尚春娥，師璟，王有潤(rùn)

（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 呂梁）

0 引言

血液透析是慢性腎衰竭患者替代治療的主要手段之一，隨著血液透析技術(shù)的不斷提高，依賴血液透析存活的患者越來(lái)越多，患者的存活率和生存質(zhì)量明顯提高，生存年限延長(zhǎng)，而隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥也越來(lái)越多，如食欲減退、失眠、皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等癥狀[1]。臨床治療中在血液透析中串聯(lián)血液灌流（HD+HP），并改變上灌時(shí)機(jī)，能更加有效的快速改善患者上述并發(fā)癥癥狀，從而提高維持行患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1 月至2020年9月在我中心進(jìn)行維持性血液透析治療出現(xiàn)皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等的48例患者，其中男性28例，女性20例，年齡25~76歲，平均55.6歲，其中頑固性高血壓12例，皮膚瘙癢26例，不寧腿綜合征10例。根據(jù)年齡、性別、相同并發(fā)癥均衡分組進(jìn)行對(duì)照治療，實(shí)驗(yàn)組24例，男13例，女11例，平均年齡（52.4±3.2）歲；對(duì)照組24例，男15例，女9例，平均年齡（50.6±4.1）歲。

采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，透析器、血路管按常規(guī)血液透析使用；灌流器采用愛(ài)爾YTS-160一次性使用灌流器。

1.2 方法

根據(jù)相同并發(fā)癥例數(shù)等分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組。

對(duì)照組采用原始的血液透析串聯(lián)血液灌流的方法，治療4 h，即在血液透析開(kāi)始時(shí)間，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，實(shí)施常規(guī)預(yù)沖操作完成后，引血聯(lián)機(jī)，血流量因灌流器影響，維持在180~200 mL/min，透析+灌流治療2 h后，按照常規(guī)方法，灌流器予以回血，卸載灌流器，繼續(xù)血液透析2 h，結(jié)束治療。

實(shí)驗(yàn)組是在血液透析4 h的治療過(guò)程中，患者血流量220~230 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量設(shè)定為500 mL/min，普通肝素抗凝，先行單純血液透析治療2 h，再連接灌流器，也就是患者透析開(kāi)始1 h后，另行打開(kāi)YTS-160灌流器，抽取肝素12500 U注入灌流器后輕輕搖勻，靜置30 min，讓灌流器充分肝素化，再接預(yù)沖管和連接管，連接5%葡萄糖注射液500 mL預(yù)沖灌流器，完成后接0.9%氯化鈉注射液2000 mL（內(nèi)加肝素注射液80 mg），繼續(xù)預(yù)沖灌流器，流速<200 mL/min，沖完用500 mL氯化鈉注射液沖凈灌流器內(nèi)的肝素鹽水，備用。在患者血液透析治療2 h，關(guān)停透析機(jī)血泵，將灌流器串聯(lián)至透析器前，調(diào)整血流量為180~200 mL/min，血液透析串聯(lián)血液灌流繼續(xù)聯(lián)合治療2 h，治療過(guò)程中密切觀察灌流器、透析器和管路的凝血情況，嚴(yán)密觀察靜脈壓、跨膜壓等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，觀察患者生命體征等，直至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

病人主訴、臨床癥狀改善監(jiān)測(cè)情況、治療前后血清β2-MG、ipTH化驗(yàn)對(duì)照。

2 結(jié)果

兩組維持性血液透析相同并發(fā)癥治療后對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者在治療同等次數(shù)后，自我主訴、臨床癥狀改善較對(duì)照組患者明顯，對(duì)照組患者治療次數(shù)比實(shí)驗(yàn)組患者增加，方能達(dá)到明顯的改善癥狀。

頑固性高血壓患者，實(shí)驗(yàn)組治療5次，血壓維持在150/90 mmHg左右；而對(duì)照組患者在治療7次左右，血壓降至150/90 mmHg左右。治療前后血清β2-MG、ipTH化驗(yàn)對(duì)照，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組下降有明顯差異，兩者治療對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等是維持性透析患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制與患者體內(nèi)蓄積大量中、大分子毒素有關(guān)，上述毒素物質(zhì)可導(dǎo)致患者周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)脫髓鞘等病理改變，其中血清β2-MG、ipTH表達(dá)水平明顯升高，可使患者周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，進(jìn)而使周?chē)窠?jīng)功能?chē)?yán)重障礙[2]。既往臨床采用在血液透析開(kāi)始治療時(shí)，前2小時(shí)及將血液灌流器串聯(lián)，由于患者體內(nèi)儲(chǔ)存毒素、代謝產(chǎn)物、水分較多，灌流器會(huì)因吸附小分子、中大分子物質(zhì)，而達(dá)到飽和狀態(tài)，影響單純的中大分子吸附效果。

目前有相關(guān)研究認(rèn)為，皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等與尿毒癥患者血清中的尿素氮、肌酐等小分子毒素不存在直接的關(guān)系，而某些中、大分子毒素物質(zhì)通過(guò)普通血液透析，不能排除體外，在體內(nèi)大量積聚則可嚴(yán)重?fù)p害尿毒癥患者的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等的發(fā)生[3]。β2-MG、ipTH是存在維持性透析患者體內(nèi)最重要的毒素分子，血清β2-MG、ipTH表達(dá)水平升高可導(dǎo)致神經(jīng)突觸生理功能受到明顯損傷，信息加工處理功能出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂現(xiàn)象，而出現(xiàn)上述并發(fā)癥體征。血液透析可有效清除患者體內(nèi)相對(duì)分子量<50000的小分子毒素，從而抑制有害毒素在體內(nèi)蓄積速度，但無(wú)法清除血清β2-MG、ipTH等中大分子毒素物質(zhì)，血液灌流對(duì)中、大分子的毒素清除吸附功能更好，可通過(guò)吸附膜的吸附作用有效清除尿毒癥患者血清β2-MG、ipTH等毒素物質(zhì)，從而明顯改善維持性血液透析皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等臨床并發(fā)癥癥狀。本研究在血液透析治療2 h后，再串聯(lián)使用透析灌流器，規(guī)避了一開(kāi)始就串聯(lián)灌流器的治療缺點(diǎn)，利用彌散的作用先將小分子物質(zhì)大量排出，然后聯(lián)合血液灌流的吸附作用，徹底清除患者體內(nèi)各種分子量的毒素更加有效地治療上述并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在治療同等次數(shù)后，自我主訴、臨床癥狀較對(duì)照組患者改善明顯，由此得出，血液透析串聯(lián)血液灌流連灌時(shí)間不同，顯著影響患者治療效果。