孫英富，張孟周

（1.吉林中正司法鑒定所，吉林 長春；2.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京；3.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京）

1 案例資料

1.1 簡要案情

宋某，男，64歲，2020年6月30日交通事故受傷未就醫(yī)，兩天后因左眼疼痛、頭痛、頭暈、胸背部疼痛等入某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，診斷為眼瞼裂傷、眶壁骨折、胸椎骨折、肋骨骨折、雙側(cè)硬膜下積液等，保守治療后出院；8月21日，因間斷頭暈、頭痛近一周再次入院，復(fù)查頭部CT診斷為右側(cè)額顳頂部CSDH，行硬腦膜下鉆孔引流術(shù)及對癥治療，住院19天好轉(zhuǎn)出院；12月29日復(fù)查頭部CT示左側(cè)額顳頂部CSDH，再次入院行硬腦膜下鉆孔引流術(shù)及對癥治療，恢復(fù)良好。2021年3月，某法院委托我鑒定所對其傷殘等級進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

被鑒定人宋某2020年6月30日發(fā)生交通事故，2天后自覺疼痛無消退于7月2日入某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，入院查體：上瞼及眉弓部創(chuàng)口已縫合，瞼、球結(jié)膜充血、水腫；輔助檢查示左側(cè)第2-7肋骨骨折，胸9、11椎體變扁，左眼眶上、下壁骨折等，頭部MRI示雙側(cè)額部硬膜下積液，左眼周圍軟組織略腫脹，診斷為眼挫傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，胸9、11壓縮性骨折等，好轉(zhuǎn)后于7月9日出院。

8月21日至9月9日第二次入院，主訴：車禍傷一個(gè)半月，間斷頭痛一周。查體：神清，GCS評分15分，語言笨拙，肢體可自主活動，四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。8月21日頭部MRI示右側(cè)CSDH，于8月25日行鉆孔引流術(shù)，共清除暗紅色粘稠不凝血80 mL，術(shù)后引流共計(jì)300 mL。出院時(shí)情況：一般狀態(tài)可，神清語明，四肢肌力、肌張力正常。

2020年12月29 日，因“右側(cè)CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)查左側(cè)出現(xiàn)血腫”第三次入院。入院查體：神志清楚，四肢肌力及肌張力正常，頭CT示：右側(cè)頂骨局部骨質(zhì)缺如，左側(cè)額顳頂部CSDH。行鉆孔引流術(shù)，撐開硬膜后見紫黑色不凝血涌出，清除黑色粘稠不凝血約70 mL。出院情況：神清語明，四肢肌力V級，病理征陰性。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：步入檢查室，神清語明，查體合作。自訴頭痛、頭暈，有肢體乏力，對傷時(shí)經(jīng)過可回憶大概，否認(rèn)其他外傷史，左右頂部各可見一圓形鉆孔引流術(shù)后瘢痕，左眼周皮膚可見條狀瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，鼓腮不漏，口角不偏，伸舌反應(yīng)正常，左側(cè)胸壁廣泛性壓痛陽性，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，胸9~11椎體棘突處叩、壓痛陽性，腰部活動略受限，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，病理反射未引出。

閱片所見：（1）某大學(xué)附屬醫(yī)院2020年8月21日顱腦MRI（宋某，XXX）示：腦組織體積較小，腦室、蛛網(wǎng)膜下腔略增大，右側(cè)額顳頂部顱板下見大片狀異常信號影，較寬處約2.3 cm，T1WI呈高或稍高信號影，T2WI及壓脂像呈高低混雜信號影。右側(cè)額顳部、左側(cè)額顳頂部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，可見條片狀長T1長T2信號影，壓脂像呈低信號，中線結(jié)構(gòu)無移位。（2）某大學(xué)附屬醫(yī)院2020年7月2日脊柱MRI（宋某，XXX）示：胸9、11椎體略變扁，其內(nèi)可見長T1信號，周圍可見斑片狀稍短T1、長T2信號影，胸髓內(nèi)未見明顯異常信號影。（3）某大學(xué)附屬醫(yī)院2020年8月5日肋骨CT（宋某，XXX）示：左側(cè)第2~7肋骨皮質(zhì)不連續(xù)，部分?jǐn)喽朔蛛x移位。（4）某大學(xué)附屬醫(yī)院2020年12月29日顱腦CT（宋某，XXX）示：右側(cè)頂骨局部骨質(zhì)缺如，雙側(cè)額顳頂部、右側(cè)枕部顱板下可見條帶狀液體密度及稍高密度影，最寬處約2.0 cm。

