純運(yùn)用毫針針刺治療鼻鼽的療法，具有安全性高、療效顯著、操作簡單和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過選取分析單純毫針針刺治療鼻鼽的臨床文獻(xiàn)，探討臨床采取單純毫針針刺治療鼻鼽的選穴規(guī)律，以期在鼻鼽治療中提供指導(dǎo)和幫助，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索從1987年1月—2019年9月期間在萬方數(shù)據(jù)庫、中國知識網(wǎng)數(shù)據(jù)總庫和維普中文期刊資源等中文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于鼻鼽治療的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

①使用“鼻鼽”“針灸”“變異性鼻炎”“過敏性鼻炎”或“針刺”作為關(guān)鍵詞檢索路徑進(jìn)行檢索;②按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選；③建立Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析歸納選取文獻(xiàn)中的選穴規(guī)律。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床包括以針灸為主要干預(yù)手段治療鼻鼽的文獻(xiàn)；②確診為鼻鼽且有明確的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③以針灸治療為主要干預(yù)手段的臨床研究；④文獻(xiàn)類型包括臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床療效觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類、動物實(shí)驗(yàn)研究類、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和案例等報(bào)道類的文獻(xiàn)；②鼻鼽診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確者；③具體用穴描述不清者；④非單純毫針針刺治療，包括電針、溫針灸、針刺加艾灸療法、針?biāo)幝?lián)合治療、微針療法(如頭針、耳針等)及穴位敷貼、穴位埋線和穴位注射等療法；⑤重復(fù)發(fā)表或臨床數(shù)據(jù)雷同僅收錄最新1篇；⑥使用針刺治療的病例數(shù)少于30例者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文章進(jìn)行歸納、總結(jié)與整合，依據(jù)普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》對穴位名稱與歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫建立 建立單純毫針針刺治療鼻鼽的Excel處方數(shù)據(jù)庫，所保存信息由1人錄入，另1人校對，并將其導(dǎo)入SPSS Statistics 20和SPSS Modeler 18。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)軟件 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件在SPSS Statistics 20對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和聚類分析，在SPSS Modeler18中對單純毫針針刺鼻鼽的數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 腧穴選用頻次分析

檢索到與之相關(guān)的文獻(xiàn)共1 350篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后剩下的文章為71篇，詳見圖1,涉及51個(gè)腧穴，十四正經(jīng)腧穴45個(gè)，經(jīng)驗(yàn)穴3個(gè)，經(jīng)外奇穴3個(gè)，使用頻次共541次。其中使用頻次由高到低的前15個(gè)穴位依次為迎香、合谷、印堂、足三里、肺俞、風(fēng)池、大椎、腎俞、上迎香、上星、脾俞、風(fēng)門、曲池、百會與通天。詳見表1～2。

表1 常用穴位的使用頻次和頻率(頻次≥10)

表2 常用穴位的使用頻次和頻率(頻次<10)

2.2 腧穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)

單純毫針針刺治療鼻鼽以手陽明大腸經(jīng)(139,25.69%)和足太陽膀胱經(jīng)(114,21.07%)為主。詳見表3。

2.3 腧穴所屬部位統(tǒng)計(jì)

單純毫針針刺治療鼻鼽以頭面部(255,47.13%)選穴為主，其次為腰背部(107,19.87%)。詳見表4。

表3 常用穴位所屬經(jīng)脈的使用頻次和頻率

表4 穴位所屬部位的使用頻次和頻率

2.4 針刺治療鼻鼽選穴聚類分析

為了進(jìn)一步研究單純毫針針刺治療鼻鼽的選穴規(guī)律，使用SPSS 20數(shù)據(jù)分析軟件對單純毫針針刺治療鼻鼽使用頻次10次以上的15個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖2～3。由圖2冰狀圖結(jié)果可知，按群集數(shù)4來分，可以得到3個(gè)無效聚類群和1個(gè)有效聚類群，為印堂-合谷-迎香。按群集數(shù)6來分，可以得到3個(gè)無效聚類群和3個(gè)有效聚類群，分別為：大椎-曲池，風(fēng)池-腎俞，迎香-合谷。圖3樹狀圖顯示：如果聚為兩類，則迎香、合谷、印堂和足三里為第1類，其余腧穴為第2類；如果聚為四類，則足三里為第1類，迎香、印堂和合谷為第2類，肺俞為第3類，其余腧穴為第4類。

