孔維鑫 張立山

明代醫(yī)家李梴所著《醫(yī)學(xué)入門》中轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”，提出了與臟腑相合理論有所不同的臟腑關(guān)聯(lián)方式，為后世醫(yī)家的辨證施治提供了新的思路。其中“肺與膀胱相通”一句，李梴就其治法加以注釋曰：“肺病宜清利膀胱水，后用分清利濁，膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法?！惫P者通過臨床發(fā)現(xiàn)，基于”肺與膀胱相通“理論治療咳嗽往往能收獲不錯(cuò)的療效，故將通過肺與膀胱相關(guān)理論提出、生理病理、臨床總結(jié)、驗(yàn)案舉隅等方面進(jìn)行論述。

1 肺與膀胱相關(guān)理論的提出

通過查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，就有反映“肺與膀胱”關(guān)系的文字被記述下來，如《素問·陰陽離合論篇》提出“三陽之離合，太陽為開……三陰之離合，太陰為開”；《素問·湯液醪醴論篇》提出“開鬼門、潔凈府”是治療水腫的大法；《素問·經(jīng)脈別論篇》提到了肺與膀胱在水液代謝過程中起到了重要作用。臨床應(yīng)用方面，張仲景在《傷寒論》中有用利尿清熱之豬苓湯治療咳嗽的記載。明清醫(yī)家應(yīng)用更廣，但多以從肺治膀胱病，如李用粹[1]以清金降氣及清金潤燥之法治癃閉、以清肺瀉火之法治淋；唐容川[2]以補(bǔ)肺、潤肺之法治尿血；張志聰[3]用疏風(fēng)宣肺之法治療水腫；尤怡[4]認(rèn)為尿濁與肺氣虛弱相關(guān)等。后世熟知的“提壺揭蓋法”也可以理解為是從肺治膀胱病。相較而言，從膀胱治肺病的記載則頗為寥寥，所受關(guān)注也相差甚遠(yuǎn)。在為數(shù)不多的相關(guān)記述中，《癥因脈治》曰“古人有清肺則小便自利，此則利小便而肺自清也”，用通苓散利濕清肺治療傷濕咳嗽[5]，是對(duì)從膀胱治肺的直接印證。讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》則發(fā)現(xiàn)，葉氏無論外感內(nèi)傷之咳皆好用薏苡仁，除化痰排膿、健脾利濕之外，亦有取其淡滲下行，通利膀胱，引邪外出，助肺肅降之意[6]。

2 肺與膀胱生理相關(guān)

2.1 從肌表而論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次提到了肺與“皮毛”的關(guān)系，如“肺生皮毛”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)、“皮毛者，肺之合也”(《素問·咳論篇》)、“肺主身之皮毛”(《素問·痿論篇》)等，故形成了“肺主皮毛”之說。肺又有宣通發(fā)散之功，借宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)皮毛腠理之開闔，從而起到護(hù)衛(wèi)肌表、抵御外邪侵襲的功能。而關(guān)于膀胱(經(jīng))與“表”的關(guān)系則有更直接的記述，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰“太陽主外”《靈樞·本藏》曰“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，《素問·熱論篇》曰“巨陽者，諸陽之屬也”等，后世也將膀胱經(jīng)稱之為“六經(jīng)之藩籬”。陳修園曾直言二者聯(lián)系，曰“太陽之氣與肺金合而主皮毛”[7]；吳鞠通也對(duì)二者的聯(lián)系進(jìn)行了類比，曰：“足太陽如人家大門，由外以統(tǒng)內(nèi)，主營衛(wèi)陰陽；手太陰為華蓋，三才之天，由上以統(tǒng)下，亦由外以包內(nèi)，亦主營衛(wèi)陰陽，故大略相同也。”[8]由此可見二者皆與“表”關(guān)系密切，同為衛(wèi)外之屏障。

2.2 從氣化而論

氣化是指通過氣的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化，在人體而言，體內(nèi)精微物質(zhì)的化生及疏布，精微物質(zhì)之間的相互轉(zhuǎn)化及廢物的排泄等都屬于氣化[9]?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》首次提到了膀胱的氣化，即“津液藏焉，氣化則能出矣”，張景岳注云：“津液之入者為水，水之化者由氣，有化而入，而后有出，是謂氣化則能出矣。”[10]肺主一身之氣，參與氣的生成，調(diào)節(jié)氣的運(yùn)動(dòng)，故葉天士提出過“肺主一身之氣化”[11]的觀點(diǎn)。膀胱氣化是臟腑氣化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，與肺主氣化是部分和整體的關(guān)系，膀胱氣化有賴于肺宣發(fā)肅降功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 從水液而論

《素問·經(jīng)脈別論篇》記述“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，明言肺與膀胱在水液代謝中的重要性。肺主通調(diào)水道——肺氣宣發(fā)，水液向上向外輸布，一方面潤澤充養(yǎng)，若霧露之溉，另一方面將多余的水液通過汗的形式排出，此其一也；肺氣肅降，使水液不斷下輸膀胱，形成尿液，再由膀胱氣化，將多余的水液以尿的形式排出，此其二也。

