張進松

安慶市第二人民醫(yī)院眼科(安徽 安慶 246004)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)最常發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，DR早期一般無視力下降或視力稍有下降，容易被患者忽視,錯失最佳治療時機。當出現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫(DME)，或發(fā)生新生血管出現(xiàn)玻璃體出血(VH)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離(TRD)、新生血管性青光眼(NVG)時可致患者視力嚴重下降，甚至失明。根據(jù)DR有無新生血管出現(xiàn)，可分為非增生性DR(NPDR)和增生性DR(PDR)。對于嚴重的PDR，即便予以合理的治療，視力提高也有限。我國是全世界DM患者最多的國家[1]，隨著DM患者病程的延長以及人口老年化的進展，DR的發(fā)生率越來越高，呈逐年增長趨勢。DR是工作人群低視力和致盲的首要原因，對家庭、社會及經濟發(fā)展造成巨大影響，現(xiàn)將近年DR的治療方法做一綜述。

1 全身系統(tǒng)治療

1.1控制血糖血糖波動是DR發(fā)病的一個非常危險的因素，嚴格控制患者血糖，可以降低DR發(fā)生率，有效預防DR發(fā)生，同時延緩DR進程。血糖控制的指標是糖化血紅蛋白(HbA1c)，HbA1c每降低一個百分點，DM微血管病變風險降低35%。HbA1c水平控制良好(<7%)，可使黃斑長時間保持良好的血流灌注，從而預防DR發(fā)生，延緩DR病情進展[2]。

1.2調整血壓DM患者合并高血壓的可能性非常高，高血壓是DM及其并發(fā)癥如糖尿病腎病、DR發(fā)病的危險因素，血壓被控制的程度決定了患者罹患DR的風險[3]。研究表明[4]腎素血管素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑可以預防DR發(fā)生，延緩DR進展，RAS阻斷劑是DM合并高血壓的首選藥物。

1.3降血脂血脂異常與DR的發(fā)生和發(fā)展密切相關[5]。非諾貝特在降低血脂的同時可以抑制炎癥，防止新生血管生成，減少細胞凋亡，延緩DME進展[6]，他汀類藥物阻止血-視網(wǎng)膜屏障破壞，抑制新生血管生成。

2 藥物治療

2.1口服藥物羥苯磺酸鈣是一種口服的血管保護劑，在DR治療中扮演著多種角色，它可以增強纖維蛋白酶的活性，抑制血小板聚集，防止血栓形成；增強毛細血管壁的抵抗力，降低毛細血管通透性，減輕視網(wǎng)膜血管的滲漏；改善眼底微循環(huán)[7],可用于預防DR及早期DR治療。復方樟柳堿可改善眼部供血，短期使用能夠減輕激光能量對視網(wǎng)膜的損害程度，促使由激光光凝導致的視網(wǎng)膜損傷修復，但長期治療效果差[8]。復方血栓通具有抗炎、降血糖的作用，可作為早期DR治療的聯(lián)合藥物[9]。

2.2局部注射藥物曲安奈德(TA)屬于長效皮質類固醇類藥物，具有抗炎、拮抗新生血管發(fā)生、抑制細胞增生的作用[10]，可用于DME的治療，但玻璃體腔注射有發(fā)生白內障、高眼壓、VH等并發(fā)癥風險。而球周及后Tenon囊注射藥物很難直達黃斑，效果不佳[11]。地塞米松玻璃體腔植入劑(Ozurdex)是一種可以用23G針頭植入玻璃體腔的藥物緩釋裝置，其內含有0.7 mg地塞米松，注入玻璃體腔后，藥物作用可維持半年之久。在DME治療中可以起到TA相似的治療效果，且并發(fā)癥較少，但價格昂貴、長期注射容易并發(fā)白內障[12]。Ozurdex對復發(fā)性、持續(xù)性以及難治性DME患者，可以起到補充治療作用，以期改善患者視功能?？寡軆绕どL因子(VEGF)藥物在DME和DR新生血管的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。研究顯示[13]抗VEGF藥物治療DME效果顯著，但玻璃體腔藥物濃度下降時，DME容易復發(fā)，需重復多次注藥[14]?？筕EGF藥物可以促使DR病程中新生血管消退，但一旦停藥，會再次發(fā)生新生血管[15]。抗VEGF藥物價格昂貴，在DR治療中需要多次注藥，增加患者的經濟負擔，提高了眼內感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險?？筕EGF藥物遠期效果不確切，另有部分患者無應答。故抗VEGF藥物在DR治療中具有較多局限，可聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療。

