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基于“肺與膀胱相通”理論治療咳嗽探析

2021-01-06 12:09:26孔維鑫張立山
環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
關(guān)鍵詞:肌表水飲腠理

孔維鑫 張立山

明代醫(yī)家李梴所著《醫(yī)學(xué)入門》中轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》曰:“心與膽相通,肝與大腸相通,脾與小腸相通,肺與膀胱相通,腎與三焦相通,腎與命門相通,此合一之妙也”,提出了與臟腑相合理論有所不同的臟腑關(guān)聯(lián)方式,為后世醫(yī)家的辨證施治提供了新的思路。其中“肺與膀胱相通”一句,李梴就其治法加以注釋曰:“肺病宜清利膀胱水,后用分清利濁,膀胱病宜清肺氣為主,兼用吐法?!惫P者通過臨床發(fā)現(xiàn),基于”肺與膀胱相通“理論治療咳嗽往往能收獲不錯(cuò)的療效,故將通過肺與膀胱相關(guān)理論提出、生理病理、臨床總結(jié)、驗(yàn)案舉隅等方面進(jìn)行論述。

1 肺與膀胱相關(guān)理論的提出

通過查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn),早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代,就有反映“肺與膀胱”關(guān)系的文字被記述下來,如《素問·陰陽離合論篇》提出“三陽之離合,太陽為開……三陰之離合,太陰為開”;《素問·湯液醪醴論篇》提出“開鬼門、潔凈府”是治療水腫的大法;《素問·經(jīng)脈別論篇》提到了肺與膀胱在水液代謝過程中起到了重要作用。臨床應(yīng)用方面,張仲景在《傷寒論》中有用利尿清熱之豬苓湯治療咳嗽的記載。明清醫(yī)家應(yīng)用更廣,但多以從肺治膀胱病,如李用粹[1]以清金降氣及清金潤燥之法治癃閉、以清肺瀉火之法治淋;唐容川[2]以補(bǔ)肺、潤肺之法治尿血;張志聰[3]用疏風(fēng)宣肺之法治療水腫;尤怡[4]認(rèn)為尿濁與肺氣虛弱相關(guān)等。后世熟知的“提壺揭蓋法”也可以理解為是從肺治膀胱病。相較而言,從膀胱治肺病的記載則頗為寥寥,所受關(guān)注也相差甚遠(yuǎn)。在為數(shù)不多的相關(guān)記述中,《癥因脈治》曰“古人有清肺則小便自利,此則利小便而肺自清也”,用通苓散利濕清肺治療傷濕咳嗽[5],是對(duì)從膀胱治肺的直接印證。讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》則發(fā)現(xiàn),葉氏無論外感內(nèi)傷之咳皆好用薏苡仁,除化痰排膿、健脾利濕之外,亦有取其淡滲下行,通利膀胱,引邪外出,助肺肅降之意[6]。

2 肺與膀胱生理相關(guān)

2.1 從肌表而論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次提到了肺與“皮毛”的關(guān)系,如“肺生皮毛”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)、“皮毛者,肺之合也”(《素問·咳論篇》)、“肺主身之皮毛”(《素問·痿論篇》)等,故形成了“肺主皮毛”之說。肺又有宣通發(fā)散之功,借宣發(fā)衛(wèi)氣,調(diào)節(jié)皮毛腠理之開闔,從而起到護(hù)衛(wèi)肌表、抵御外邪侵襲的功能。而關(guān)于膀胱(經(jīng))與“表”的關(guān)系則有更直接的記述,如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰“太陽主外”《靈樞·本藏》曰“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”,《素問·熱論篇》曰“巨陽者,諸陽之屬也”等,后世也將膀胱經(jīng)稱之為“六經(jīng)之藩籬”。陳修園曾直言二者聯(lián)系,曰“太陽之氣與肺金合而主皮毛”[7];吳鞠通也對(duì)二者的聯(lián)系進(jìn)行了類比,曰:“足太陽如人家大門,由外以統(tǒng)內(nèi),主營衛(wèi)陰陽;手太陰為華蓋,三才之天,由上以統(tǒng)下,亦由外以包內(nèi),亦主營衛(wèi)陰陽,故大略相同也。”[8]由此可見二者皆與“表”關(guān)系密切,同為衛(wèi)外之屏障。

