戴肖婷，韋金華，劉文偉

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

吞咽障礙是某類癥狀的總稱，是口腔、食管、咽喉聯(lián)合發(fā)生病變，導(dǎo)致患者吞咽功能失常的一類綜合疾病。吞咽障礙常發(fā)生于腦卒中后，嚴(yán)重影響患者的正常生活，阻礙營(yíng)養(yǎng)攝取，導(dǎo)致患者消瘦且情緒不佳。導(dǎo)致熱吞咽障礙的因素較多，帕金森、黏膜病、卒中等均會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙，當(dāng)吞咽障礙發(fā)生后，要立即給予患者吞咽訓(xùn)練，同時(shí)做好營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理工作。但吞咽障礙程度不同，需要的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及訓(xùn)練方案也存在差異，因此要在護(hù)理管理前對(duì)患者吞咽障礙程度進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)患者情況實(shí)施針對(duì)性的吞咽訓(xùn)練。在障礙分級(jí)中，常用到蛙田飲水試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)患者飲水量、有無(wú)嗆咳等反應(yīng)的記錄，評(píng)估患者障礙級(jí)別，進(jìn)而實(shí)施護(hù)理。為深入分析卒中后吞咽障礙的分級(jí)及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理，本研究對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行如下綜述。

1 國(guó)內(nèi)外背景

臨床腦卒中發(fā)病率和致死率均較高，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病之一。當(dāng)前在全世界致死因素中，腦血管疾病死亡率居于第二位，并且在中國(guó)目前已經(jīng)成為首位致死因素[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，2010年共有170萬(wàn)人因中風(fēng)死于腦卒中[2]。約51%急性腦卒中患者經(jīng)歷過(guò)吞咽障礙[3]，其不僅影響腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)心理也造成影響。在腦卒中吞咽障礙患者中，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況者占比在20%～65%，同時(shí)在疾病逐漸發(fā)展過(guò)程中，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情況的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加，對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響，阻礙患者機(jī)體康復(fù)[4]。

2 腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀

目前，卒中管理的重要項(xiàng)目是對(duì)吞咽障礙情況實(shí)施全面、科學(xué)的管理。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）建議卒中患者在入院后24 h內(nèi)實(shí)施系統(tǒng)的誤吸評(píng)估[5]。其中，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）量表能夠在床旁對(duì)患者吞咽功能實(shí)施評(píng)估，并且操作方式簡(jiǎn)便，該量表可對(duì)誤吸進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）能夠?qū)颊呓?jīng)口攝食情況進(jìn)行判斷，具有操作簡(jiǎn)便特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)難度低，掌握程度好。該量表一方面能夠判斷患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重情況，另一方面還可對(duì)疾病發(fā)展以及干預(yù)效果進(jìn)行判斷[6]。

當(dāng)前，在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面，我國(guó)對(duì)吞咽功能評(píng)估已經(jīng)形成多種評(píng)定方式，但是在營(yíng)養(yǎng)管理體系方面，還未能形成同吞咽功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)的體系，進(jìn)而阻礙對(duì)于吞咽障礙的多學(xué)科協(xié)作[7]。因此，2018年由《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合《Journal of Evidence-Based Medicine》編輯委員會(huì)發(fā)布的《老年患者家庭營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)》[8]能滿足對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的分級(jí)飲食管理。

目前，在我院神經(jīng)內(nèi)科，對(duì)腦卒中伴有吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)管理中仍存在諸多欠缺，護(hù)士只關(guān)注篩查出的營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行干預(yù)，未能關(guān)注出院后的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)腦卒中患者大多數(shù)停留在吞咽障礙的護(hù)理管理上?；颊呒捌浼覍僭谧o(hù)理和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握方面較為欠缺，也在一定程度上限制對(duì)患者順利開(kāi)展家庭營(yíng)養(yǎng)治療?？剖医⒁詫？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組（以下稱之為營(yíng)養(yǎng)小組），能更好地服務(wù)于臨床。