法醫(yī)學(xué)鑒定意見：2020年6月30日交通事故外傷致被鑒定人宋某胸9、11壓縮性骨折，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.9.6 2條，其脊柱傷情符合九級傷殘；交通事故外傷致被鑒定人宋某后期出現(xiàn)CSDH，行2次鉆孔引流術(shù)及對癥治療，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)中5.10.1 8條，符合十級傷殘；交通事故外傷致被鑒定人宋某左側(cè)6根肋骨骨折，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)中5.10.3 7條，符合十級傷殘。

2 討論

本案被鑒定人宋某車禍外傷史明確，閱片所示胸9、11椎體壓縮性骨折及左側(cè)多發(fā)肋骨骨折的骨折線清晰，伴有周圍軟組織的出血、水腫等征象，可認(rèn)定為新鮮骨折，車禍外傷暴力較大，因果關(guān)系明確；本案爭議的焦點(diǎn)主要在被鑒定人宋某后期出現(xiàn)的CSDH與本次交通事故之間是否存在因果關(guān)系。

CSDH好發(fā)于50歲以上老人，常在輕微的頭部外傷后數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)生，原因可能與老年性腦萎縮所致的顱內(nèi)空間相對增大有關(guān)，在頭部受到外力作用時(shí)，腦與顱骨產(chǎn)生相對運(yùn)動，使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，出血聚積于硬膜下腔而形成血腫[1]。

有文獻(xiàn)指出，外傷性硬膜下積液（Traumatic Subdural Hydroma, TSH）亦為CSDH的原因之一[2]。TSH是指頭部受外力后蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流入并積聚于硬膜下腔，好發(fā)于額顳部，分急性和慢性：急性多見，常在損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)形成；慢性者常有被膜包裹。多發(fā)生在對沖性腦挫裂傷部位，外力及原發(fā)性腦損傷較輕的情況少見。其因果關(guān)系的判定主要依據(jù)是否有外傷史、積液是否有動態(tài)變化、積液是否有被膜等方面。病情穩(wěn)定、積液量不多者，多采取保守治療，密切觀察病情演變并CT隨訪。但當(dāng)硬膜下積液積聚到一定量時(shí)，蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的間距增大超過橋靜脈的長度，可導(dǎo)致橋靜脈斷裂出血而形成CSDH。

CSDH的治療主要是顱骨鉆孔引流術(shù)[3]，CSDH復(fù)發(fā)率較高，有研究證明，血腫密度為高密度/混雜密度、術(shù)前中線移位10 mm以上、術(shù)后引流量超過200 mL等因素屬于CSDH復(fù)發(fā)的高危因素[4]。CSDH復(fù)發(fā)多在同側(cè)，亦可在對側(cè)，對側(cè)復(fù)發(fā)的案例比較罕見。