2.2 從氣化而論

氣化是指通過氣的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化,在人體而言,體內(nèi)精微物質(zhì)的化生及疏布,精微物質(zhì)之間的相互轉(zhuǎn)化及廢物的排泄等都屬于氣化[9]?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》首次提到了膀胱的氣化,即“津液藏焉,氣化則能出矣”,張景岳注云:“津液之入者為水,水之化者由氣,有化而入,而后有出,是謂氣化則能出矣。”[10]肺主一身之氣,參與氣的生成,調(diào)節(jié)氣的運(yùn)動(dòng),故葉天士提出過“肺主一身之氣化”[11]的觀點(diǎn)。膀胱氣化是臟腑氣化的一個(gè)重要環(huán)節(jié),與肺主氣化是部分和整體的關(guān)系,膀胱氣化有賴于肺宣發(fā)肅降功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 從水液而論

《素問·經(jīng)脈別論篇》記述“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,明言肺與膀胱在水液代謝中的重要性。肺主通調(diào)水道——肺氣宣發(fā),水液向上向外輸布,一方面潤澤充養(yǎng),若霧露之溉,另一方面將多余的水液通過汗的形式排出,此其一也;肺氣肅降,使水液不斷下輸膀胱,形成尿液,再由膀胱氣化,將多余的水液以尿的形式排出,此其二也。

膀胱為州都之官,《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》多處明言其為藏津液之腑(《素問·靈蘭秘典論篇》《靈樞·本樞》《難經(jīng)·三十五難》),可見膀胱并非單純?yōu)橘A藏和排泄尿液之腑?!鹅`樞·五癃津液別》有云“天寒衣薄則為溺與氣, 天熱衣厚則為汗”“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣”,說明膀胱所藏津液實(shí)有尿與汗兩條出路。唐容川[2]也認(rèn)為“氣化則能出矣,此指汗出,非指小便”。

因此,肺與膀胱均可通過汗與尿兩條途徑來代謝人體內(nèi)多余的水液。

2.4 從開闔樞而論

《靈樞·根結(jié)》曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?!碧?、太陰同屬“開”。太陽主陽分之開,可宣發(fā)衛(wèi)陽之氣,布散腠理;太陰主在里為開,可宣散精微、布散津液于體表[12]。二者配合,津液才能疏布正常、肌表才能開泄得當(dāng)。若太陽失司,肌表郁閉,邪不得出,津不得布;或肌表開泄無度,以致表氣虛弱,損傷津液。若太陰虛弱不得開,則水液不能正常代謝疏布而形成痰飲水濕等病邪,供應(yīng)肌表的津液亦可不足。

3 肺與膀胱病理相聯(lián)

3.1 肺及膀胱

若外感內(nèi)傷等因素影響肺的生理功能,肺宣發(fā)肅降失常,不能正常的調(diào)節(jié)腠理、通調(diào)水道則易影響膀胱。肺氣不宣可致衛(wèi)氣郁滯,不得散越,腠理閉塞而無汗;肺氣虛損可致衛(wèi)陽虛弱,“若陽氣偏虛,則津液發(fā)泄”而汗出[13];肺失清肅可致通條水道失職,水液不能下輸膀胱而出現(xiàn)尿少;也可致“膚腠閉塞,榮衛(wèi)不利,氣不宣泄”而水腫[13]。若久咳不已,肺腎兩虛,也可能導(dǎo)致膀胱失約,出現(xiàn)遺溺,如《素問·咳論篇》云:“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺?!?/p>