3 腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果分析

目前，臨床上有不少學(xué)者對(duì)研究腦卒中伴吞咽功能障礙患者常給予早期的誤吸風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、積極的康復(fù)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)輔助治療方面，都取得了很好的臨床效果。陳莉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，利用營(yíng)養(yǎng)小組落實(shí)相關(guān)干預(yù)措施，能夠有效糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良情況，指導(dǎo)患者合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，確保在病情恢復(fù)過(guò)程中能夠獲得充足營(yíng)養(yǎng)，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感以及滿意度。程懿等[10]在2017年發(fā)表關(guān)于日本吞咽障礙老人實(shí)施家庭營(yíng)養(yǎng)管理的新方式，其中表明在中國(guó)，老年人通常采用居家養(yǎng)老形式，對(duì)于在年齡逐漸增長(zhǎng)過(guò)程所出現(xiàn)的吞咽進(jìn)食功能異常，或是由于疾病所導(dǎo)致的吞咽障礙情況，在日本對(duì)于上述情況主要采取家庭營(yíng)養(yǎng)管理方式，進(jìn)而使老年人能夠獲得良好的居家照護(hù)，樹(shù)立并落實(shí)以預(yù)防為主要目的的居家養(yǎng)老新保健意識(shí)，期待能夠顯著降低居家吞咽障礙患者疾病出現(xiàn)率，降低家庭在醫(yī)療方面的支出，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。構(gòu)建多學(xué)科小組，能夠?qū)⒒颊哚t(yī)院內(nèi)所獲得的營(yíng)養(yǎng)支持延續(xù)至醫(yī)院外，從而實(shí)施全面的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。通過(guò)早期對(duì)患者實(shí)施吞咽功能判斷，并建立健全吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)干預(yù)體系，能夠?yàn)槲覈?guó)老年人開(kāi)展居家營(yíng)養(yǎng)方式提供依據(jù)。

4 基于《老年患者家庭營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》專家共識(shí)，構(gòu)建腦卒中吞咽障礙不同分級(jí)患者家庭營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理新模式

對(duì)于腦卒中患者，特別是有吞咽障礙情況的患者，需要對(duì)其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行有效評(píng)估。腦卒中后所導(dǎo)致的吞咽障礙是患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的重要危險(xiǎn)因素。而吞咽障礙和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良也是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)使患者病死率明顯升高，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，增加住院時(shí)間以及治療費(fèi)用，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力。在腦卒中患者中，吞咽障礙以及營(yíng)養(yǎng)不良均較為常見(jiàn)，臨床有研究表明上述兩種情況一般同時(shí)存在，并且其嚴(yán)重程度同疾病死亡率和預(yù)后密切相關(guān)，吞咽障礙以及營(yíng)養(yǎng)不良情況越嚴(yán)重，患者死亡率則越高，疾病預(yù)后則越差。在腦卒中治療中，規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，同時(shí)其還是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施。因此，本研究項(xiàng)目基于《老年患者家庭營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》[8]專家共識(shí)對(duì)不同分級(jí)腦卒中吞咽障礙患者采用家庭營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理新模式，包括專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立以及加強(qiáng)（機(jī)構(gòu)護(hù)理人員、家屬以及陪護(hù)）專業(yè)培訓(xùn)，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育；對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，運(yùn)用SSA量表評(píng)價(jià)患者飲水狀況，通過(guò)FOIS量表，構(gòu)建同吞咽功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)的等級(jí)飲食計(jì)劃。參考“家庭營(yíng)養(yǎng)”構(gòu)建管理新模式實(shí)踐于臨床，并將營(yíng)養(yǎng)管理范圍由住院延伸到家庭。研究?jī)?nèi)容詳見(jiàn)如下：