結(jié)合本案進(jìn)行分析，被鑒定人宋某既往體健，傷后出現(xiàn)硬膜下積液，外傷史明確，閱其傷時(shí)片示硬膜下積液未見明顯被膜，可認(rèn)定其為較少見的輕微外力作用下導(dǎo)致的單純性硬膜下積液。隨著時(shí)間的推移及病情的進(jìn)展，傷后50 d復(fù)查發(fā)現(xiàn)其繼發(fā)CSDH，結(jié)合其硬膜下血腫的發(fā)生時(shí)間、發(fā)展過程及臨床診斷等，均符合CSDH的特點(diǎn)；據(jù)其病歷、檢查結(jié)果等，被鑒定人宋某無其他外傷史，CT片示被鑒定人宋某存在老年性腦萎縮，其腦組織在顱內(nèi)活動空間變大，故其CSDH的原因符合因硬膜下積液量增加所致的橋靜脈受拉扯而撕裂出血。綜合分析認(rèn)定，被鑒定人宋某2020年6月30日交通事故外傷為外力因素，高齡、腦萎縮所致顱內(nèi)空間增大為自身因素，兩種因素共同作用導(dǎo)致其CSDH的形成，交通事故與CSDH之間存在直接的因果關(guān)系。

被鑒定人宋某首次出現(xiàn)CSDH是傷后50 d，右側(cè)額顳頂部的硬膜下血腫與傷時(shí)硬膜下積液的位置相對應(yīng)，形成機(jī)制為硬膜下積液量增多后引發(fā)橋靜脈的撕裂出血，血腫量較大，影像學(xué)檢查可見高密度硬膜下血腫，術(shù)后引流量300 mL，存在復(fù)發(fā)的高危因素。術(shù)后126 d對側(cè)復(fù)發(fā)，符合硬膜下血腫復(fù)發(fā)的時(shí)間規(guī)律，且為較罕見的對側(cè)復(fù)發(fā)。李東等[5]總結(jié)了CSDH對側(cè)復(fù)發(fā)的一些特點(diǎn)：①發(fā)病年齡均在50歲以上；②均否認(rèn)術(shù)后外傷史；③第1次術(shù)后1周及出院時(shí)復(fù)查腦CT均發(fā)現(xiàn)雙側(cè)有少量的硬膜下積液；④第2次出血的部位與第1次出血的位置相對應(yīng)。本案被鑒定人宋某均符合其特點(diǎn)，分析其對側(cè)復(fù)發(fā)的機(jī)制可能為：自身高齡且有腦萎縮，顱內(nèi)空間大，第一次鉆孔引流術(shù)后，腦組織向患側(cè)移位，使對側(cè)的壓力減小而形成硬膜下積液，隨著對側(cè)硬膜下積液量的增加，對側(cè)腦表面的橋靜脈受牽拉撕裂而形成較罕見的CSDH對側(cè)復(fù)發(fā)。被鑒定人宋某整個(gè)病程期間無其他外傷史，可認(rèn)為其CSDH的復(fù)發(fā)亦屬車禍的繼發(fā)后果。

3 總結(jié)

顱內(nèi)出血在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中非常常見，CSDH是其中一個(gè)特殊的類型，由于其發(fā)生時(shí)間與外傷時(shí)間存在一定的間隔，在具體案件中當(dāng)事人常就此問題提出異議。這就要求司法鑒定人充分了解CSDH的演變規(guī)律，詳細(xì)了解病史，謹(jǐn)慎思考，全面分析并準(zhǔn)確判斷外傷與CSDH之間的因果關(guān)系；另一方面，TSH有時(shí)癥狀并不明顯，很多鑒定人對其認(rèn)識不足，同時(shí)《人體損傷致殘程度分級》亦未將單純的TSH列入其中，但隨病程進(jìn)展，患者可能繼發(fā)CSDH需行鉆孔引流術(shù)治療，而經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療后則可依據(jù)上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定為十級傷殘，故建議廣大司法鑒定人在遇到類似鑒定時(shí)要引起重視，不宜過早進(jìn)行鑒定導(dǎo)致鑒定意見出現(xiàn)偏差。同時(shí)，由于老年人身體機(jī)能的下降，外傷后應(yīng)密切關(guān)注其恢復(fù)情況，病情變化迅速就醫(yī)，確保得到及時(shí)有效的治療，預(yù)防出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果。