3 視網(wǎng)膜光凝術

視網(wǎng)膜光凝利用激光的熱凝固效應破壞視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細胞，使視網(wǎng)膜耗氧量降低，改善視網(wǎng)膜缺氧狀況，減少VEGF釋放，防止新生血管發(fā)生，促使已發(fā)生的新生血管萎縮消退[16-17]。視網(wǎng)膜光凝包括局部視網(wǎng)膜光凝和全視網(wǎng)膜光凝(PRP)。黃斑局灶性或格柵樣光凝可以增強RPE泵功能，促使視網(wǎng)膜下液吸收、視網(wǎng)膜水腫消退，對DME患者具有確切的療效[18]。PRP是改善視網(wǎng)膜缺血最重要的治療手段，可以減少VEGF釋放，抑制新生血管形成，適用于嚴重的NPDR和PDR患者。但激光的光凝能量可以損傷視網(wǎng)膜神經纖維層，或者在一定程度上損害視細胞，導致光感受器的功能受損[19-20]，同時PRP治療后可使DME加重。從而引起視野缺損、視力下降等情況的發(fā)生。近年微脈沖激光被證實治療DME安全有效[21]，微脈沖激光具有光斑密度高、曝光時間短、低能量、可重復疊加等特點，選擇性作用于RPE細胞，刺激其產生生物調節(jié)效應，釋放一系列因子，起到修復損傷組織和抗炎的作用。而不損傷光感受器、視網(wǎng)膜神經纖維層等鄰近組織[22]。同時輕度破壞RPE細胞后，使視網(wǎng)膜需氧量減少，改善黃斑缺氧狀態(tài)。

4 玻璃體切割術

玻璃體切割術(PPV)是治療嚴重PDR最有效的方法，PPV術前3～5 d注射抗VEGF藥物，能夠降低PPV術中出血發(fā)生，大大縮短手術時間，防止術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生[23]。玻璃體皮質是纖維增殖膜形成的支架，PDR患者行PPV手術，術中完全清除殘留玻璃體及皮質，切除或分解視網(wǎng)膜前增殖膜，解除牽引，是至關重要的[24]。PPV術中注入TA可使玻璃體染色，方便行玻璃體后脫離,徹底切除殘留玻璃體及皮質。染色的玻璃體與視網(wǎng)膜有明顯分界，可以避免損傷視網(wǎng)膜，有效縮短手術時間，增加手術安全性。TA具有抗炎、預防新生血管發(fā)生的作用，研究表明[25]術畢玻璃體腔注入2 mg TA可以緩解DR進程，且長時間隨訪觀察無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。存在高血壓、高血糖、高VEGF等高危因素的嚴重PDR患者術后容易再次發(fā)生VH，此類患者可常規(guī)注入硅油避免術后VH的發(fā)生。血液和硅油不相容，硅油填充可以起到壓迫止血的作用。另外玻璃體腔填充硅油后，可以防止VEGF在玻璃體腔活動，有抑制新生血管生成的作用[26]。

5 新生血管性青光眼(NVG)的治療

NVG屬于難治性青光眼，是PDR的終末并發(fā)癥，由于視網(wǎng)膜缺氧，導致VEGF增加，促使小梁網(wǎng)纖維血管增生，最終形成閉角型青光眼。此時藥物難以控制眼壓，需要通過手術來降低眼壓。常規(guī)選擇睫狀體破壞、濾過和引流裝置植入等手術方式。睫狀體破壞手術減少房水生成，有眼球萎縮、失明等風險；小梁切除術后濾過道容易再次堵塞，導致手術失敗；青光眼引流裝置植入對PDR引起的NVG有較好的療效。PRP可以減少VEGF釋放，誘導眼前段新生血管消退，然而大部分NVG患者角膜水腫，難以進行PRP，而且PRP反應從2周開始，大約需要4～6周才能見效[27]。PDR患者虹膜新生血管發(fā)生率達65%[28]，抗VEGF藥物可以暫時使虹膜或房角新生血管消退，并且可以控制房角開放的NVG患者眼壓，大約維持4～6周，但需重復使用，且遠期效果不明確，而且抗VEGF藥物注射治療NVG并不優(yōu)于PRP。

DR發(fā)病率高，危害性大，DM患者的早期眼底篩查，如何防治DR，降低DR患病率是至關重要的。對于已罹患DR的DM患者，運用合理的治療手段，有效治療不同時期的DR，可以改善患者視力，提高患者生活質量，給患者家庭和社會減輕負擔。目前對于NPDR患者，抗VEGF藥物玻璃體腔注射及視網(wǎng)膜光凝應用比較普遍，但抗VEGF藥物價格昂貴，且需要多次注藥，長期使用患者難以接受。當DR發(fā)展到PDR出現(xiàn)VH、TRD等相關并發(fā)癥時則需要行玻璃體切割術。近年，DR的基因治療被重視，未來可作為一種新的治療手段。