賀有瑞，殷松娜

(延安大學(xué)，陜西 延安 716000)

全球人口老齡化趨勢要求增加訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生來提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)學(xué)臨床教育對于培訓(xùn)未來的醫(yī)生至關(guān)重要，在這個過程中需要培養(yǎng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識、臨床思維與人際溝通能力和專業(yè)精神等素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生。但是，由于課堂時間的局限性，以及人們對醫(yī)學(xué)教育的總體質(zhì)量的關(guān)注度越來越高，這就導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教學(xué)迫切需要改革當(dāng)前的教育教學(xué)方法，以更好地為醫(yī)學(xué)生做好未來醫(yī)學(xué)實(shí)踐的準(zhǔn)備[1-5]。

提高教學(xué)效率的最有效的方法就是促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，這要求學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)材料的準(zhǔn)備，學(xué)會與其他同學(xué)合作，而翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式就是要求學(xué)生在面對面的課堂授課之前通過家庭作業(yè)來獲得背景知識，并保留寶貴的課堂時間，通過與教師的討論將書本中的理論知識應(yīng)用到臨床上所遇到的實(shí)際問題。此種授課方式與傳統(tǒng)的基于課堂的課堂是相反的，在傳統(tǒng)課堂中，學(xué)生參加教學(xué)講課，他們在課堂上被動地從導(dǎo)師那里獲得知識，然后學(xué)習(xí)內(nèi)容并在課后完成作業(yè)。先前的研究表明，翻轉(zhuǎn)教室可以為學(xué)生提供更多的自定進(jìn)度學(xué)習(xí)的靈活性，有助于促進(jìn)內(nèi)容的保留，并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

建構(gòu)主義作為一種占主導(dǎo)地位的教育理念，對現(xiàn)代學(xué)習(xí)過程產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響?；诮?gòu)主義的學(xué)習(xí)方法和教學(xué)方法受到Piaget和Vygotsky理論的影響。在基于建構(gòu)主義理論發(fā)展起來的主動學(xué)習(xí)方法中，學(xué)生扮演著信息建構(gòu)者的角色，并扮演著積極的角色。主動學(xué)習(xí)被定義為教師停止授課，而學(xué)生從教師事先提供給他們需要理解的主題問題或任務(wù)。對于主動學(xué)習(xí)來說，例如，合作學(xué)習(xí)，基于案例的學(xué)習(xí)(CBL)被定義為基于案例的教育方法，該方法基于對病歷的分析，目的是恢復(fù)真實(shí)的臨床場景并促使學(xué)生識別和發(fā)展新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域?；趩栴}的學(xué)習(xí)(PBL)被定義為一種以學(xué)生為中心的教學(xué)法，其中參與者被分配到最多八人的小組中，這些小組由非指導(dǎo)性導(dǎo)師帶領(lǐng)，并且通過給定的任務(wù)來反映與他們預(yù)期的工作環(huán)境相關(guān)的情況體驗(yàn)。PBL的教學(xué)方法是鼓勵學(xué)生去自主學(xué)習(xí)，集體來解決問題，這代表了從教學(xué)到學(xué)習(xí)重點(diǎn)的教學(xué)轉(zhuǎn)變。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，CBL注重結(jié)果，著重于培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)格的邏輯推理。在實(shí)際情況下，老師會提出問題，而學(xué)生會整合他們所學(xué)的知識來分析，演繹并最終解決問題。因此，PBL是一種以問題為導(dǎo)向，發(fā)散性思維的教育方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動性。由學(xué)生自己提出問題并在小組內(nèi)解決問題[6-8]。

翻轉(zhuǎn)教室是一種教學(xué)模式，其中典型的課程家庭作業(yè)/自學(xué)要素發(fā)生“翻轉(zhuǎn)”。翻轉(zhuǎn)模式不同于遠(yuǎn)程和在線學(xué)習(xí)，學(xué)生與導(dǎo)師仍有面對面接觸。研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法 讓學(xué)生與教師在互動中學(xué)習(xí)，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生以“學(xué)”為主，教師以“教”為輔的教學(xué)模式[9-11]。越來越多的醫(yī)學(xué)教育研究均描述了在翻轉(zhuǎn)的課堂中能夠減輕內(nèi)容負(fù)擔(dān)，在醫(yī)學(xué)學(xué)生的教育中，畢業(yè)生必須具有批判性思維和分析能力，這將使他們成為他們所將要扮演的角色所要求的自主和適應(yīng)性強(qiáng)的從業(yè)者。恰恰翻轉(zhuǎn)課堂授課方法有助于發(fā)展這樣的技能，因?yàn)檫@種模式要求學(xué)生對自己的學(xué)習(xí)需要承擔(dān)更多的責(zé)任，同時與虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境一起使用時，翻轉(zhuǎn)課堂授課模式已被證明有助于獲得更高階的批判性思維技能和增加的創(chuàng)造力，那么，翻轉(zhuǎn)課堂授課模式在教醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃實(shí)用技能方面被證明大有裨益，因?yàn)樗试S在課堂以為有更多的時間練習(xí)和證明臨床護(hù)理人員的技能，研究表明，與傳統(tǒng)課程相比，翻轉(zhuǎn)課堂模型已被證明可以提高考試成績和學(xué)生滿意度，而且翻轉(zhuǎn)課堂授課模式在護(hù)理人員教育計(jì)劃方面取得了一定程度的成功[12,13]。翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用還涵蓋了醫(yī)學(xué)，經(jīng)濟(jì)學(xué)和物理學(xué)等眾多學(xué)科[14]，這種授課形式越來越受學(xué)習(xí)者和教育者歡迎的教學(xué)方法，它不是被動地進(jìn)行教學(xué)。越來越多的研究表明，使用這種方法可以提高授課知識最大限度的被學(xué)生所掌握[15,16]，但是，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的整體有效性目前仍存在爭論，因此，每次將翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于新的授課科目時，都要評估其有效性以爭取達(dá)到最優(yōu)效果[10,17,18]。