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“(肺經(jīng))氣盛有余,則肩背痛,風(fēng)寒汗出,中風(fēng),小便數(shù)而欠,氣虛則肩背痛寒,少氣不足以息,溺色變?!奔绫碁榘螂捉?jīng)所過,小便為膀胱腑所主,就經(jīng)絡(luò)角度而論,肺與膀胱病理上也有所關(guān)聯(lián)。

3.2 膀胱及肺

若因腎氣不固、腎陽虛損等因素累及膀胱,影響膀胱氣化,可能進(jìn)一步導(dǎo)致肺主治節(jié)失常。氣化無力,水液內(nèi)停,不能下行,可導(dǎo)致肺宣降失司,從而出現(xiàn)咳喘氣急等肺氣上逆之癥,誠如秦伯未所言:“膀胱不潔,則肺氣不達(dá)?!盵14]水液滯留體內(nèi),輸布失常,可能形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物,“水停心下,則肺為之浮,肺主于咳,水氣乘之”,可誘發(fā)咳嗽[13]。

若足太陽膀胱經(jīng)所行衛(wèi)氣不足,抵御外邪無力,則可導(dǎo)致邪氣郁閉肌表,“邪之初傷,先客皮毛,故肺先受之”[13],影響肺之宣肅,從而引起氣逆而咳。

綜上所述,肺與膀胱病理聯(lián)系主要表現(xiàn)在衛(wèi)陽不固和汗、尿排泄異常兩方面,因其關(guān)系失常所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)則包括咳、喘、汗出異常、小便短少、遺溺、水腫等。

4 臨證總結(jié)

基于“肺與膀胱相通”理論治療咳嗽時(shí),往往格外關(guān)注小便、汗出、是否有口干口渴等與水液代謝密切相關(guān)的癥狀,可將小便淋漓澀痛、量少、夜尿頻多等不同的表現(xiàn)皆歸屬于小便不利的范疇。以此作為辨證的主要依據(jù)時(shí),主要遵循李梴“肺病宜清利膀胱水”的原則,同時(shí)考慮是否有宣透發(fā)表的需要??偨Y(jié)常見病機(jī)及方藥如下。

4.1 水飲作祟苓桂劑,溫陽化氣又解表

苓桂劑是仲景治療水飲證的經(jīng)典方劑群,其核心藥物是茯苓及桂枝。茯苓,《本經(jīng)》中直言其能“利小便”,且仲景方后加減法也多用茯苓治療小便不利之癥,通過利小便而給飲邪提供了最為直接的出路;桂枝性溫,可通陽化氣,同時(shí)亦有解表之功,化飲的同時(shí)可使水飲之邪從肌表而走,有開太陽之意。由此可見,苓桂劑通利溫化兼而有之,使邪從汗、從小便而走,充分體現(xiàn)了“從膀胱治肺”。苓桂劑群方劑眾多,后世也多有變方,臨床應(yīng)用五苓散及葉氏苓桂杏苡湯取得了較好療效。

4.1.1 五苓散 五苓散在苓桂的基礎(chǔ)上加入了豬苓、澤瀉、白術(shù);豬苓、澤瀉同為淡滲利濕之要藥,增加通利膀胱之效;白術(shù)燥濕健脾,《本草備要》[15]云“燥濕則能利小便,生津液”,起到入土運(yùn)中以治水的功效。諸藥相合,通陽化氣,滲濕利尿,益氣補(bǔ)中,治療水飲結(jié)蓄或挾有水飲之咳嗽,癥見咳嗽,口渴,小便不利,可伴有水腫,有時(shí)兼有表證,舌淡胖苔薄白有齒痕,脈沉緊。

4.1.2 苓桂杏苡湯 苓桂杏苡湯見于葉氏《未刻本葉氏醫(yī)案》,除苓桂外還有杏仁、薏苡仁、生姜、甘草組成,治療飲邪作咳,癥見“形凜背痛”,認(rèn)為此乃“飲阻陽郁”所致[16]。劉渡舟常用此方治療水氣挾濕所致咳嗽,認(rèn)為除原文記述之外,此方還可見頭重胸滿、不欲飲食等癥[17]。臨床見咳嗽,咳較多稀白泡沫樣痰,伴有畏寒、背痛等飲阻陽郁之癥時(shí)可選用,小便利或不利均可見。

