王 劍 陳維峰 劉元東

1.江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西上饒 334100；2.江西省玉山縣中醫(yī)院消化內(nèi)科，江西玉山 334700

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)是臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段，也是較為復(fù)雜的內(nèi)鏡操作技術(shù)。該操作技術(shù)插管期間，術(shù)中十二指腸頻繁蠕動(dòng)，會(huì)增加插管難度，影響括約肌的切開[1]。有資料[2]報(bào)道，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在5%～10%，尤其是急性胰腺炎，會(huì)明顯延長(zhǎng)患者術(shù)后病情恢復(fù)時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)前在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)插管時(shí)，為了提高插管成功率，縮短插管時(shí)間，術(shù)前使用抑制十二指腸蠕動(dòng)的藥物成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。東莨菪堿是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)前抑制十二指腸蠕動(dòng)的常用藥物，但單獨(dú)藥物應(yīng)用，起效速度慢、藥效難以達(dá)到有效效果[4]。匹維溴銨是一種鈣拮抗劑藥物，對(duì)胃腸道有高度的選擇性，且能松弛Oddi 括約肌[5]。因此本研究現(xiàn)對(duì)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者采用聯(lián)合丁溴東莨菪堿，旨為臨床用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。選取2018年1月～2020年2月江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的75例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者。按奇偶數(shù)分組法將納入患者分為兩組，對(duì)照組37例，男21例，女16例；年齡25～65歲，平均（41.71±5.69）歲。觀察組38例，男20例，女18例；年齡25～65歲，平均（42.05±5.71）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在我院行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療；②精神狀態(tài)良好，認(rèn)知清晰；③對(duì)研究知情，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器質(zhì)性疾病者；③妊娠期、哺乳期女性；④溝通障礙、認(rèn)知異常者；⑤對(duì)研究藥物過敏者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中十二指腸插鏡困難無(wú)法實(shí)施內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)者。

1.3 方法

兩組患者均行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)檢查，術(shù)前行常規(guī)血尿常規(guī)、肝腎功能、上腹部CT 或上腹部MRI+MRCP、心電圖等檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電，常規(guī)供氧，由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的操作者進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)。

對(duì)照組內(nèi)鏡下逆行胰管造影術(shù)前檢查時(shí)，患者常規(guī)禁食8 h，即在術(shù)前30 min 用藥，哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)160824）肌內(nèi)注射，50 mg/次；地西泮（天津金耀藥業(yè)有限膽公司，批號(hào)180614）肌內(nèi)注射，10 mg/次。觀察組在肌內(nèi)注射哌替啶、地西泮時(shí)，其用法、用量同對(duì)照組，術(shù)前1 d 即開始口服匹維溴銨（北京萬(wàn)生藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)190521），50 mg/次，每天3次；術(shù)前1 h 服用100 mg；術(shù)前10 min 取丁溴東莨菪堿（萬(wàn)邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)171206），肌內(nèi)注射，每次20 mg。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于用藥、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)檢查后評(píng)價(jià)其效果。①比較兩組患者成功插管時(shí)間，由專業(yè)人員統(tǒng)計(jì)并記錄，取平均值；②比較兩組患者術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平，即采集空腹靜脈血3 mL，測(cè)定血清淀粉酶含量，使用速率法，采用VITROS350試劑盒（VSTROS公司提供，批號(hào)170914）進(jìn)行檢測(cè)；③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，即包括腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥。術(shù)后急性胰腺炎：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后新發(fā)生典型上腹痛，或明顯的典型上腹痛，術(shù)后24 h 血清淀粉酶水平超過正常值的3倍。高淀粉酶血癥：術(shù)后24 h 淀粉酶水平超過正常值，且無(wú)明顯腹痛；④統(tǒng)計(jì)患者腹痛程度，設(shè)定5級(jí)評(píng)分，1分：無(wú)不適感，擴(kuò)張良好；2分：操作期間稍微有腹痛，擴(kuò)張良好；3分：有腹痛，擴(kuò)張較差；4分：操作期間有明顯腹痛，擴(kuò)張差；5分：明顯腹痛，煩躁、喊叫，腸腔收縮難以吹開。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者成功插管時(shí)間的比較

觀察組患者成功插管時(shí)間為（3.71±0.63）min，對(duì)照組患者成功插管時(shí)間為（5.48±0.72）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.339，P=0.002）。