圖2 針刺治療鼻鼽高頻穴位聚類冰柱圖

圖3 針刺治療鼻鼽高頻穴位聚類分析樹柱圖

2.5 針刺治療鼻鼽關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

用SPSS Modeler18.0數(shù)據(jù)分析軟件將單純毫針針刺治療鼻鼽時(shí)使用頻次≥10次的15個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，配伍關(guān)聯(lián)的分析用置信度和支持度來表示其效用[12-13]，意在表明治療鼻鼽的組穴中存在兩個(gè)或兩個(gè)以上穴位的配伍形式，設(shè)置支持度和置信度分別大于15%和80%，獲得156條關(guān)聯(lián)規(guī)則，將支持度>30%、置信度>90%的12條關(guān)聯(lián)詳見表5，支持度和置信度分別為前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率以及前項(xiàng)出現(xiàn)、后項(xiàng)出現(xiàn)的概率[14-15]。例如印堂-合谷同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，迎香必會出現(xiàn)，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占50.7%。

表5 針刺鼻鼽穴位選擇的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

鼻鼽最早在西周《禮記·月令》中以“鼽嚏”一詞被提及：“(季秋之月)季秋行夏令……洞藏殃敗，民多鼽嚏”[16]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽……”鼻鼽之名得以確立。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻鼽多因肺脾腎三臟虧虛、正氣不足以致衛(wèi)表不固致使腠理疏松，當(dāng)風(fēng)寒之邪氣侵襲人體肌表時(shí)，風(fēng)寒邪氣束于人體皮毛，陽氣無從泄越故噴而上出為鼽為涕[17]。治療時(shí)應(yīng)遵從祛風(fēng)散寒、扶陽固本的治療原則，施以針灸、貼敷、湯藥、推拿與氣功等療法進(jìn)行治療[18]。其中對于鼻鼽的針灸治療古代醫(yī)家早有研究，一如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“冬取井滎，春不鼽衄……此之謂也”，又如《素問·繆刺論》所云：“邪客于足陽明之絡(luò)，令人鼽衄……刺足大趾次趾爪甲上與肉交者……”等。

本研究表明治療鼻鼽使用頻次由高到低的前15個(gè)穴位依次為迎香、合谷、印堂、足三里、肺俞、風(fēng)池、大椎、腎俞、上迎香、上星、脾俞、風(fēng)門、曲池、百會與通天。

其中迎香穴位于禾髎上，鼻下孔傍，為鼻部局部治療要穴。因?yàn)橛阊ㄋ鶎俚拇竽c經(jīng)與肺經(jīng)相表里，其可宣肺通鼻，為治療鼻鼽的經(jīng)驗(yàn)穴位[19]。戰(zhàn)國時(shí)期扁鵲所著的《神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》中這樣描述：“不聞香臭從何治，迎香兩穴可堪攻……一針未出氣先通……”，西晉時(shí)期皇甫謐撰寫的《針灸甲乙經(jīng)·血溢發(fā)衄》中又言：“鼻鼽不利，窒洞氣塞……鼽衄有癰，迎香主之”。上迎香位于鼻唇溝上端盡處，也可稱之為鼻通穴，可通鼻氣，屬于經(jīng)外奇穴。印堂位于兩眉間宛宛中，處于督脈的循行路線上，督脈向下循行經(jīng)過整個(gè)鼻部正中，可有效治療鼻部病證。迎香、上迎香和印堂分別位于鼻部上、中、下部分，三穴合用可有效治療鼻鼽，靳瑞教授將此三穴合稱為“鼻三針”，臨床常被用來治療鼻部的各種疾病[20]。

合谷穴位于手大指、次指間，為治療頭面部疾病經(jīng)驗(yàn)要穴，且為肺經(jīng)所表里的大腸經(jīng)的原穴，對鼻鼽的治療有著理想效果。明代楊繼洲編寫的《針灸大成》中的四總穴歌將合谷的功效與主治特點(diǎn)歸納為：“面口合谷收”。足三里穴位于膝下3寸，胻外廉，是強(qiáng)健要穴，有調(diào)理陰陽之功和培土生金、補(bǔ)益正氣、抵御外邪之效。風(fēng)池是膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，位于顳颥后發(fā)際陷者中，為祛風(fēng)要穴。針刺風(fēng)池可祛風(fēng)解表、利五官七竅[21]，從而治療鼻鼽。明代楊繼洲所著《針灸大成》中指出:“風(fēng)池主……目淚出，欠氣多，鼻鼽衄……”，宋代王執(zhí)中編纂的《針灸資生經(jīng)·鼻衄》中亦提及:“風(fēng)池主鼻衄窒喘息不通……”。

