何曼，楊洋，沈藝宏，楊卓

（川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

0 引言

在全球，每年約發(fā)生540萬起蛇咬傷事件，導(dǎo)致180萬至270萬人因毒蛇咬傷中毒，死亡人數(shù)為81410至137880人，并導(dǎo)致大約3倍之多的人被截肢和永久性殘疾[1]。農(nóng)村居民和教育程度底下患者自救認知度較差[2]，預(yù)后也更差。

1 發(fā)病機制

毒蛇種類繁多，蛇毒成分復(fù)雜，其中磷脂酶A2（PLA2s）、金屬蛋白酶（SVMPs）、透明質(zhì)酸酶、蛇毒絲氨酸蛋白酶、堿性肌毒肽等是導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的主要成分。PLA2s結(jié)合并破壞肌肉細胞膜，使鈣離子流入細胞質(zhì)，導(dǎo)致肌絲超收縮、線粒體功能障礙，最終導(dǎo)致不可逆的肌肉細胞損傷[3]。金屬蛋白酶水解毛細血管基底膜的關(guān)鍵成分（特別是IV型膠原蛋白）和細胞外基質(zhì)，引起微血管、局部組織損傷[4]，導(dǎo)致傷口周圍出血、水腫，還通過降解真皮-表皮界面引起皮膚損傷形成水皰[5]。透明質(zhì)酸酶使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細胞外基質(zhì)溶解和組織通透性增大，與金屬蛋白酶聯(lián)合作用除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛、出血等癥狀外，還使蛇毒更易經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收進入血循環(huán)而出現(xiàn)全身中毒癥狀[6]。蛇毒絲氨酸蛋白酶作用于凝血及纖溶過程的多個環(huán)節(jié)，干擾機體止血機制，引起血栓形成、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等[7]，加重筋膜室內(nèi)壓力升高及缺血。堿性肌毒肽也會引起肌肉攣縮并導(dǎo)致壞死。上述過程引起筋膜室內(nèi)液體滲出增多、組織肌肉水腫壞死、室內(nèi)壓力逐步升高，引起室內(nèi)肌肉和神經(jīng)等組織缺血缺氧，肌肉缺血后其組織內(nèi)的毛細血管通透性進一步增加，大量滲出液進入筋膜室內(nèi)，使室內(nèi)壓進一步升高，加重缺血缺氧，導(dǎo)致缺血-水腫惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。

2 臨床表現(xiàn)

骨筋膜室綜合征作為蛇咬傷的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生則進展迅速且后果嚴重，若不能早期識別、及時治療，輕者致肢體功能障礙，重者危及生命。目前臨床上主要以臨床表現(xiàn)來識別及診斷骨筋膜室綜合征，其典型表現(xiàn)為“5P”征：疼痛（pain）或由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless），蒼白（pallor），無脈（pulselessness），麻痹（paralysis）和感覺異常（paresthesia）。但對于蛇咬傷患者，疼痛、麻痹或感覺異常為常見癥狀，有研究表明，若僅以臨床表現(xiàn)診斷OCS，其敏感性和陽性預(yù)測值低，分別為13%～19%、11%～15%，而特異性和陰性預(yù)測值高，分別為97%～98%，在這種情況下，臨床表現(xiàn)在排除診斷時比在確認診斷時更有價值。所以，在臨床上，醫(yī)生除了全面、仔細、動態(tài)觀察患者的癥狀與體征，還要結(jié)合實驗室指標(biāo)等客觀數(shù)據(jù)對OCS進行早期識別與診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率，避免對患者造成不可挽回的損失。

3 輔助檢查

3.1 實驗室指標(biāo)。毒蛇咬傷患者血象一般表現(xiàn)為白細胞升高、中性粒細胞升高、核左移、血沉增快，伴或不伴凝血纖溶系統(tǒng)異常及其他心臟、肝、腎等器官功能損害。OCS的病理生理改變主要表現(xiàn)為肌肉、神經(jīng)損傷壞死，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）和天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（Asfartate Aminotransferase，AST）在肌細胞壞死時從橫紋肌細胞中大量釋放出來，是反映肌肉損傷的敏感性指標(biāo)。劉燚等發(fā)現(xiàn)OCS患者傷后2 h CK含量明顯升高（約正常值的20倍），傷后24 h達峰值（約正常值的42倍），AST在傷后2 h達正常值的6倍，24 h約達10倍正常值。國外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)疑似OCS患者血清CK含量＞4000 U/L、血尿素氮＜10 mg/dL時，其發(fā)生OCS的概率為100%。因此，動態(tài)監(jiān)測CK、AST等指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)蛇咬傷所致的骨筋膜室綜合征。此外，實驗室檢查對于評估患者整體情況以及是否合并其他器官功能障礙有重要意義[8]。