1 翻轉(zhuǎn)課堂教育模式框架

翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式表示教育正在從以教師為中心的教學(xué)策略(教師授課)到以學(xué)習(xí)為中心的教學(xué)策略(積極的學(xué)生參與)進(jìn)行范式轉(zhuǎn)換。翻轉(zhuǎn)課堂是將基本概念提供給學(xué)生以進(jìn)行課前學(xué)習(xí)，以便課堂時間可以應(yīng)用并以這些基本概念為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法[12]。

近年來，“翻轉(zhuǎn)課堂”一詞備受關(guān)注，以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)法可以有效地使學(xué)生參與到學(xué)習(xí)過程當(dāng)中。醫(yī)學(xué)教育是強(qiáng)調(diào)基于能力的學(xué)習(xí)，并提倡進(jìn)行早期臨床培養(yǎng)，這有助于學(xué)生發(fā)展實(shí)踐技能，培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生所要學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識是在不斷增長。在這種情況下，諸如基于問題的學(xué)習(xí)之類的協(xié)作或互動式課程形式可能能夠更有效地利用時間。翻轉(zhuǎn)課堂模式就是這樣的：教師在線提供所有必要的課堂資料，包括在線講座視頻，并允許學(xué)生根據(jù)自己的日程安排學(xué)習(xí)。在課堂上課時間里，傳統(tǒng)的講課被互動式會議代替，例如小組討論，演講和學(xué)生與講師之間的回答問題。

2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床技能培養(yǎng)中的實(shí)施

為了在這個現(xiàn)代時代增強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新的學(xué)習(xí)模型不斷涌現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂模式就是這樣一種模式。它是一種主動的學(xué)習(xí)教學(xué)法，學(xué)生可以在上課前使用不同的方式進(jìn)行準(zhǔn)備，例如閱讀材料和視頻，并花時間在課堂上討論內(nèi)容并強(qiáng)化概念。這種“翻轉(zhuǎn)”式教學(xué)的目的是讓學(xué)生參與互動練習(xí)，來促進(jìn)對概念的學(xué)習(xí)和深入理解，并增強(qiáng)知識的保持性。研究表明，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在翻轉(zhuǎn)課堂模式學(xué)習(xí)中平均會花更多的時間在復(fù)習(xí)書籍和學(xué)習(xí)材料上。

在翻轉(zhuǎn)課堂授課模式中：可以在教室環(huán)境之外(在家中)觀看預(yù)先錄制的演講，課前學(xué)習(xí)材料與學(xué)習(xí)目標(biāo)保持一致，避免在課堂學(xué)習(xí)過程中重復(fù)課前學(xué)習(xí)中的材料，為課前學(xué)習(xí)材料提供具體指導(dǎo)，認(rèn)真準(zhǔn)備時間和對學(xué)生的其他要求時間，包括在課前學(xué)習(xí)材料中進(jìn)行評估，讓學(xué)生在上課前有時間回答學(xué)生的問題和關(guān)鍵概念，讓學(xué)生對課前準(zhǔn)備負(fù)責(zé)，并及時獲取課前學(xué)習(xí)材料；而面對面的教室時間則用于互動練習(xí)，討論或小組項(xiàng)目，課堂中重點(diǎn)使用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式課提高學(xué)生參與度，它使成人學(xué)習(xí)者可以有效地將新知識與現(xiàn)有知識整合，課后針對學(xué)生未掌握的難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，有效提高授課效率。這種混合學(xué)習(xí)方法旨在通過允許學(xué)生控制他們的在線學(xué)習(xí)的時機(jī)和速度來提高課堂學(xué)習(xí)的效率，并通過在同學(xué)和教師的陪同下進(jìn)行課堂討論和協(xié)作練習(xí)來最大程度地發(fā)揮主動學(xué)習(xí)的機(jī)會，可為本科生和研究生以及臨床前和臨床教學(xué)提供積極的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