膀胱為州都之官，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》多處明言其為藏津液之腑(《素問·靈蘭秘典論篇》《靈樞·本樞》《難經(jīng)·三十五難》)，可見膀胱并非單純?yōu)橘A藏和排泄尿液之腑?！鹅`樞·五癃津液別》有云“天寒衣薄則為溺與氣, 天熱衣厚則為汗”“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱,則為溺與氣”，說明膀胱所藏津液實(shí)有尿與汗兩條出路。唐容川[2]也認(rèn)為“氣化則能出矣，此指汗出，非指小便”。

因此，肺與膀胱均可通過汗與尿兩條途徑來代謝人體內(nèi)多余的水液。

2.4 從開闔樞而論

《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！碧?、太陰同屬“開”。太陽主陽分之開，可宣發(fā)衛(wèi)陽之氣，布散腠理；太陰主在里為開，可宣散精微、布散津液于體表[12]。二者配合，津液才能疏布正常、肌表才能開泄得當(dāng)。若太陽失司，肌表郁閉，邪不得出，津不得布；或肌表開泄無度，以致表氣虛弱，損傷津液。若太陰虛弱不得開，則水液不能正常代謝疏布而形成痰飲水濕等病邪，供應(yīng)肌表的津液亦可不足。

3 肺與膀胱病理相聯(lián)

3.1 肺及膀胱

若外感內(nèi)傷等因素影響肺的生理功能，肺宣發(fā)肅降失常，不能正常的調(diào)節(jié)腠理、通調(diào)水道則易影響膀胱。肺氣不宣可致衛(wèi)氣郁滯，不得散越，腠理閉塞而無汗；肺氣虛損可致衛(wèi)陽虛弱，“若陽氣偏虛，則津液發(fā)泄”而汗出[13]；肺失清肅可致通條水道失職，水液不能下輸膀胱而出現(xiàn)尿少；也可致“膚腠閉塞，榮衛(wèi)不利，氣不宣泄”而水腫[13]。若久咳不已，肺腎兩虛，也可能導(dǎo)致膀胱失約，出現(xiàn)遺溺，如《素問·咳論篇》云：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！?/p>

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“(肺經(jīng))氣盛有余，則肩背痛，風(fēng)寒汗出，中風(fēng)，小便數(shù)而欠，氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變?！奔绫碁榘螂捉?jīng)所過，小便為膀胱腑所主，就經(jīng)絡(luò)角度而論，肺與膀胱病理上也有所關(guān)聯(lián)。

3.2 膀胱及肺

若因腎氣不固、腎陽虛損等因素累及膀胱，影響膀胱氣化，可能進(jìn)一步導(dǎo)致肺主治節(jié)失常。氣化無力，水液內(nèi)停，不能下行，可導(dǎo)致肺宣降失司，從而出現(xiàn)咳喘氣急等肺氣上逆之癥，誠如秦伯未所言：“膀胱不潔，則肺氣不達(dá)?！盵14]水液滯留體內(nèi)，輸布失常，可能形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物，“水停心下，則肺為之浮，肺主于咳，水氣乘之”，可誘發(fā)咳嗽[13]。

若足太陽膀胱經(jīng)所行衛(wèi)氣不足，抵御外邪無力，則可導(dǎo)致邪氣郁閉肌表，“邪之初傷，先客皮毛，故肺先受之”[13]，影響肺之宣肅，從而引起氣逆而咳。

綜上所述，肺與膀胱病理聯(lián)系主要表現(xiàn)在衛(wèi)陽不固和汗、尿排泄異常兩方面，因其關(guān)系失常所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)則包括咳、喘、汗出異常、小便短少、遺溺、水腫等。

4 臨證總結(jié)

基于“肺與膀胱相通”理論治療咳嗽時(shí)，往往格外關(guān)注小便、汗出、是否有口干口渴等與水液代謝密切相關(guān)的癥狀，可將小便淋漓澀痛、量少、夜尿頻多等不同的表現(xiàn)皆歸屬于小便不利的范疇。以此作為辨證的主要依據(jù)時(shí)，主要遵循李梴“肺病宜清利膀胱水”的原則，同時(shí)考慮是否有宣透發(fā)表的需要?？偨Y(jié)常見病機(jī)及方藥如下。

4.1 水飲作祟苓桂劑，溫陽化氣又解表

苓桂劑是仲景治療水飲證的經(jīng)典方劑群，其核心藥物是茯苓及桂枝。茯苓，《本經(jīng)》中直言其能“利小便”，且仲景方后加減法也多用茯苓治療小便不利之癥，通過利小便而給飲邪提供了最為直接的出路；桂枝性溫，可通陽化氣，同時(shí)亦有解表之功，化飲的同時(shí)可使水飲之邪從肌表而走，有開太陽之意。由此可見，苓桂劑通利溫化兼而有之，使邪從汗、從小便而走，充分體現(xiàn)了“從膀胱治肺”。苓桂劑群方劑眾多，后世也多有變方，臨床應(yīng)用五苓散及葉氏苓桂杏苡湯取得了較好療效。