3.2 骨筋膜室內(nèi)壓。骨筋膜室內(nèi)壓（Intracompartment Pressure，ICP）是直接反映骨筋膜室內(nèi)壓力的客觀指標(biāo)，筋膜室內(nèi)壓＞30～40 mmHg或舒張壓與筋膜室內(nèi)壓差＜30～40 mmHg是診斷和排除蛇咬傷致骨筋膜室綜合征的重要手段，同時對OCS手術(shù)時間的把握具有重要意義[9]。Whitesides法是Whitesides于1975年首次提出的使用18號針頭、水銀血壓計、三通管、空針和連接管測壓，主要的方法是用連接管將三通管分別連接18號針頭、血壓計和空針，針頭插入需要測量的筋膜室內(nèi)，待讀數(shù)穩(wěn)定后讀出血壓計讀數(shù)便是筋膜室內(nèi)壓，該方法取材簡單，容易操作，實用性強，但由于針頭進入筋膜室內(nèi)易被軟組織堵塞，準(zhǔn)確性一般，需多次測量提高準(zhǔn)確性，且該方法為單次測量，不能持續(xù)監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力。Mubarak等通過用由8-10μm聚乙醇酸交錯而成的棉質(zhì)針芯導(dǎo)管替代針頭，將導(dǎo)管送入筋膜室以達到連續(xù)動態(tài)測壓的目的，即有芯導(dǎo)管技術(shù)（Wick Catheter Technique，WCT）。該技術(shù)改善了Whitesides法針頭易被組織堵塞的缺點，但存在血凝塊堵塞導(dǎo)管、針頭脫落等問題。Rorabeck等在WCT的基礎(chǔ)上將有芯導(dǎo)管改良為聚乙烯制成的導(dǎo)管，導(dǎo)管長18～22 cm，前段3～5 mm分成裂縫刺入筋膜室內(nèi)，即裂縫導(dǎo)管測壓技術(shù)（Slit Catheter Pressure Measuring Technique，SCPMT），該項技術(shù)使用較WCT簡便，且解決了血凝塊阻塞前端的問題，提高了準(zhǔn)確性，但裂隙導(dǎo)管容易變形，裝置設(shè)備較貴，不易在基層醫(yī)院普及。為在能持續(xù)動態(tài)監(jiān)測的同時避免血凝塊堵塞針頭，Matsen等選用19-G針頭鏈接測壓器，并間斷時間向筋膜室內(nèi)注射肝素生理鹽水抗凝，即連續(xù)注射測壓技術(shù)[10]（Consecutive Infusion Measuring Technique，CIMT），該方法增加了操作處出血風(fēng)險，且與Whitesides法相似使測量數(shù)據(jù)偏高2～4 mmHg。有學(xué)者認為，深筋膜前后間隙壓力存在梯度變化，需多點測壓檢測每個筋膜室的壓力，選擇最能反映反應(yīng)病情的壓力數(shù)據(jù)。Awbrey等創(chuàng)新了側(cè)方開孔針頭測量技術(shù)（Side-ported Pressure Measuring Technique，SPMT），在針頭側(cè)邊開孔并有閥門控制開孔的時機，實現(xiàn)了在不需要更換針頭及導(dǎo)管的情況下同時測量多個筋膜室內(nèi)壓，缺點是針頭較長，可能損傷血管、神經(jīng)等組織，且設(shè)備昂貴，不易普及。學(xué)者們對測壓計不斷改進，陸續(xù)設(shè)計出了將測壓器連接到傳感裝置的儀器。田生杰等設(shè)計的有創(chuàng)測壓裝置將傳感器與心電監(jiān)護儀連接，實現(xiàn)了對筋膜室內(nèi)壓的持續(xù)動態(tài)監(jiān)測。蘇偉等利用流體力學(xué)原理，在Whitesides法的基礎(chǔ)上將水銀壓力計改為輸液器，通過測量輸液器內(nèi)水柱的垂直高度換算得出筋膜室內(nèi)的壓力，該方法缺點與Whitesides法一致，卻更為簡單方便，易在基層醫(yī)院推廣。以上監(jiān)測方法雖然準(zhǔn)確性較高，但均為有創(chuàng)操作，反復(fù)多次檢查可能損傷筋膜室內(nèi)組織，造成病情惡化。學(xué)者們不斷研究發(fā)明了超聲診斷技術(shù)、MRI和MRS診斷技術(shù)、核素掃描計算機斷層成像技術(shù)、近紅外光譜學(xué)技術(shù)、激光多普勒血流測定技術(shù)等無創(chuàng)的監(jiān)測方法，這些方法或多或少存在不能早期診斷OCS、不能持續(xù)動態(tài)監(jiān)測、準(zhǔn)確性較差、費用昂貴等缺點，在臨床上開展較少。

4 結(jié)論

骨筋膜室綜合征作為蛇咬傷的嚴重并發(fā)癥，早期準(zhǔn)確監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓是診斷骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵及行筋膜切開減壓術(shù)的依據(jù)。有創(chuàng)測量的方法雖然在臨床使用廣泛并不斷改進，但侵入性操作存在出血、感染、加重病情等風(fēng)險，無創(chuàng)筋膜室內(nèi)壓監(jiān)測做到了無創(chuàng)測量，但由于存在價格昂貴、技術(shù)不成熟、無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)等缺陷，目前仍需大量研究、不斷改良。因此，我們?nèi)孕璨粩嗌钊胙芯?，努力尋找一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確、持續(xù)動態(tài)監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓的方法。