李蕊

（青海省西寧市32278部隊(duì)，青海 西寧）

0 引言

急性肺栓塞是一種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺動(dòng)脈循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，該病不僅會(huì)對(duì)肺循環(huán)造成嚴(yán)重影響，還會(huì)增加心肌負(fù)荷，導(dǎo)致心肌受損，致使各項(xiàng)心肌生化指標(biāo)出現(xiàn)異常[1]。臨床一致認(rèn)為針對(duì)高?；颊邞?yīng)立即采用溶栓治療以減輕疾病對(duì)肺組織造成的損害，但是對(duì)于中?；颊呤欠駪?yīng)該予以溶栓治療尚存在較大的爭議[2]。本研究即對(duì)溶栓聯(lián)合抗凝治療在急性肺栓塞中?；颊咧械膽?yīng)用及意義進(jìn)行探究。

1 急性肺栓塞中?；颊邩?biāo)準(zhǔn)

選擇急性肺栓塞中?；颊咦鳛楸敬窝芯恐黧w，所有患者均符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》[3]關(guān)于急性肺栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合該病的中危等級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)肺動(dòng)脈造影顯示肺栓塞的范圍超過2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段，并通過影像學(xué)技術(shù)如彩超等確診；（2）根據(jù)心肌生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查顯示患者存在右心室功能不全、心肌損傷等情況，而血流動(dòng)力未有改變；（3）能夠良好適應(yīng)溶栓或抗凝治療，不存在禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)急性肺栓塞分級(jí)顯示為低或高危者；（2）無法良好適應(yīng)溶栓或抗凝治療，存在治療禁忌證；（3）合并有惡性腫瘤，重要器官如心、腎等器質(zhì)性損害，或肺動(dòng)脈高壓等疾病；（4）嚴(yán)重精神障礙或語言障礙等，無法與之有效溝通。

2 急性肺栓塞中?；颊呷芩ㄅc抗凝治療方法

實(shí)施溶栓及抗凝治療前，所有患者均接受常規(guī)治療如生命體征監(jiān)測、吸氧、充分休息等。溶栓治療：持續(xù)靜脈滴注2 h尿激酶（生產(chǎn)廠家：河北智同生物制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H13020276；規(guī)格：10萬U），用藥劑量未20000 U/kg，靜脈滴注完畢后4 h對(duì)患者凝血酶原時(shí)間進(jìn)行檢測，待凝血酶原時(shí)間降低至正常值的2倍時(shí)開展抗凝治療。抗凝治療如下：每隔12 h皮下注射0.01 mL/kg低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20060191；規(guī)格：0.5 mL:5000AXa單位）1次，并于次日注射低分子肝素鈣的同時(shí)服用華法林鈉（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022123；規(guī)格：2.5 mg），初始劑量以每次2.5 mg，每天1次，待低分子肝素鈣與華法林鈉聯(lián)合使用4 d后，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整兩藥的使用劑量，INR=2~3時(shí)停用低分子肝素鈣，之后繼續(xù)如常使用華法林鈉。

3 溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞中?；颊叩膽?yīng)用效果

3.1 臨床指標(biāo)及右心室功能

腦鈉肽（BNP）是主要由心臟分泌的多肽，其具有利尿作用，參與機(jī)體對(duì)血壓的調(diào)節(jié)以及自穩(wěn)平衡血容量，該指標(biāo)若超過100 pg/mL，而低于400 pg/mL則提示患者可能存在肺栓塞或急性右心衰竭等疾病，是反應(yīng)心功能的重要指標(biāo)。超敏肌鈣蛋白（cTnI）屬于靈敏性極高的用于提示心肌細(xì)胞受損的指標(biāo)，同樣屬于心功能重要參考指標(biāo)。右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室橫徑（RV/LV）>0.9，提示患者右心室出現(xiàn)擴(kuò)張。根據(jù)張超等[5]關(guān)于溶栓聯(lián)合抗凝治療在急性中危肺栓塞治療中的應(yīng)用的研究結(jié)果顯示，采取聯(lián)合治療的觀察組的BNP、cTnI以及RV/LV在治療后均與單獨(dú)采用抗凝治療的對(duì)照組有顯著差異，提示通過溶栓聯(lián)合抗凝治療能夠顯著改善患者的右心室功能，逆轉(zhuǎn)右心功能障礙。