3 翻轉(zhuǎn)課堂教育模式在醫(yī)學(xué)生教育教學(xué)過程中的優(yōu)勢

3.1 提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

在我們傳統(tǒng)的教學(xué)過程中，通常是由教師講授為主，而運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式進(jìn)行知識的講解，是讓學(xué)生成為課堂的主體，教師在課堂中主要發(fā)揮指導(dǎo)和引導(dǎo)的作用。同時，學(xué)生在這種教學(xué)模式下還能夠自行選擇時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并調(diào)動他們學(xué)習(xí)的積極性。除此以外，學(xué)習(xí)小組之間的討論交流，不同學(xué)生以及小組之間將自己對臨床操作技能的理解、心得以及認(rèn)識進(jìn)行相互交流，從而不斷地增加學(xué)生對臨床操作技能的理解以及興趣，最終達(dá)到讓學(xué)生將所掌握的知識應(yīng)用于實(shí)踐操作，使學(xué)生的臨床技能在實(shí)踐中得到不斷進(jìn)步的教學(xué)目的。

3.2 創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍

在臨床操作技能實(shí)驗(yàn)的實(shí)際教學(xué)過程中引進(jìn)以及使用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，能夠讓學(xué)生更加形象直觀地看到病例教學(xué)視頻，隨后學(xué)生可以相互探討病例中的操作技巧，從而進(jìn)一步吸引學(xué)生的注意力，增強(qiáng)學(xué)生的觀察能力。同時，在這種教學(xué)模式下教師還能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行小組劃分，然后讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)際的操作演練，不斷地增強(qiáng)學(xué)生的操作能力以及工作能力。

4 小結(jié)

我們今天教的醫(yī)學(xué)生將成為明天的醫(yī)生，在教育的過程中我們會將我們的價值觀，技能和對專業(yè)的希望寄托于未來。因此，毫不夸張地說，醫(yī)學(xué)教育代表了醫(yī)學(xué)的未來。如今，數(shù)字信息無處不在，幾乎每個人都可以使用。在這個信息技術(shù)時代，醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)在面臨著新的挑戰(zhàn)。一方面，在線醫(yī)療信息熱潮不斷挑戰(zhàn)著醫(yī)學(xué)生，以迅速更新和擴(kuò)展他們現(xiàn)有的知識體系。另一方面，醫(yī)療技術(shù)對信息能力的要求，例如利用電子醫(yī)療記錄，學(xué)習(xí)系統(tǒng)和輔助診斷系統(tǒng)，也給醫(yī)學(xué)生們掌握新的挑戰(zhàn)，從醫(yī)學(xué)生到全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)改變，并將隨著科學(xué)的進(jìn)步和社會需求而改變。但是，從新手到醫(yī)學(xué)大師的過程不是一蹴而就的[19-22]。為了使合格的醫(yī)生適應(yīng)當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)可以提供無處不在的數(shù)字信息的環(huán)境，應(yīng)該重新考慮用于教育和培訓(xùn)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的教學(xué)方法。未來的醫(yī)生需要具有獨(dú)立而批判的思想，能夠適應(yīng)疾病和衛(wèi)生系統(tǒng)的新知識，干預(yù)措施，治療方法以及不斷變化的模式；六門ACGME(研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會)的核心能力；在臨床和人文技能方面的個人卓越才能；熟練掌握衛(wèi)生系統(tǒng)性能的科學(xué)基礎(chǔ)；照顧老年人口；團(tuán)隊(duì)護(hù)理方法；具有成本效益的護(hù)理；健康顧問和健康教練。今天的醫(yī)療保健更加復(fù)雜，需要考慮的事情更多，選擇更多，并且對單個患者的管理也更加復(fù)雜。我們?nèi)绾斡?xùn)練這種處理復(fù)雜性的技能？我們今天正在做什么來為醫(yī)生將來需要的這些素質(zhì)做準(zhǔn)備？我們需要價值觀，知識，素質(zhì)和技巧。超越了醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，具有內(nèi)心，關(guān)懷，同情和同情的品質(zhì)；素質(zhì)，例如醫(yī)學(xué)知識，終身學(xué)習(xí)和技術(shù)；以及技能，能力，安全性和溝通能力，還有團(tuán)隊(duì)合作，成為能夠管理復(fù)雜性的領(lǐng)導(dǎo)者，思想家，創(chuàng)新者和改進(jìn)者的思維定式。所有這些都是我們將來在醫(yī)生中需要的素質(zhì)。我們?nèi)绾螢閷W(xué)生，課程和教師做好準(zhǔn)備？翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用是行之有效的，可通過在課堂不同時段的加強(qiáng)學(xué)習(xí)來增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)際操作，讓學(xué)生能在未來的實(shí)習(xí)和工作中更快更好的進(jìn)入最佳狀態(tài)[21,23-25]。因此，本文建議加強(qiáng)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)過程中的研究，爭取為醫(yī)學(xué)生提高臨床技能的培養(yǎng)做出有效的指導(dǎo)。