曾珊珊

湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院(湖北 武漢 430061)

隨著老齡化的加速，老年人的健康問(wèn)題已成為社會(huì)和醫(yī)療服務(wù)的重要負(fù)擔(dān)之一。衰弱是一種與衰老相關(guān)的綜合征，由于生理儲(chǔ)備的下降，衰弱患者對(duì)于外界的壓力易感性增加而導(dǎo)致不良健康狀態(tài)。除了衰弱之外，認(rèn)知功能障礙也是老年人群的常見(jiàn)癥狀。近年來(lái)，認(rèn)知與衰弱的聯(lián)系受到了越來(lái)越廣泛地關(guān)注，兩者相互影響形成惡性循環(huán)，增加老年患者殘疾、住院、跌倒甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在中醫(yī)，老年衰弱綜合征歸為“虛勞病”范疇，認(rèn)知功能障礙歸為“善忘”“喜忘”“癡呆”等范疇，二者均與脾腎二臟密切相關(guān)。因此，本研究選取老年住院患者為研究對(duì)象，初步探討衰弱與認(rèn)知功能間的相關(guān)性，分析其病因病機(jī)，為二者的防治措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年11月-2019年7月湖北省中醫(yī)院老年病科住院患者233例，年齡70～93歲，平均(78.0±5.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②無(wú)嚴(yán)重精神疾病；③能配合完成各項(xiàng)量表及身體功能評(píng)估；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病末期，預(yù)期壽命≤6個(gè)月或急癥患者；②數(shù)據(jù)缺失。

1.2研究方法由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師通過(guò)面對(duì)面的方式進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：⑴一般特征：采用老年綜合評(píng)估量表對(duì)一般人口學(xué)特征及臨床特征進(jìn)行評(píng)估，包括性別、年齡、文化程度、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、日常生活能力(ADL)量表等。⑵認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)估，MMSE得分0～30分，得分越低提示認(rèn)知功能越差，根據(jù)文化程度將認(rèn)知功能障礙定義為文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度(包括中專(zhuān))以上≤24分。⑶衰弱評(píng)估：采用臨床中最常用的衰弱模型之一Fried衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)[2]進(jìn)行評(píng)估。FP共有疲乏、體質(zhì)量下降、握力下降、步速下降、活動(dòng)量下降5個(gè)分項(xiàng)：①疲乏：覺(jué)得做任何事情都容易疲勞；②體質(zhì)量下降：過(guò)去1年內(nèi)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體質(zhì)量下降>5 kg；③握力下降：使用電子握力計(jì)測(cè)量患者優(yōu)勢(shì)手握力大小，測(cè)量3次取最大值，男性握力<25 kg，女性握力<14 kg為握力下降；④步速下降：用秒表記錄行走6 m的時(shí)間>7 s，即速度<0.86 m/s為異常；⑤活動(dòng)量下降：計(jì)算不同強(qiáng)度體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的代謝量(MET)及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間(min)，活動(dòng)量≤600 MET-min/周則為異常。每項(xiàng)1分，總分0～5分，≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為正常。

2 結(jié)果

2.1一般情況233例患者中男性99例，女性134例，BMI(23.63±3.45)kg/m2，文化水平較高，中學(xué)以上占71.2%[(59+52+55)/233]。MMSE得分(24.48±4.35)分，其中存在認(rèn)知功能障礙患者63例(27.0%)；衰弱得分(1.42±1.15)分，其中衰弱前期患者126例(54.1%)，衰弱患者48例(20.6%)，衰弱5個(gè)分項(xiàng)的發(fā)生率依次為：活動(dòng)量下降113例(48.5%)，步速下降94例(40.3%)，握力下降64例(27.5%)，疲乏57例(24.5%)，體質(zhì)量下降5例(2.1%)。而認(rèn)知功能障礙伴衰弱患者19例，占認(rèn)知功能障礙患者的30.2%(19/63)。

2.2相關(guān)性分析兩組在年齡、MMSE總分、ADL及IADL是否受損、衰弱評(píng)分以及是否衰弱的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在性別、婚況、文化程度、BMI值、多重用藥、共病情況間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在衰弱各項(xiàng)指標(biāo)中，兩組在握力下降及步速下降間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在其他3項(xiàng)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組基本資料及衰弱指標(biāo)比較