4.1.1 五苓散 五苓散在苓桂的基礎(chǔ)上加入了豬苓、澤瀉、白術(shù)；豬苓、澤瀉同為淡滲利濕之要藥，增加通利膀胱之效；白術(shù)燥濕健脾，《本草備要》[15]云“燥濕則能利小便，生津液”，起到入土運(yùn)中以治水的功效。諸藥相合，通陽化氣，滲濕利尿，益氣補(bǔ)中，治療水飲結(jié)蓄或挾有水飲之咳嗽，癥見咳嗽，口渴，小便不利，可伴有水腫，有時(shí)兼有表證，舌淡胖苔薄白有齒痕，脈沉緊。

4.1.2 苓桂杏苡湯 苓桂杏苡湯見于葉氏《未刻本葉氏醫(yī)案》，除苓桂外還有杏仁、薏苡仁、生姜、甘草組成，治療飲邪作咳，癥見“形凜背痛”，認(rèn)為此乃“飲阻陽郁”所致[16]。劉渡舟常用此方治療水氣挾濕所致咳嗽，認(rèn)為除原文記述之外，此方還可見頭重胸滿、不欲飲食等癥[17]。臨床見咳嗽，咳較多稀白泡沫樣痰，伴有畏寒、背痛等飲阻陽郁之癥時(shí)可選用，小便利或不利均可見。

4.2 水熱互結(jié)陰血虧，豬苓湯用校驗(yàn)靈

豬苓湯方用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石利水滲濕，澤瀉、滑石兼以清熱，阿膠滋陰養(yǎng)血，《傷寒論》第319條明言其能治咳，臨床多用治水熱互結(jié)而陰血不足之咳嗽，癥見咳嗽、痰粘、小便不利、口渴、心煩、夜寐不安，舌紅少苔舌面水滑、脈細(xì)濡。本方雖利水、清熱、滋陰并用，但從方藥構(gòu)成來看以利水為主，用之治療咳嗽，可以說是“從膀胱治肺”的又一體現(xiàn)。

4.3 血虛熱郁小便難，當(dāng)歸貝母苦參丸

當(dāng)歸貝母苦參丸出自《金匱》婦人篇，本為治療妊娠小便難所設(shè)，臨床用治血虛熱郁兼有陰傷之咳嗽效果亦佳。方中當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥治血虛之本，又能“主咳逆上氣”，止咳治標(biāo)；苦參治“溺有余瀝”，利尿兼能清泄肺熱；貝母主“淋瀝邪氣”，又有清熱化痰利尿之功；三藥合方，補(bǔ)不足，除伏熱，療郁結(jié)，清水源。首都國醫(yī)名師武維屏教授便常用本方治療痰熱陰傷之咳嗽[18]。臨證多治療咳嗽兼有陰血不足而有熱之人，癥見：咳嗽、痰粘量少難咯出，小便澀痛色黃，大便偏干，舌偏紅、苔薄黃略燥。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，32歲，肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺氣腫、肺大泡病史，2014年2月24日因咳嗽就診于張立山教授專家門診。主訴：咳嗽一周。一周前感冒，咳嗽，背酸痛，痰多色白呈泡沫樣，大便不成形，小便不利，口和。舌黯紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：咳嗽(水飲內(nèi)阻)。治法：溫陽化飲。方藥：苓桂杏苡湯加味。處方：茯苓12 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炒薏苡仁15 g、浙貝10 g、桔梗10 g，7劑，水煎服，早晚溫服。患者一周后就診，訴咳嗽明顯減輕，日咳1～2聲，痰量明顯減少，大便漸成形，小便正常，背痛已。前方去桔梗、浙貝母，加蒼術(shù)10 g，7劑善后。

按 患者青年女性，既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病十余年，平素畏寒、乏力、納差、便溏，陽虛是其根本的體質(zhì)狀態(tài)。本次因感冒后咳嗽就診，癥見咳嗽伴白色泡沫樣痰、后背酸痛、大便不成形、小便不利等癥，故診斷咳嗽，水飲內(nèi)阻證?；颊咚伢w陽氣不足，運(yùn)化、蒸騰、輸布水液無力，聚而成飲，水飲內(nèi)阻，氣機(jī)不利，肺氣上逆故見咳嗽伴大量白色泡沫樣痰；水濕壅盛，水道不通，故見小便不利；水飲為患，飲阻陽郁，故見背酸痛。除此之外，患者因外感誘發(fā)咳嗽、背痛，背為足太陽膀胱經(jīng)循行之所，亦不能排除尚有未解之表邪。故選葉氏苓桂杏苡湯，方中茯苓健脾利濕，桂枝解表通陽，二者配伍，通利溫化；杏仁下氣利肺，苡仁利水滲濕，合用可開上暢下；又加用浙貝母化痰、桔梗宣肺，與杏仁共用，一升一將使氣機(jī)調(diào)暢，如此則諸癥自除。從辨證來說，本案以水飲為抓點(diǎn)；在治療方面，一方面“利膀胱水”，一方面兼顧解表，體現(xiàn)了從膀胱治咳的思路。