4.1 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，成立?？菩〗M。小組共由8名護(hù)士組成，其中護(hù)長(zhǎng)1名，1名吞咽專科護(hù)士、2名康復(fù)專科護(hù)士、1名老年專科護(hù)士。通過(guò)各點(diǎn)擊破的方式全面、綜合、及時(shí)有效地與醫(yī)生、吞咽言語(yǔ)治療師、營(yíng)養(yǎng)師溝通，且專注于患者的個(gè)體情況，增強(qiáng)方案的實(shí)用性和效果。解讀腦卒中診治指南、安排腦卒中有關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、制定全面的健康宣教方案等工作交由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師；專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者入院24 h內(nèi)的吞咽功能評(píng)估（SSA評(píng)分）、NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初步篩查，以及動(dòng)態(tài)評(píng)估，每隔1～2周需進(jìn)行再篩查與再評(píng)價(jià)。對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，較為有效地評(píng)估項(xiàng)目是體重減輕的程度或患者出現(xiàn)食欲不振的情況。此外，通過(guò)膳食調(diào)查、體格檢查、營(yíng)養(yǎng)缺乏病檢查和生物化學(xué)檢查等方法，獲得相關(guān)指標(biāo)參數(shù)。在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方面，分別從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及人體測(cè)量數(shù)據(jù)方面開(kāi)展。其中在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中又包含白蛋白、總蛋白以及血紅蛋白等；在人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)中又包含腓腸肌圍、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、體質(zhì)指數(shù)、體重以及身高。在實(shí)施全面評(píng)估后，需將結(jié)果同營(yíng)養(yǎng)師、主管醫(yī)師討論，制定合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)護(hù)理措施。對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，針對(duì)出院患者構(gòu)建隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，安排專人負(fù)責(zé)登記，對(duì)于出院患者健康宣教和吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理情況實(shí)施密切監(jiān)測(cè)。吞咽言語(yǔ)治療師主要是對(duì)患者吞咽功能實(shí)施全面評(píng)估，分別從儀器評(píng)估以及床旁評(píng)估兩方面執(zhí)行，從而掌握患者是否存在吞咽障礙情況以及吞咽障礙嚴(yán)重程度、類型，掌握疾病病理生理情況，依據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)康復(fù)鍛煉方案以及治療方案，通過(guò)予以吞咽障礙患者有效地干預(yù)措施，有利于恢復(fù)其吞咽功能，并指導(dǎo)小組護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者的護(hù)理，降低并發(fā)癥出現(xiàn)率，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病預(yù)后情況。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人士的知識(shí)培訓(xùn)，包括家屬及陪護(hù)，加強(qiáng)可能因吞咽困難導(dǎo)致窒息的急救技術(shù)，如海姆立克急救法。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教。

4.2 開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育。?？菩〗M護(hù)理人員共同制作有關(guān)腦卒中吞咽障礙健康宣教內(nèi)容的宣傳材料，并制作相應(yīng)宣教視頻，每周開(kāi)展一次集中宣教，對(duì)患者、家屬或陪護(hù)進(jìn)行集體健康及營(yíng)養(yǎng)教育。教育形式和內(nèi)容因人制宜，協(xié)助患者對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)。在營(yíng)養(yǎng)教育方面，主要有:①飲食干預(yù)：針對(duì)就餐環(huán)境、時(shí)機(jī)、用具、姿勢(shì)等進(jìn)行干預(yù)；②要對(duì)食物質(zhì)地進(jìn)行合理調(diào)整；③在食物類型選擇方面需告知其宜用和忌用食物。合理對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，盡可能減少營(yíng)養(yǎng)不良等情況發(fā)生。

4.3 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）評(píng)價(jià)患者吞咽功能及飲水狀況。臨床上，當(dāng)吞咽功能障礙患者在飲水時(shí)，極易發(fā)生誤吸或嗆咳情況。會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生飲水恐懼感，有意識(shí)縮減飲水次數(shù)以及飲水量，使得機(jī)體水分?jǐn)z入量不足，發(fā)生缺水情況。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)脫水情況時(shí)，會(huì)因唾液分泌量下降以及腦功能降低而加重其吞咽障礙，對(duì)原發(fā)疾病等產(chǎn)生不利影響。尤其是腦梗死患者，當(dāng)機(jī)體處于脫水狀態(tài)時(shí)，會(huì)使得血漿黏稠度和血細(xì)胞比容升高，增加梗死程度。除非是患者存在顯著禁忌證，否則需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改善機(jī)體脫水情況。其中通過(guò)胃腸道進(jìn)行補(bǔ)液是最為安全且有效地干預(yù)方式。一天中每人飲水量需保持在21～43 mL/kg。對(duì)每日液體出入量實(shí)施持續(xù)監(jiān)測(cè)，了解其有無(wú)煩躁、眼窩凹陷、乏力、尿少以及口渴等癥狀。