2.2 兩組患者術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平的比較

兩組術(shù)前血清淀粉酶水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平的比較（U/L，±s）

表1 兩組患者術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平的比較（U/L，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h F值 P值觀察組對(duì)照組t值P值38 37 59.05±8.64 60.12±8.70 0.534 0.297 85.61±12.57*135.85±21.05*12.588＜0.001 64.35±6.81*98.78±10.26*17.166＜0.001 80.725 261.950 0.001 0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.63%，對(duì)照組為16.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

2.4 兩組患者腹痛程度的比較

觀察組腹痛程度低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者腹痛程度的比較[n（%）]

3 討論

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)是臨床診斷膽胰疾病的重要技術(shù)，具備較高的操作風(fēng)，其操作過程是將內(nèi)鏡緩慢成功插入十二指腸降段后，于十二指腸乳頭開口部插入切開刀或造影管，并注入相應(yīng)的造影劑，以此對(duì)膽結(jié)石、腫瘤、膽源性胰腺炎等疾病進(jìn)行診斷[6]。但內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)操作過程中，十二指腸頻繁過度收縮，會(huì)影響插管操作，增加插管難度和延長(zhǎng)插管時(shí)間，增加乳頭括約肌切開難度[7]。因此術(shù)前多采用相關(guān)藥物抑制十二指腸的收縮及蠕動(dòng)，提高插管成功率，縮短插管時(shí)間。

丁溴東莨菪堿是行胃、十二指腸等鏡檢時(shí)常用的術(shù)前準(zhǔn)備藥物，在內(nèi)鏡下逆行胰管造影術(shù)中的應(yīng)用，能夠相應(yīng)抑制胃腸蠕動(dòng)。該藥物屬于一種M 受體的阻滯劑，通過選擇性競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M 受體，作用于平滑肌，起到緩解平滑肌痙攣癥狀[8]；同時(shí)能選擇性緩解胃腸道痙攣、解膽道痙攣；此外通過靜脈滴注丁溴東莨菪堿，起藥平緩，能相應(yīng)避免出現(xiàn)口干、頭暈、排尿困難等癥狀，具有較高用藥安全性[9]。但單獨(dú)丁溴東莨菪堿的應(yīng)用，作用效果欠佳。匹維溴銨是一種高度選擇性鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子超載，防治鈣離子進(jìn)入腸壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而能緩解肌肉過度收縮，消除腸平滑肌的高反應(yīng)性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能，起到解痙的作用[10]。同時(shí)匹維溴銨的應(yīng)用，能夠在一定程度上緩解膽道壓力，舒張Oddi 括約肌，延長(zhǎng)Oddi 括約肌的開放時(shí)間，進(jìn)而能抑制膽囊收縮素的釋放，減輕因胃腸激素導(dǎo)致的內(nèi)臟高敏感性，以此舒緩括約肌的痙攣癥狀，消除膽道痙攣[11-12]。本研究中，觀察組成功插管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后3、24 h 血清淀粉酶水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。匹維溴銨聯(lián)合丁溴東莨菪堿的應(yīng)用，能夠相應(yīng)縮短內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的插入時(shí)間，有效降低術(shù)后高淀粉酶含量。

術(shù)后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、術(shù)后出血是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，其中急性胰腺炎是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.3%～15.1%，術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率一般在10.0%以上，但無(wú)明顯臨床癥狀[13]。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示丁溴東莨菪堿聯(lián)合匹維溴銨的應(yīng)用能夠相應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，雖然兩組急性胰腺炎、高淀粉酶血癥患者例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較低（P<0.05）。可能是匹維溴銨作為四銨基化合物，在口服給藥后不會(huì)被的吸收，通過降低平滑肌收縮的興奮性，消除平滑肌痙攣癥狀，進(jìn)而能相應(yīng)緩解因丁溴東莨菪堿導(dǎo)致的惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)[14]。

腹痛是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中常見癥狀，檢查期間明顯不適感，會(huì)影響臨床檢查，使患者無(wú)法順利完成檢查。本研究中，觀察組腹痛程度低于對(duì)照組（P<0.05）。研究提示，匹維溴銨聯(lián)合丁溴東莨菪能減輕患者術(shù)中檢查的腹痛程度，可能是丁溴東莨菪堿聯(lián)合匹維溴銨，可相應(yīng)消除平滑肌痙攣癥狀，抑制胃腸蠕動(dòng)，操作時(shí)依從性好，以此能相應(yīng)減少腹痛感[15]。

綜上所述，匹維溴銨聯(lián)合丁溴東莨菪堿能夠縮短內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者的插管時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，腹痛感減輕明顯，具有一定的安全性，值得推廣應(yīng)用。但研究樣本量少、研究時(shí)間短，仍需開展大宗病例的研究，以確定匹維溴銨聯(lián)合丁溴東莨菪堿的作用效果。