3.2 治療安全性

溶栓治療會(huì)提高患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，而單純應(yīng)用抗凝治療則會(huì)提高患者肺栓塞的復(fù)發(fā)率。根據(jù)黃長江等[6]關(guān)于溶栓與抗凝治療對(duì)中危急性肺栓塞的療效及安全性的Meta分析的研究結(jié)果顯示，中危急性肺栓塞患者雖然血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但其存在右心室功能不全或心肌受損等情況，其心肌生化指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯的提升，病死率在3%~15%。相較于單獨(dú)使用抗凝治療的組別而言，聯(lián)合使用抗凝及溶栓治療的組別的死亡率與前者不存在明顯差異，溶栓治療并未降低該病的死亡率。而相較于聯(lián)合組，抗凝組發(fā)生急性肺栓塞復(fù)發(fā)的概率更高。而對(duì)于抗凝組，聯(lián)合組的出血概率亦更高。

4 溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞中?；颊叩囊饬x

4.1 抗凝治療

急性肺栓塞的抗凝治療，其機(jī)制在于通過抑制凝血系統(tǒng)，減少肺部血管血栓的形成，而對(duì)于已經(jīng)存在于機(jī)體或血管中的血栓則主要利用自身纖溶系統(tǒng)進(jìn)行消除?？鼓委熓羌毙苑嗡ㄈ某Ｒ?guī)治療方法，但其存在肺栓塞復(fù)發(fā)率高，對(duì)臨床癥狀及心功能的改善速度相對(duì)緩慢等缺點(diǎn)，對(duì)于中危急性肺栓塞患者而言，其治療效果較弱。臨床最常采用的抗凝藥物為低分子肝素、華法林等，前者是一種具有促進(jìn)纖維蛋白溶解的抗凝血?jiǎng)?，能夠有效抑制纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化過程，并抑制血小板的釋放與聚集。而后者則屬于香豆素類抗凝藥物，其主要通過抑制維生素K在肝細(xì)胞合成多種凝血因子，進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用。

4.2 溶栓治療

急性肺栓塞溶栓治療的機(jī)制在于，利用溶栓藥物直接或間接地將血漿纖溶蛋白酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，再通過降解作用將血液及體內(nèi)的血栓逐步溶解、變小至消除[7]。目前臨床進(jìn)行溶栓治療采取的主要藥物有尿激酶、阿替普酶等，這些纖溶酶原激活物或類似物能夠直接或間接地方式促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而降解纖維蛋白原以及纖維蛋白，達(dá)到溶栓的效果。尿激酶是既往臨床治療急性肺栓塞最常用的溶栓藥物，其雖然能夠顯著抑制血凝塊和血液中的纖維蛋白，但特異性較差，肺血管栓塞再通率較低[8]。阿替普酶則屬于第三代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激活物的變異體，其具有特異性高、血漿半衰期長等優(yōu)勢，半小時(shí)間隔即可靜脈推注給藥2次。

4.3 溶栓與抗凝治療

針對(duì)中危急性肺栓塞患者而言，僅采取抗凝治療并不能促使患者右心室功能有效恢復(fù)，且由于單純抗凝治療較為依賴機(jī)體的纖溶系統(tǒng)以清除存在的血栓，因此容易引起肺栓塞復(fù)發(fā)。因此需要聯(lián)合溶栓治療以加強(qiáng)對(duì)肺部血管血栓的清除效果，臨床眾多研究亦顯示聯(lián)合治療對(duì)于中危急性肺栓塞患者的效果優(yōu)于單獨(dú)抗凝治療，能夠促使患者右心室功能有效恢復(fù)，且改善其自覺癥狀，提高栓塞再通率[9-10]。但溶栓治療會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。需要提示的是：（1）溶栓與抗凝治療并非對(duì)立存在，其對(duì)于疾病的臨床效果與疾病階段有關(guān)，可能因疾病進(jìn)展迅速降低或升高等級(jí)，這些都會(huì)導(dǎo)致治療方案的不同。（2）關(guān)于急性肺栓塞治療的相關(guān)權(quán)威指南中均指出，早期治療該病以抗凝治療為主，并對(duì)患者病情予以持續(xù)的監(jiān)測。

5 討論

相較于單獨(dú)采取抗凝治療，溶栓聯(lián)合抗凝對(duì)于中危急性肺栓塞患者在對(duì)右心室功能障礙的改善效果，自覺癥狀的改善上更加確切，雖然溶栓治療會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但從遠(yuǎn)期來看其并不會(huì)增加患者的死亡率，因此可以認(rèn)為溶栓聯(lián)合抗凝治療具有一定的安全性。目前臨床針對(duì)中危急性肺栓塞的治療方案尚無明確結(jié)論，并且同樣沒有充分的證據(jù)支持在常規(guī)治療過程中采取溶栓治療，并且在既往研究中，較多研究顯示單獨(dú)抗凝治療中危急性肺栓塞同樣能夠獲得較為確切的臨床效果，因此針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、右心室功能障礙較輕的急性肺栓塞中危患者建議單獨(dú)使用抗凝治療。