2.3認(rèn)知功能與衰弱分項(xiàng)的二元Logistic回歸分析

以有無(wú)認(rèn)知功能障礙為因變量，以衰弱為自變量，控制混雜因素年齡、性別、文化程度、BMI、多重用藥、共病情況后，發(fā)現(xiàn)5個(gè)分項(xiàng)中只有步速下降與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 二元Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，衰弱問(wèn)題逐漸成為老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，2013年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老研究所(IANA)和國(guó)際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(IAGG)正式提出“認(rèn)知衰弱”這一概念，即同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙和軀體衰弱，且排除阿爾茲海默癥等其他類(lèi)型的癡呆[3]。認(rèn)知衰弱具有可逆性，若能早期識(shí)別認(rèn)知衰弱并進(jìn)行干預(yù)，可減少不良健康結(jié)局的發(fā)生，改善老年患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[4]。因此，了解認(rèn)知功能和衰弱間的關(guān)系有助于更好地研究認(rèn)知衰弱，具有十分重要的臨床意義。

目前我國(guó)對(duì)于認(rèn)知衰弱的流行病學(xué)數(shù)據(jù)還不足，根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)告，認(rèn)知衰弱的總體發(fā)生率0.72%～50.12%，且住院患者的發(fā)生率明顯高于社區(qū)老年人[1],本研究中住院患者的認(rèn)知功能障礙伴衰弱發(fā)生率為30.2%。認(rèn)知功能障礙與衰弱密切相關(guān)的原因之一可能是由于二者存在共同的發(fā)病機(jī)制：①炎癥：促炎癥狀態(tài)和抗炎狀態(tài)之間的失衡可能導(dǎo)致身體功能下降以及腦穩(wěn)態(tài)的失衡。高水平的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白與老年人的功能和活動(dòng)狀態(tài)差[5]、肌力和肌肉質(zhì)量降低以及海馬的萎縮有關(guān)[6]，外周炎癥還增強(qiáng)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生神經(jīng)毒性而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。②激素水平的變化：研究證明[6]睪酮水平降低可能在身體衰弱和認(rèn)知衰退之間起中介作用，睪酮水平下降與肌肉質(zhì)量下降相關(guān)，也與握力和活動(dòng)量下降有關(guān)。除此之外，低水平的睪酮影響海馬的突觸可塑性以及Aβ蛋白的沉積，從而影響認(rèn)知功能[7]。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為[8-9]衰弱分項(xiàng)中的握力及行走速度與老年人的認(rèn)知功能有關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。在排除混雜因素后，發(fā)現(xiàn)僅步速下降與認(rèn)知功能有關(guān)，即行走速度越慢，認(rèn)知功能越差。

中醫(yī)認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙與衰弱均與脾腎兩臟密切相關(guān)。衰弱綜合征(虛勞病)通常為精、氣、血、津液和陰陽(yáng)不足，辯證以氣血兩虛證、脾虛痰濕證較為常見(jiàn)[10]。在衰弱研究的諸多理論中，“腎虛致衰”最為突出?！端貑?wèn)·上古天真論》有云：“……女子七七，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也；……丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。腎為先天之本，蘊(yùn)藏元陰和元陽(yáng)，腎藏精，腎精由先天之精與后天水谷精微融合而成，能夠化生氣、血、津、液，從而推動(dòng)臟腑氣化，濡養(yǎng)全身，腎中精氣的盛衰控制著人體的生長(zhǎng)及衰老[11]。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，腐熟運(yùn)化水谷精微來(lái)維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)，若脾胃功能失常，則氣血生化乏源，后天不得充養(yǎng)先天，五臟失養(yǎng)，氣血俱損，陰陽(yáng)失調(diào)，肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。老年認(rèn)知功能障礙的病位在腦，主要是年邁體虛導(dǎo)致氣血腎精耗損所致[11]，腦為“髓海”，而腎可充骨生髓。在衰老過(guò)程中，五臟衰敗，脾臟虛衰則運(yùn)化不能，不得濡養(yǎng)腦竅，加之衰極損及先天之精，影響腎主骨生髓，腦髓漸空[12]。脾腎虧虛則氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)津液不能正常運(yùn)化而生“痰”，痰濕阻滯氣血運(yùn)行以及氣虛血虧可致“瘀”，脾不統(tǒng)血也會(huì)導(dǎo)致血液妄行而致“瘀”，痰瘀互結(jié)上蒙清竅，日久化火，煎熬津液，損耗陰精，進(jìn)一步加重氣血虧虛，最終導(dǎo)致智能減退。

綜上所述，住院患者中衰弱伴認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，衰弱是老年住院患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)特別注意衰弱的早期篩查，對(duì)步行速度下降老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，采取綜合的干預(yù)措施，降低不良事件的發(fā)生，改善老年患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本研究證明了認(rèn)知功能與衰弱特別是步行速度下降的相關(guān)性，但僅僅為橫斷面研究，無(wú)法證明二者的因果關(guān)系，有待今后的研究進(jìn)一步證明。