4.4 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)同其他學(xué)科協(xié)作，建立合作模式。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，可通過(guò)對(duì)食物性狀、進(jìn)食姿勢(shì)、進(jìn)食速度等進(jìn)行調(diào)整，從而順利進(jìn)食。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不安全時(shí)，實(shí)施經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺以及X線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持，均能獲得良好效果。根據(jù)吞咽障礙不同階段實(shí)施相應(yīng)的飲食質(zhì)地調(diào)整措施，通過(guò)對(duì)食物質(zhì)地進(jìn)行調(diào)整，從而滿足患者當(dāng)前吞咽以及咀嚼功能。飲食質(zhì)地調(diào)整主要從食物形態(tài)、烹飪方式等方面開(kāi)展。對(duì)4～6級(jí)（經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表分級(jí)）吞障障礙病人，飲食質(zhì)地調(diào)整安全；3級(jí)比較安全；2級(jí)不一定安全。在腦卒中吞障患者從進(jìn)食到吞咽全過(guò)程的護(hù)理管理中，護(hù)士加強(qiáng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)的量、供給方式、食物性狀、膳食合理配制等。通過(guò)FOIS量表，構(gòu)建同吞咽功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)的飲食質(zhì)地等級(jí)調(diào)整計(jì)劃，并通過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證和評(píng)價(jià)效果。對(duì)吞咽功能實(shí)施初步分級(jí)，并及時(shí)開(kāi)展家庭營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。不同吞咽功能分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理。FOIS量表分級(jí)：

7級(jí)，不需要治療，予簡(jiǎn)單營(yíng)養(yǎng)教育。

6級(jí)，關(guān)注口腔清潔，指導(dǎo)食物選擇，根據(jù)病情給予“吞咽操”[11]康復(fù)訓(xùn)練，簡(jiǎn)稱“吞咽操”，其訓(xùn)練內(nèi)容包括：口輪匝肌、舌運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咽喉運(yùn)動(dòng)、空吞咽等。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整。

5級(jí)，予“吞咽操”康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，治療師根據(jù)患者的吞障程度予康復(fù)訓(xùn)練，包括對(duì)吞咽器官開(kāi)展肌肉力量訓(xùn)練，感官刺激、味覺(jué)刺激、冰刺激、觸覺(jué)刺激。攝食訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)食物選擇，飲食調(diào)整，吞咽時(shí)需要特殊準(zhǔn)備和代償。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整+訓(xùn)練飲食+可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4級(jí)，康復(fù)訓(xùn)練，改變食物形狀，進(jìn)食單一質(zhì)地的食物，經(jīng)口進(jìn)食＞管飼。通過(guò)容積粘度測(cè)試（V-VST）[12]評(píng)估患者攝食-吞咽功能，進(jìn)行飲食調(diào)整，對(duì)于吞咽液體的濃稠度以及食團(tuán)大小進(jìn)行逐步增加，依據(jù)患者自身吞咽功能合理進(jìn)行食物選擇，進(jìn)而保障患者能夠從吞糊餐逐漸恢復(fù)到正常飲食，降低患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，保障其機(jī)體能夠獲得充分營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整+訓(xùn)練飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3級(jí)，依賴管飼保證水分和營(yíng)養(yǎng)，選擇質(zhì)地單一的食物或是液體，經(jīng)口進(jìn)食＜管飼，在安全指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法（Intermittent Oro-Esophageal tube feeding，IOE），即依據(jù)患者自身飲食情況予以機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在患者胃內(nèi)插入營(yíng)養(yǎng)管，利用營(yíng)養(yǎng)管輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并在輸注結(jié)束將營(yíng)養(yǎng)管拔除，利用頻繁刺激，提升患者吞咽功能，并促使其能夠與呼吸形成協(xié)調(diào)性，發(fā)揮一定防誤吸作用，并且在進(jìn)食前后還能夠保持食管腔和咽部清潔，避免發(fā)生肺部感染。營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整+訓(xùn)練飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2級(jí)，長(zhǎng)期管飼，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體。營(yíng)養(yǎng)教育+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1級(jí)，不能經(jīng)口進(jìn)食，長(zhǎng)期管飼或需要腸外營(yíng)養(yǎng)，以維持生命為基本目的。營(yíng)養(yǎng)教育+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)+樂(lè)趣性進(jìn)食。

綜上所述，為降低誤吸和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善腦卒中吞咽障礙患者的生存質(zhì)量和心理狀態(tài)，恢復(fù)其吞咽功能。本項(xiàng)目基于《老年患者家庭營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》專家共識(shí)對(duì)不同分級(jí)腦卒中吞咽障礙患者采用家庭營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理新模式，參考“家庭營(yíng)養(yǎng)”構(gòu)建管理新模式實(shí)踐于臨床，并將營(yíng)養(yǎng)管理范圍由住院延伸到家庭。以此探討基于《老年患者家庭營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》專家共識(shí)對(duì)不同分級(jí)腦卒中吞咽障礙患者采用家庭營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理新模式應(yīng)用的護(hù)理效果，為臨床?？谱o(hù)理管理模式提供新的依據(jù)。值得在臨床推廣并應(yīng)用。