肺俞、脾俞和腎俞均為膀胱經(jīng)上的背俞穴，是肺、脾和腎三臟的臟氣聚于腰背部的腧穴。肺臟主氣，司呼吸，針刺肺俞可調(diào)理氣的宣發(fā)和肅降，《黃帝內(nèi)經(jīng)·脈度篇》這樣描述:“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。腎為先天之本，針刺腎俞可鼓舞人體元?dú)?，扶正祛邪；脾為后天之本，針刺脾俞可培土生金、補(bǔ)脾益肺，從而治療鼻鼽。

大椎與上星[22]為督脈上的穴位，均可振奮人體自身陽氣，抗御外邪、固表衛(wèi)外，起到疏通經(jīng)絡(luò)、宣肺祛邪和通利鼻竅之用[23-24]。風(fēng)門可祛風(fēng)解表、疏經(jīng)通絡(luò)，治療鼻鼽。在明代楊繼洲所著的《針灸大成》中就提出了“風(fēng)門……主多嚏，鼻鼽出清涕……”的觀點(diǎn)，明代株橚所著的《普濟(jì)方》中亦指出:“……風(fēng)門，治鼻洞涕生瘡……”。通天屬足太陽膀胱經(jīng)，位于頭頂承光后1寸5分，可宣通肺竅、開塞通鼻[25]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·病能論》中提及:“上經(jīng)言,氣之通天也……”，明代高武所編寫的《針灸聚英·百癥賦》亦有“通天去鼻內(nèi)無聞之苦”的觀點(diǎn)。百會穴位于前項(xiàng)后1寸5分，頂中央旋毛中可容豆，直兩耳尖，與足太陽膀胱經(jīng)相會，是督脈上的穴位，可補(bǔ)氣調(diào)肺、扶正祛邪，治療鼻鼽。

由穴位所屬部位的使用頻次和頻率可得，取穴部位主要集中在頭面部，體現(xiàn)了局部取穴的規(guī)律。本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示：迎香-合谷的相關(guān)性最高，其次是迎香-印堂，再其次是迎香-足三里。為進(jìn)一步挖掘單純毫針針刺治療鼻鼽的臨床選穴的規(guī)律，對其中輸穴使用頻次≥10進(jìn)行聚類分析，通過冰狀圖和樹狀圖顯示，可得到以下有效聚類群：迎香-合谷-印堂-足三里，印堂-合谷-迎香。其中迎香穴為手足陽明經(jīng)的交會穴，合谷穴為手陽明大腸經(jīng)的原穴，因大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里，故能有疏風(fēng)解表之功、宣竅通鼻之效，從而治療鼻鼽，體現(xiàn)了表里經(jīng)的相互配合。迎香、合谷和足三里均為陽經(jīng)腧穴，故均能提升陽氣、扶正固本、抵御外邪，體現(xiàn)選穴應(yīng)以陽經(jīng)的腧穴為主。

其中經(jīng)絡(luò)使用頻次最多的為手陽明大腸經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中有云:“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者，目黃口干，鼽衄喉痹……”“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)……是主筋所病者……目黃淚出鼽衄”；明代樓英所著的《醫(yī)學(xué)綱目》中亦有提及：“針灸鼻鼽，獨(dú)取足太陽……”[18]。因手陽明大腸經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)循行路線均經(jīng)鼻部，所以按照“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則選取手陽明大腸經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)的腧穴較多。

綜上可知,針刺治療鼻鼽臨床選穴應(yīng)以局部取穴為主，同時(shí)重視表里經(jīng)的相互配合以及陽經(jīng)腧穴的應(yīng)用。本次研究的不足之處有：①本研究排除了溫針灸、灸法、耳穴、電針和頭皮針等內(nèi)容；②本研究僅納入了國內(nèi)中文期刊的臨床研究文獻(xiàn)，內(nèi)容較局限；③納入的針灸文獻(xiàn)對循證醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的證據(jù)大多不充分，可能會對研究的客觀性和科學(xué)性造成一定影響。