4.2 水熱互結(jié)陰血虧,豬苓湯用校驗(yàn)靈

豬苓湯方用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石利水滲濕,澤瀉、滑石兼以清熱,阿膠滋陰養(yǎng)血,《傷寒論》第319條明言其能治咳,臨床多用治水熱互結(jié)而陰血不足之咳嗽,癥見咳嗽、痰粘、小便不利、口渴、心煩、夜寐不安,舌紅少苔舌面水滑、脈細(xì)濡。本方雖利水、清熱、滋陰并用,但從方藥構(gòu)成來看以利水為主,用之治療咳嗽,可以說是“從膀胱治肺”的又一體現(xiàn)。

4.3 血虛熱郁小便難,當(dāng)歸貝母苦參丸

當(dāng)歸貝母苦參丸出自《金匱》婦人篇,本為治療妊娠小便難所設(shè),臨床用治血虛熱郁兼有陰傷之咳嗽效果亦佳。方中當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥治血虛之本,又能“主咳逆上氣”,止咳治標(biāo);苦參治“溺有余瀝”,利尿兼能清泄肺熱;貝母主“淋瀝邪氣”,又有清熱化痰利尿之功;三藥合方,補(bǔ)不足,除伏熱,療郁結(jié),清水源。首都國醫(yī)名師武維屏教授便常用本方治療痰熱陰傷之咳嗽[18]。臨證多治療咳嗽兼有陰血不足而有熱之人,癥見:咳嗽、痰粘量少難咯出,小便澀痛色黃,大便偏干,舌偏紅、苔薄黃略燥。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,女,32歲,肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺氣腫、肺大泡病史,2014年2月24日因咳嗽就診于張立山教授專家門診。主訴:咳嗽一周。一周前感冒,咳嗽,背酸痛,痰多色白呈泡沫樣,大便不成形,小便不利,口和。舌黯紅,苔薄黃,脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷:咳嗽(水飲內(nèi)阻)。治法:溫陽化飲。方藥:苓桂杏苡湯加味。處方:茯苓12 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炒薏苡仁15 g、浙貝10 g、桔梗10 g,7劑,水煎服,早晚溫服。患者一周后就診,訴咳嗽明顯減輕,日咳1~2聲,痰量明顯減少,大便漸成形,小便正常,背痛已。前方去桔梗、浙貝母,加蒼術(shù)10 g,7劑善后。

按 患者青年女性,既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病十余年,平素畏寒、乏力、納差、便溏,陽虛是其根本的體質(zhì)狀態(tài)。本次因感冒后咳嗽就診,癥見咳嗽伴白色泡沫樣痰、后背酸痛、大便不成形、小便不利等癥,故診斷咳嗽,水飲內(nèi)阻證?;颊咚伢w陽氣不足,運(yùn)化、蒸騰、輸布水液無力,聚而成飲,水飲內(nèi)阻,氣機(jī)不利,肺氣上逆故見咳嗽伴大量白色泡沫樣痰;水濕壅盛,水道不通,故見小便不利;水飲為患,飲阻陽郁,故見背酸痛。除此之外,患者因外感誘發(fā)咳嗽、背痛,背為足太陽膀胱經(jīng)循行之所,亦不能排除尚有未解之表邪。故選葉氏苓桂杏苡湯,方中茯苓健脾利濕,桂枝解表通陽,二者配伍,通利溫化;杏仁下氣利肺,苡仁利水滲濕,合用可開上暢下;又加用浙貝母化痰、桔梗宣肺,與杏仁共用,一升一將使氣機(jī)調(diào)暢,如此則諸癥自除。從辨證來說,本案以水飲為抓點(diǎn);在治療方面,一方面“利膀胱水”,一方面兼顧解表,體現(xiàn)了從膀胱治咳的思路。

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